涙目と鼻涙管閉塞

涙は単なる塩水ではありません。まばたきのたびに、3層の涙液層が眼の表面に広がります。涙が表面に付着するのを助ける内側のムチン層、主に上まぶたの外側の下にある涙腺が産生する大きな中間の水層、そして眼瞼縁のマイボーム腺から分泌される、涙の蒸発を防ぐ薄い外側の脂質層です。この涙液層が角膜を滑らかで透明に保ちます。このため、不安定な涙液層は視力をぼやけさせ、逆説的に、反射性の流涙を引き起こすことがあります。

眼を潤した涙は、排出されなければなりません。各まぶたの内側の角には、涙点と呼ばれる小さな開口部があります（上下に1つずつ、片目に2つ）。まばたきのたびに、眼輪筋が涙嚢を締め、ポンプのように働いて、涙点から涙小管と呼ばれる細い管へ、涙を能動的に引き込みます。上下の涙小管は、通常、総涙小管に合流し、鼻の側面に寄り添う小さな貯留部である涙嚢に開口します。

涙嚢から、涙は鼻涙管（長さ約12～18 mmの骨性の管）を下り、鼻腔内の下鼻甲介の下に排出されます。泣くと鼻水が出るのも、点眼薬の味がすることがあるのも、このためです。鼻涙管の下端にある一方向の弁、ハスナー弁は、通常、空気や粘液が鼻から逆流するのを防ぎます。

このシステムは精巧ですが、融通がききません。迂回路のない、細い一本の管です。そのどこかが閉塞すると（詰まった涙点、瘢痕化した涙小管、満たされた涙嚢、閉じた鼻涙管）、目に見える結果は同じです。涙の行き場がなく、まぶたからあふれて頬を伝います。どこで管が閉塞しているかを理解することが、まさに、術者が治療を勧める前に調べることです。

涙目は、しくみの異なる2つのグループに分かれ、それを見分けることが診察の最初の仕事です。治療が正反対になるからです。流涙症は排出の不全です。涙の産生は正常ですが、流出が妨げられている、あるいはポンプが弱くなっています。分泌過多（または反射性流涙）は産生過剰です。排出系は正常ですが、通常は眼表面が刺激されているために、眼が処理できる量をはるかに超える涙を作っています。

手がかりは異なります。排出型の流涙症は、持続的で、片側のことが多く、風や寒さで悪化し、べたつく目やにや、内側の角のしこりを伴うことがあります。反射性の分泌過多は、間欠的で両側性になりやすく、ゴロゴロ、焼けるような、異物感、画面の使用、アレルギーの季節、まぶしい光と関連し、表面の誘因を治療すると落ち着きます。

名前を挙げておく価値のある、皮肉な事実があります。本当に乾いた眼は、涙目の最も一般的な原因の一つです。表面が乾いて刺激されると、涙腺が反射性の涙を断続的に出し、乾燥の合間に眼があふれます。そのような眼に役立つのは、手術ではなく、より多くの潤滑剤での治療です。経験のある臨床医が、排出系が実際に検査されるまで、涙目が鼻涙管閉塞を意味すると決めつけないのは、まさにこのためです。

涙の排出系は、年齢によって異なる理由で機能不全になります。以下のインタラクティブな内訳は、人生の段階別にグループ化しています。いずれもインドの忙しい眼科クリニックでは、毎週見かけるほど一般的です。

誰かが鼻涙管閉塞の診断に手を伸ばす前に、眼表面とまぶたを検査しなければなりません。いくつかの一般的な状態が、排出不良ではなく、反射性の産生過剰を通じて涙目を生じ、そのどれも涙道手術を必要としないからです。

ドライアイ疾患は典型的な原因です。不安定な涙液層が表面を刺激し、反射性の流涙を促します。眼瞼炎とマイボーム腺機能不全は、眼瞼縁に炎症を起こし、脂質層を不安定にします。アレルギー性眼疾患（インドの子どもに非常に多い春季カタルを含む）は、花粉やほこりへの曝露中に眼をあふれさせます。1本の内向きのまつ毛（睫毛乱生）や内向きのまぶた（眼瞼内反）は、機械的に角膜を傷つけ、持続的な涙目を引き起こします。外向きのまぶた（眼瞼外反）は、表面を露出させると同時に、涙点を涙液層から引き離し、涙が入れなくなります。小さな角膜びらんや異物でさえ、治癒するまで眼から涙があふれさせます。

実際的な教訓は単純です。涙目には、涙管を見るだけでなく、表面とまぶたの完全な細隙灯顕微鏡検査が必要です。本当の問題がドライアイの反射性流涙である人の鼻涙管閉塞を治しても、症状は治りません。この不一致が、涙目の「手術」が期待を裏切る最も一般的な理由の一つです。

涙道評価のよいところは、細隙灯顕微鏡で数分で行える、いくつかの簡易な検査で、排出系が排出するかどうかと、どこで閉塞しているかの両方がわかることです。ほとんどの症例で、画像検査は不要です。

