Las lágrimas no son solo agua salada. Cada parpadeo extiende sobre el ojo una película lagrimal de tres capas: una capa interna de mucina que ayuda a que las lágrimas se adhieran a la superficie, una amplia capa media acuosa producida principalmente por la glándula lagrimal, ubicada bajo la parte externa del párpado superior, y una delgada capa externa lipídica, procedente de las glándulas de Meibomio del borde palpebral, que evita que las lágrimas se evaporen. Esta película mantiene la córnea lisa y transparente, por lo que una película inestable empaña la visión y, paradójicamente, puede desencadenar un lagrimeo reflejo.

Una vez que han bañado el ojo, las lágrimas deben salir. En el ángulo interno de cada párpado hay una pequeña abertura llamada punto lagrimal (dos por ojo, superior e inferior). Cada vez que usted parpadea, el músculo orbicular comprime el saco lagrimal y actúa como una bomba, que atrae activamente las lágrimas a través de los puntos lagrimales hacia conductos estrechos llamados canalículos. Los canalículos superior e inferior suelen unirse en un canalículo común que desemboca en el saco lagrimal, un pequeño reservorio situado junto al lateral de la nariz.

Desde el saco, las lágrimas descienden por el conducto nasolagrimal, un canal óseo de unos 12–18 mm de largo, y desembocan bajo el cornete inferior, dentro de la nariz. Por eso llorar hace que moquee la nariz y por eso a veces se percibe el sabor de las gotas oftálmicas. Un repliegue unidireccional en el extremo inferior del conducto, la válvula de Hasner, normalmente impide que el aire y la mucosidad asciendan de nuevo desde la nariz.

El sistema es elegante pero implacable: es un único conducto estrecho, sin ruta alternativa. Una obstrucción en cualquier punto —un punto lagrimal estenosado, un canalículo cicatrizado, un saco lleno o un conducto cerrado— tiene el mismo resultado visible. Las lágrimas no tienen adónde ir, de modo que rebasan el párpado y resbalan por la mejilla. Entender dónde está obstruido el conducto es justamente lo que determina el cirujano antes de recomendar un tratamiento.

Los ojos llorosos se dividen en dos grupos con mecanismos distintos, y diferenciarlos es la primera tarea de la consulta, porque conducen a tratamientos opuestos. La epífora es una falla del drenaje: la producción de lágrimas es normal, pero la salida está obstruida o la bomba es débil. La hipersecreción (o lagrimeo reflejo) es una sobreproducción: el sistema de drenaje funciona bien, pero el ojo produce muchas más lágrimas de las que puede evacuar, generalmente porque la superficie ocular está irritada.

Los indicios difieren. La epífora de tipo obstructivo tiende a ser constante y a menudo unilateral, empeora con el viento y el frío, y puede acompañarse de secreción pegajosa o de un bulto en el ángulo interno. La hipersecreción refleja tiende a ser intermitente y bilateral, asociada con sensación de arenilla, ardor o cuerpo extraño, uso de pantallas, temporada de alergias o luz intensa, y cede cuando se trata el desencadenante de la superficie.

Hay una ironía cruel que vale la pena mencionar: un ojo verdaderamente seco es una de las causas más frecuentes de un ojo lloroso. Cuando la superficie se reseca y se irrita, la glándula lagrimal se ve impulsada a producir lágrimas reflejas en ráfagas, que inundan el ojo entre los periodos de sequedad. Lo que ayuda a ese ojo es tratarlo con más lubricantes, no con cirugía. Precisamente por eso un clínico experimentado nunca da por hecho que el lagrimeo significa una obstrucción del conducto hasta que el sistema de drenaje ha sido realmente evaluado.

El sistema de drenaje lagrimal falla por razones distintas a diferentes edades. El desglose interactivo que sigue las agrupa por etapa de la vida; cada una es lo bastante común como para que toda clínica oftalmológica concurrida de la India las vea cada semana.

Antes de plantear el diagnóstico de obstrucción del conducto, deben examinarse la superficie ocular y los párpados, porque varias afecciones comunes producen lagrimeo por sobreproducción refleja y no por mal drenaje, y ninguna de ellas requiere cirugía lagrimal.

La enfermedad del ojo seco es la culpable clásica: una película lagrimal inestable irrita la superficie e induce el lagrimeo reflejo. La blefaritis y la disfunción de las glándulas de Meibomio inflaman el borde palpebral y desestabilizan la capa lipídica. La enfermedad ocular alérgica —incluida la queratoconjuntivitis vernal, tan frecuente en los niños de la India— inunda el ojo durante la exposición al polen y al polvo. Una sola pestaña dirigida hacia adentro (triquiasis) o un párpado vuelto hacia adentro (entropión) raspa mecánicamente la córnea y provoca un lagrimeo constante. Un párpado evertido (ectropión) expone la superficie y, además, saca el punto lagrimal de la película lagrimal, de modo que las lágrimas no pueden entrar en él. Incluso una pequeña abrasión corneal o un cuerpo extraño harán que el ojo lagrimee hasta que cicatrice.

La lección práctica es simple: un ojo lloroso merece un examen completo con lámpara de hendidura de la superficie y los párpados, no solo una revisión del conducto lagrimal. Reparar un conducto obstruido en alguien cuyo verdadero problema es el lagrimeo reflejo por ojo seco no curará sus síntomas, y ese desajuste es una de las razones más comunes por las que la "cirugía" del lagrimeo decepciona.

La virtud de la evaluación lagrimal es que unas pocas pruebas de baja tecnología, realizadas en minutos con la lámpara de hendidura, revelan tanto si el sistema drena como dónde está obstruido. En la mayoría de los casos no se necesita ningún estudio de imagen.

