Nước mắt không chỉ là nước muối. Mỗi lần chớp mắt trải ra một màng phim nước mắt ba lớp trên mắt: lớp mucin bên trong giúp nước mắt bám vào bề mặt, lớp nước (aqueous) ở giữa dày, chủ yếu do tuyến lệ nằm dưới phần ngoài của mi trên tiết ra, và lớp lipid mỏng bên ngoài từ các tuyến Meibomius ở bờ mi, giúp nước mắt không bay hơi. Màng phim này giữ cho giác mạc nhẵn và trong — đó là lý do màng phim không ổn định làm mờ thị lực và, nghịch lý thay, có thể gây chảy nước mắt phản xạ.

Sau khi làm ướt mắt, nước mắt phải thoát đi. Ở góc trong của mỗi mi mắt có một lỗ nhỏ gọi là điểm lệ (punctum; mỗi mắt có hai, trên và dưới). Mỗi lần bạn chớp mắt, cơ vòng mi ép túi lệ và hoạt động như một chiếc bơm, chủ động hút nước mắt qua các điểm lệ vào những kênh hẹp gọi là lệ quản (canaliculi). Lệ quản trên và dưới thường nhập thành một lệ quản chung đổ vào túi lệ, một bể chứa nhỏ nằm sát bên sống mũi.

Từ túi lệ, nước mắt chảy xuống ống lệ mũi — một ống xương dài khoảng 12–18 mm — và đổ ra dưới cuốn mũi dưới bên trong mũi. Đó là lý do khóc làm sổ mũi, và đôi khi bạn nếm được vị thuốc nhỏ mắt. Một nếp van một chiều ở cuối ống, van Hasner, thường ngăn không khí và chất nhầy đi ngược từ mũi lên.

Hệ thống này thanh nhã nhưng không khoan nhượng: đó là một ống hẹp duy nhất, không có đường dự phòng. Tắc ở bất kỳ vị trí nào — một điểm lệ bị dính, một lệ quản bị sẹo, một túi lệ đầy hay một ống đã đóng — đều cho cùng một kết quả nhìn thấy được. Nước mắt không có chỗ đi, nên tràn qua mi và chảy xuống má. Hiểu được ống bị tắc ở đâu chính là việc phẫu thuật viên làm trước khi đề xuất điều trị.

Chảy nước mắt chia thành hai nhóm khác nhau về cơ chế, và phân biệt chúng là việc đầu tiên của buổi khám vì chúng dẫn đến cách điều trị trái ngược nhau. Epiphora là thất bại của dẫn lưu: sản xuất nước mắt bình thường nhưng dòng thoát bị tắc hoặc bơm yếu. Tăng tiết (hay chảy nước mắt phản xạ) là sản xuất quá mức: hệ dẫn lưu vẫn ổn nhưng mắt tạo ra nhiều nước mắt hơn mức có thể thoát, thường do bề mặt nhãn cầu bị kích ứng.

Các manh mối khác nhau. Epiphora kiểu dẫn lưu thường liên tục và hay xảy ra một bên, nặng hơn khi gió và lạnh, và có thể kèm dịch dính hoặc một khối ở góc trong. Tăng tiết phản xạ thường từng đợt và hai bên, liên quan đến cảm giác cộm, rát hoặc có dị vật, việc dùng màn hình, mùa dị ứng hoặc ánh sáng chói, và dịu đi khi điều trị tác nhân ở bề mặt.

Có một sự trớ trêu đáng nói đến: mắt thực sự khô lại là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của mắt chảy nước. Khi bề mặt khô và bị kích ứng, tuyến lệ bị kích thích tiết nước mắt phản xạ thành từng đợt — làm ngập mắt giữa những giai đoạn khô. Điều giúp ích cho mắt đó là dùng thêm chất bôi trơn, không phải phẫu thuật. Đây chính là lý do một bác sĩ có kinh nghiệm không bao giờ cho rằng chảy nước mắt là do tắc ống cho đến khi hệ dẫn lưu thực sự được kiểm tra.

Hệ dẫn lưu nước mắt hỏng vì những lý do khác nhau ở các độ tuổi khác nhau. Bảng phân tích tương tác dưới đây nhóm chúng theo giai đoạn cuộc đời; mỗi nhóm đủ phổ biến để phòng khám mắt nào ở Ấn Độ cũng gặp hằng tuần.