フルオレセイン色素消失試験

フルオレセイン色素を各眼に1滴点眼し、涙の溜まりを観察します。正常に排出している眼では、鮮やかな緑色の色素は、約5分以内にほぼ消えます。色素が残る場合（涙液層が鮮やかな緑色のままで、もう片方の眼と非対称）、排出が不良です。これは非常に簡単で非侵襲的なスクリーニングであり、器具の使用が難しい子どもで特に有用です。

涙道通水検査とプロービング

確認と部位の特定のため、術者は涙点をやさしく拡張し、細いカニューレを通して、涙道に生理食塩水を通水します。その後に起こることが、状況を物語ります。液体が喉まで自由に通れば、鼻涙管は開通しています。同じ涙点から逆流する場合は、涙小管の閉塞が示唆されます。反対側の涙点から、多くは粘液や膿とともに戻ってくる場合は、総涙小管が開通した状態で、涙嚢または鼻涙管のより下方で閉塞していることを示します。やさしいプロービングで感じる硬い、または軟らかい「行き止まり」が、レベルをさらに特定します。ジョーンズ色素試験（一次および二次）は、通常の条件下で涙が鼻に届くかどうかについての、機能的な情報を加えます。

画像検査が役立つとき

ほとんどの患者さんは、画像検査を必要としません。複雑、再発性、または外傷後の症例では、涙嚢造影（排出系の造影X線）や鼻内視鏡で、手術前に解剖を描出し、骨損傷や腫瘤が疑われる場合はCTを追加します。

鼻涙管が閉塞すると、涙と粘液が行き場のないまま涙嚢にたまります。その滞った水たまりは理想的な培地であり、遅かれ早かれ感染することがあります。これが涙嚢炎です。

急性では、鼻に近い眼の内側の角が赤く、腫れ、熱を持ち、ひどく触ると痛くなり、ときに発熱を伴います。涙嚢の上をやさしく押すと、涙点から膿や粘液の粒が押し戻されることがあり、典型的なサインです。痛みを伴い、まれに周囲の組織（眼瞼前蜂窩織炎や眼窩蜂窩織炎）に広がることがあるため、速やかな治療が重要です。管理は、全身および外用の抗菌薬と温罨法で急性のエピソードを落ち着かせます。膿点のある膿瘍には、切開排膿が必要なこともあります。重要なことに、根治的な排出手術は、感染が落ち着くまで延期されます。

慢性では、患者さんに、長期の涙目と間欠的なべたつき、内側の角に柔らかく痛みのない腫れ（粘液嚢胞）があり、押すと粘液が逆流します。慢性涙嚢炎は、不快感を超えて重要です。細菌でいっぱいの涙嚢は、将来のあらゆる眼科手術、特に白内障手術にとって、常在する感染リスクであり、視力を脅かす眼内炎の危険を高めます。このため、術者は、待機的な眼内手術の前に、慢性的に感染して閉塞した涙嚢に対処することを好みます。

治療は、原因と年齢に従います。乳児の大多数は、マッサージと時間以上のものを必要としません。真の機械的閉塞のある成人は、新しい排出経路を必要とします。以下のアコーディオンが、選択肢の段階を順に示します。

インドは、鼻涙管の大きな、十分に認識されていない負担を抱えています。先天性閉塞は新生児に多く、出生数の多い国では、涙目で目やにの出る乳児の目が、絶対数として多くなります。その多くは、当初誤診され、繰り返す結膜炎として治療されます。乳児の急性涙嚢炎は、まれではありますが、感染が広がるリスクのため、本当の緊急事態です。

成人では、何十年にもわたるほこり、煙、未治療の眼表面感染への曝露に加えて、一部の地域でのトラコーマの歴史的な負担の高さのため、後天性閉塞と慢性涙嚢炎が日常的に受診します。慢性涙嚢炎は、非常に多くの白内障手術を行う国では、きわめて重要です。眼内手術を受けようとしている眼の横にある、未治療で感染した閉塞した涙嚢は、術後眼内炎の既知の危険因子であるため、事前にそれをスクリーニングして治療することは、安全で大量の白内障診療の一部です。

励みになる対照点は、根治的な治療が、インドの眼科医療全体で利用しやすく、効果的であることです。DCRは眼科で最も信頼性の高い手術の一つで、政府系と民間の施設の両方で広く行われ、比較的費用も手頃です。マッサージは無料で、ほとんどの赤ちゃんを治します。主なギャップは認識です。持続する片側の目やにを伴う涙目は、単に我慢するものではなく、治療可能な配管の問題であるという認識です。

すべての涙目に手術が必要なわけではなく、多くの人には簡単な対策が役立ちます。まぶたを清潔に保ち、ドライアイとアレルギーを適切に治療し、画面作業中は十分にまばたきをし、風やほこりから目を守ってください。しかし、排出の問題で、適切な評価に値する特徴もあります。これらは様子を見ないでください。