Prueba de desaparición de la fluoresceína

Se instila una gota de colorante de fluoresceína en cada ojo y se observa el lago lagrimal. En un ojo que drena con normalidad, el colorante verde brillante se elimina en gran parte en unos cinco minutos. Si el colorante persiste —la película lagrimal permanece de un verde intenso y asimétrica en comparación con el otro ojo—, el drenaje es deficiente. Es una prueba de cribado muy sencilla y no invasiva, especialmente valiosa en niños, en quienes la instrumentación es difícil.

Irrigación y sondaje

Para confirmar y localizar la obstrucción, el cirujano dilata suavemente un punto lagrimal e introduce una cánula fina para irrigar solución salina a través del sistema. Lo que ocurre a continuación cuenta la historia: si el líquido pasa libremente a la garganta, el conducto es permeable; si el líquido refluye por el mismo punto lagrimal, sugiere una obstrucción canalicular; si regresa por el punto lagrimal opuesto, a menudo con moco o pus, indica una obstrucción más abajo, en el saco o en el conducto nasolagrimal, con un canalículo común permeable. Un "tope" duro o blando percibido durante el sondaje suave permite precisar aún más el nivel. Las pruebas de colorante de Jones (primaria y secundaria) aportan información funcional sobre si las lágrimas llegan a la nariz en condiciones normales.

Cuándo ayudan los estudios de imagen

La mayoría de los pacientes no necesita estudios de imagen. En casos complejos, recurrentes o postraumáticos, una dacriocistografía (radiografía con contraste del sistema de drenaje) o una endoscopia nasal permite mapear la anatomía antes de la cirugía, y se añade una TC si se sospecha una lesión ósea o una masa.

Cuando el conducto nasolagrimal está obstruido, las lágrimas y el moco se acumulan en el saco lagrimal sin tener adónde drenar. Ese charco estancado es un medio de cultivo ideal y, tarde o temprano, puede infectarse, una afección llamada dacriocistitis.

En su forma aguda, el ángulo interno del ojo, cerca de la nariz, se vuelve rojo, tumefacto, caliente y sumamente doloroso al tacto, a veces con fiebre. Al presionar suavemente sobre el saco puede salir una gota de pus o moco por el punto lagrimal, un signo clásico. Es doloroso y, en raras ocasiones, puede extenderse a los tejidos circundantes (celulitis preseptal u orbitaria), por lo que el tratamiento oportuno es importante. El manejo consiste en antibióticos sistémicos y tópicos y compresas tibias para controlar el episodio agudo; ocasionalmente se necesita incisión y drenaje en caso de un absceso fluctuante. Es fundamental que la cirugía de drenaje definitiva se posponga hasta que la infección haya cedido.

En su forma crónica, los pacientes presentan lagrimeo de larga data con pegajosidad intermitente y una tumefacción blanda e indolora (un mucocele) en el ángulo interno que refluye moco al presionar. La dacriocistitis crónica es importante más allá de la comodidad: un saco lleno de bacterias es un riesgo de infección permanente para cualquier cirugía ocular futura, especialmente la cirugía de catarata, donde aumenta el peligro de endoftalmitis, que amenaza la visión. Por ello, los cirujanos prefieren resolver un saco obstruido y crónicamente infectado antes de las operaciones intraoculares electivas.

El tratamiento depende de la causa y de la edad. La gran mayoría de los lactantes no necesita más que masaje y tiempo; los adultos con una obstrucción mecánica verdadera necesitan una nueva vía de drenaje. El acordeón que sigue recorre la escala de opciones.

La India soporta una carga de enfermedad lagrimal considerable y poco reconocida. Las obstrucciones congénitas son frecuentes en los recién nacidos y, en un país con un alto número de nacimientos, eso se traduce en una gran carga absoluta de ojos de lactantes con lagrimeo y secreción, muchos de ellos inicialmente mal diagnosticados y tratados como conjuntivitis recurrente. La dacriocistitis aguda en lactantes, aunque poco común, es una verdadera urgencia por el riesgo de extensión de la infección.

En los adultos, décadas de exposición al polvo, el humo y las infecciones no tratadas de la superficie ocular, junto con una carga históricamente alta de tracoma en algunas regiones, hacen que las obstrucciones adquiridas y la dacriocistitis crónica se presenten con regularidad. La dacriocistitis crónica importa enormemente en una nación que realiza un volumen enorme de cirugías de catarata: un saco obstruido, infectado y sin tratar junto a un ojo que va a someterse a una cirugía intraocular es un factor de riesgo reconocido de endoftalmitis posoperatoria, por lo que su detección y tratamiento previos forman parte de una práctica segura de cirugía de catarata de alto volumen.

La contrapartida alentadora es que los tratamientos definitivos son accesibles y eficaces en toda la atención oftalmológica de la India. La DCR es una de las operaciones más confiables de la oftalmología, se realiza ampliamente tanto en centros públicos como privados y es comparativamente asequible. El masaje no cuesta nada y cura a la mayoría de los bebés. La principal brecha es la concientización: reconocer que el lagrimeo constante y unilateral con secreción es un problema de plomería tratable, no algo con lo que simplemente haya que convivir.

No todo ojo lloroso necesita cirugía, y medidas sencillas ayudan a muchas personas. Mantenga los párpados limpios, trate adecuadamente el ojo seco y la alergia, parpadee por completo durante el trabajo con pantallas y proteja los ojos del viento y el polvo. Pero algunas características indican un problema de drenaje que merece una evaluación adecuada: no espere a que se resuelvan por sí solas.