Слёзы — это не просто солёная вода. Каждое моргание распределяет по глазу трёхслойную слёзную плёнку: внутренний муциновый слой, помогающий слезе удерживаться на поверхности, толстый средний водный слой, который вырабатывается главным образом слёзной железой под наружной частью верхнего века, и тонкий наружный липидный слой из мейбомиевых желёз края века, препятствующий испарению слёз. Эта плёнка поддерживает роговицу гладкой и прозрачной — поэтому нестабильная плёнка размывает зрение и, как ни парадоксально, может вызывать рефлекторное слезотечение.

Омыв глаз, слёзы должны уйти. У внутреннего угла каждого века находится крошечное отверстие — слёзная точка (по две на глаз, верхняя и нижняя). При каждом моргании круговая мышца глаза сдавливает слёзный мешок и работает как насос, активно втягивая слёзы через слёзные точки в узкие каналы — слёзные канальцы. Верхний и нижний канальцы обычно сливаются в общий каналец, который открывается в слёзный мешок — небольшой резервуар, расположенный сбоку от носа.

Из мешка слёзы стекают по носослёзному протоку — костному каналу длиной около 12–18 мм — и открываются под нижней носовой раковиной в полости носа. Поэтому при плаче течёт из носа, а иногда можно почувствовать вкус глазных капель. Односторонний клапан в нижнем отделе протока, клапан Гаснера, в норме не даёт воздуху и слизи подниматься из носа обратно.

Система изящна, но не прощает ошибок: это единственная узкая труба без обходного пути. Непроходимость в любой её точке — закрытая слёзная точка, рубцевание канальца, переполненный мешок или закрытый проток — даёт один и тот же видимый результат. Слезам некуда деваться, они переливаются через край века и стекают по щеке. Понять, где именно перекрыта труба, — это и есть то, что хирург выясняет, прежде чем рекомендовать лечение.

Слезотечение делится на две группы с разным механизмом, и различить их — первая задача консультации, поскольку они требуют противоположного лечения. Эпифора — нарушение оттока: слёзопродукция нормальная, но отток затруднён или насосная функция ослаблена. Гиперсекреция (рефлекторное слезотечение) — избыточная выработка: слёзоотводящие пути в порядке, но глаз вырабатывает гораздо больше слёз, чем успевает отвести, обычно из-за раздражения глазной поверхности.

Признаки различаются. Эпифора, связанная с оттоком, обычно постоянная и часто односторонняя, усиливается на ветру и холоде, может сопровождаться липким отделяемым или припухлостью во внутреннем углу глаза. Рефлекторная гиперсекреция обычно периодическая и двусторонняя, связана с ощущением песка, жжения или инородного тела, работой за экраном, сезоном аллергии или ярким светом и проходит при устранении раздражающего фактора.

Стоит назвать и жестокий парадокс: по-настоящему сухой глаз — одна из самых частых причин слезящегося глаза. Когда поверхность пересыхает и раздражается, слёзная железа начинает рефлекторно выбрасывать слёзы порциями, заливая глаз между периодами сухости. Такому глазу помогают увлажняющие капли, а не операция. Именно поэтому опытный клиницист никогда не считает, что слезотечение означает непроходимость протока, пока проходимость слёзных путей не проверена.

Слёзоотводящая система выходит из строя по разным причинам в разном возрасте. Ниже причины сгруппированы по возрастным периодам; каждая встречается настолько часто, что любая загруженная офтальмологическая клиника в Индии видит их еженедельно.

Прежде чем ставить диагноз непроходимости протока, необходимо осмотреть глазную поверхность и веки: ряд распространённых состояний вызывает слезотечение за счёт рефлекторной гиперпродукции, а не нарушенного оттока, — и ни одно из них не требует слёзной хирургии.

Синдром сухого глаза — классический виновник: нестабильная слёзная плёнка раздражает поверхность и вызывает рефлекторное слезотечение. Блефарит и дисфункция мейбомиевых желёз вызывают воспаление края века и дестабилизируют липидный слой. Аллергические заболевания глаз — в том числе весенний кератоконъюнктивит, столь частый у детей в Индии, — заливают глаз слезами при контакте с пыльцой и пылью. Даже одна неправильно растущая ресница (трихиаз) или завёрнутое веко (энтропион) механически травмируют роговицу и вызывают постоянное слезотечение. Вывернутое веко (эктропион) одновременно обнажает поверхность и выводит слёзную точку из слёзной плёнки, так что слёзы не могут в неё попасть. Даже крошечная эрозия роговицы или инородное тело заставят глаз слезиться до заживления.