Trước khi ai đó nghĩ đến chẩn đoán tắc ống, bề mặt nhãn cầu và mi mắt phải được khám, vì một số bệnh thường gặp gây chảy nước qua cơ chế tăng tiết phản xạ chứ không phải dẫn lưu kém — và không bệnh nào trong số đó cần phẫu thuật đường dẫn lệ.

Bệnh khô mắt là thủ phạm kinh điển: màng phim nước mắt không ổn định kích ứng bề mặt và gây chảy nước mắt phản xạ. Viêm bờ mi và rối loạn chức năng tuyến Meibomius gây viêm bờ mi và làm mất ổn định lớp lipid. Bệnh mắt dị ứng — gồm viêm giác kết mạc mùa xuân rất thường gặp ở trẻ em Ấn Độ — làm ngập mắt khi tiếp xúc phấn hoa và bụi. Một sợi lông mi mọc xiêu vào trong (lông xiêu, trichiasis) hoặc mi quặm vào trong (quặm mi, entropion) gây xước giác mạc về mặt cơ học và dẫn đến chảy nước liên tục. Mi lật ra ngoài (ectropion) vừa làm lộ bề mặt vừa kéo điểm lệ ra khỏi màng phim nước mắt khiến nước mắt không vào được. Ngay cả một trầy xước giác mạc nhỏ hoặc dị vật cũng làm mắt chảy nước cho đến khi lành.

Bài học thực tế rất đơn giản: mắt chảy nước đáng được khám đèn khe đầy đủ bề mặt và mi mắt, chứ không chỉ nhìn ống lệ. Sửa ống bị tắc ở người mà vấn đề thực sự là chảy nước phản xạ do khô mắt sẽ không chữa khỏi triệu chứng — và sự không khớp đó là một trong những lý do thường gặp nhất khiến phẫu thuật "chảy nước mắt" gây thất vọng.

Điểm hay của việc đánh giá đường dẫn lệ là vài nghiệm pháp đơn giản, thực hiện tại đèn khe trong vài phút, cho biết cả liệu hệ thống có dẫn lưu hay không và vị trí bị tắc. Hầu hết các ca không cần chẩn đoán hình ảnh.

Nghiệm pháp biến mất thuốc nhuộm fluorescein

Một giọt thuốc nhuộm fluorescein được nhỏ vào mỗi mắt và quan sát hồ lệ. Ở mắt dẫn lưu bình thường, thuốc nhuộm xanh lục sáng phần lớn biến mất trong khoảng năm phút. Nếu thuốc nhuộm còn lưu lại — màng phim nước mắt vẫn xanh đậm và bất đối xứng so với mắt kia — thì dẫn lưu kém. Đây là một nghiệm pháp sàng lọc đơn giản đáng ngạc nhiên, không xâm lấn, đặc biệt hữu ích ở trẻ em khi khó đưa dụng cụ vào.

Bơm rửa và thăm dò

Để xác nhận và định vị, phẫu thuật viên nhẹ nhàng nong một điểm lệ và luồn một kim/ống cannula nhỏ để bơm rửa nước muối qua hệ thống. Điều xảy ra tiếp theo cho biết tình trạng: dịch đi thông xuống họng nghĩa là ống thông; dịch trào ngược qua chính điểm lệ đó gợi ý tắc lệ quản; dịch trào ra qua điểm lệ đối diện, thường kèm chất nhầy hoặc mủ, cho thấy tắc thấp hơn ở túi lệ hoặc ống lệ mũi với lệ quản chung còn thông. Cảm giác "chạm đáy" cứng hoặc mềm khi thăm dò nhẹ giúp xác định thêm mức tắc. Nghiệm pháp thuốc nhuộm Jones (nguyên phát và thứ phát) bổ sung thông tin chức năng về việc nước mắt có tới mũi trong điều kiện bình thường hay không.

Khi nào chẩn đoán hình ảnh hữu ích

Hầu hết bệnh nhân không cần chụp. Trong các ca phức tạp, tái phát hoặc sau chấn thương, chụp túi lệ cản quang (X-quang có thuốc cản quang hệ dẫn lưu) hoặc nội soi mũi sẽ lập bản đồ giải phẫu trước phẫu thuật, và bổ sung CT nếu nghi ngờ tổn thương xương hoặc khối u.

Khi ống lệ mũi bị tắc, nước mắt và chất nhầy đọng lại trong túi lệ mà không có đường thoát. Vũng nước đọng đó là môi trường nuôi cấy lý tưởng, và sớm muộn có thể bị nhiễm trùng — tình trạng gọi là viêm túi lệ.

Ở thể cấp, góc trong mắt gần mũi trở nên đỏ, sưng, nóng và đau nhói khi chạm, đôi khi kèm sốt. Ấn nhẹ lên túi lệ có thể đẩy một giọt mủ hoặc chất nhầy trào ra qua điểm lệ — một dấu hiệu kinh điển. Tình trạng này đau và hiếm khi có thể lan vào các mô xung quanh (viêm mô tế bào trước vách ngăn hoặc hốc mắt), vì vậy điều trị kịp thời rất quan trọng. Xử trí là kháng sinh toàn thân và tại chỗ cùng chườm ấm để làm dịu đợt cấp; thỉnh thoảng cần rạch dẫn lưu với ổ áp xe đã chín. Điều quan trọng là phẫu thuật dẫn lưu triệt để được hoãn đến khi nhiễm trùng ổn định.

Ở thể mạn, bệnh nhân bị chảy nước mắt kéo dài kèm dịch dính từng đợt và một khối sưng mềm, không đau (nang nhầy, mucocele) ở góc trong, trào chất nhầy khi ấn. Viêm túi lệ mạn quan trọng vượt ra ngoài sự khó chịu: một túi đầy vi khuẩn là nguy cơ nhiễm trùng thường trực đối với bất kỳ phẫu thuật mắt nào trong tương lai, đặc biệt là phẫu thuật đục thủy tinh thể, nơi nó làm tăng nguy cơ viêm nội nhãn đe dọa thị lực. Do đó phẫu thuật viên muốn xử lý túi lệ tắc, nhiễm trùng mạn tính trước các phẫu thuật nội nhãn có chọn lọc.

Điều trị theo nguyên nhân và độ tuổi. Phần lớn trẻ nhỏ chỉ cần xoa bóp và thời gian; người lớn bị tắc cơ học thực sự cần một đường dẫn lưu mới. Phần accordion dưới đây trình bày các bậc lựa chọn.

Ấn Độ gánh một gánh nặng bệnh ống lệ lớn và chưa được đánh giá đúng mức. Tắc bẩm sinh thường gặp ở trẻ sơ sinh, và ở một quốc gia có số ca sinh cao, điều đó chuyển thành gánh nặng tuyệt đối lớn của những đôi mắt trẻ nhỏ chảy nước, chảy dịch — nhiều ca ban đầu bị chẩn đoán sai và điều trị như viêm kết mạc tái phát. Viêm túi lệ cấp ở trẻ nhỏ, tuy không phổ biến, là một cấp cứu thực sự vì nguy cơ lan nhiễm trùng.

Ở người lớn, nhiều thập kỷ phơi nhiễm với bụi, khói và nhiễm trùng bề mặt nhãn cầu không được điều trị, cùng với gánh nặng bệnh mắt hột từng cao ở một số vùng, khiến tắc mắc phải và viêm túi lệ mạn gặp thường xuyên. Viêm túi lệ mạn có ý nghĩa rất lớn ở một quốc gia thực hiện khối lượng phẫu thuật đục thủy tinh thể rất lớn: một túi lệ bị tắc, nhiễm trùng, không được điều trị nằm cạnh mắt sắp phẫu thuật nội nhãn là yếu tố nguy cơ đã được ghi nhận của viêm nội nhãn sau mổ, nên sàng lọc và điều trị trước là một phần của thực hành phẫu thuật đục thủy tinh thể an toàn, khối lượng lớn.

Điểm đối trọng đáng khích lệ là các phương pháp điều trị triệt để có sẵn và hiệu quả trong chăm sóc mắt tại Ấn Độ. DCR là một trong những phẫu thuật đáng tin cậy nhất của nhãn khoa, được thực hiện rộng rãi ở cả trung tâm công và tư, và có chi phí tương đối phải chăng. Xoa bóp không tốn kém gì và chữa khỏi hầu hết em bé. Khoảng trống chính là nhận thức — nhận ra rằng chảy nước mắt liên tục một bên kèm dịch là một vấn đề đường ống có thể chữa được, không phải thứ cứ thế chịu đựng.

Không phải mắt chảy nước nào cũng cần phẫu thuật, và các biện pháp đơn giản giúp ích cho nhiều người. Giữ mi sạch, điều trị khô mắt và dị ứng đúng cách, chớp mắt đầy đủ khi làm việc với màn hình, và bảo vệ mắt khỏi gió và bụi. Nhưng một số đặc điểm cho thấy có vấn đề dẫn lưu cần được đánh giá đúng — đừng chờ cho qua.