Практический вывод прост: слезящийся глаз требует полноценной биомикроскопии поверхности и век, а не только оценки слёзного протока. Устранение непроходимости протока у человека, чья настоящая проблема — рефлекторное слезотечение при сухом глазе, не избавит его от симптомов, и именно это несоответствие — одна из самых частых причин разочарования в «операции от слезотечения».

Прелесть обследования слёзных путей в том, что несколько простых тестов, выполняемых за щелевой лампой за считанные минуты, показывают и есть ли отток, и где находится непроходимость. В большинстве случаев визуализация не нужна.

Тест исчезновения красителя с флуоресцеином

В каждый глаз закапывают каплю красителя флуоресцеина и наблюдают за слёзным озером. При нормальном оттоке яркий зелёный краситель в основном исчезает примерно за пять минут. Если краситель задерживается — слёзная плёнка остаётся ярко-зелёной и асимметричной по сравнению с другим глазом, — отток нарушен. Это удивительно простой неинвазивный скрининг, особенно ценный у детей, у которых инструментальные манипуляции затруднены.

Промывание и зондирование

Для подтверждения и определения уровня хирург аккуратно расширяет слёзную точку и вводит тонкую канюлю, чтобы промыть систему физиологическим раствором. Дальнейшее всё объясняет: свободное прохождение жидкости в глотку означает, что проток проходим; обратный ток через ту же слёзную точку указывает на непроходимость канальца; возврат жидкости через противоположную точку, часто со слизью или гноем, говорит о непроходимости ниже — на уровне мешка или носослёзного протока при проходимом общем канальце. «Жёсткий» или «мягкий» упор, ощущаемый при бережном зондировании, дополнительно уточняет уровень. Пробы Джонса (первичная и вторичная) дают функциональную информацию о том, доходят ли слёзы до носа в обычных условиях.

Когда помогает визуализация

Большинству пациентов исследования не нужны. В сложных, рецидивирующих или посттравматических случаях дакриоцистография (рентгенография слёзных путей с контрастом) или эндоскопия носа позволяют оценить анатомию перед операцией, а КТ добавляют при подозрении на костную травму или образование.

При непроходимости носослёзного протока слёзы и слизь скапливаются в слёзном мешке, не имея оттока. Этот застойный резервуар — идеальная питательная среда, и рано или поздно он может инфицироваться — это состояние называется дакриоциститом.

При остром дакриоцистите внутренний угол глаза у носа становится красным, отёчным, горячим и резко болезненным, иногда с повышением температуры. Лёгкое надавливание на область мешка может выдавить каплю гноя или слизи обратно через слёзную точку — классический признак. Это болезненно и в редких случаях может распространяться на окружающие ткани (пресептальный или орбитальный целлюлит), поэтому важно своевременное лечение. Лечение — системные и местные антибиотики и тёплые компрессы для купирования острого эпизода; при формировании абсцесса иногда требуется вскрытие и дренирование. Принципиально важно, что окончательную дренирующую операцию откладывают до стихания инфекции.

При хроническом дакриоцистите у пациентов длительное слезотечение с периодическим слипанием век и мягкой безболезненной припухлостью (мукоцеле) во внутреннем углу глаза, из которой при надавливании выделяется слизь. Хронический дакриоцистит важен не только с точки зрения комфорта: мешок, полный бактерий, — постоянный источник риска инфекции при любой будущей операции на глазу, особенно при операции катаракты, где он повышает угрозу эндофтальмита, опасного для зрения. Поэтому хирурги предпочитают санировать хронически инфицированный непроходимый мешок до плановых внутриглазных операций.

Лечение зависит от причины и возраста. Подавляющему большинству младенцев нужны лишь массаж и время; взрослым с настоящей механической непроходимостью нужен новый путь оттока. Ниже по шагам описаны варианты лечения.

Индия несёт большое и недооценённое бремя заболеваний слёзных путей. Врождённая непроходимость часто встречается у новорождённых, а в стране с высокой рождаемостью это означает большое абсолютное число младенцев со слезящимися глазами и отделяемым — многим из них поначалу ошибочно ставят диагноз рецидивирующего конъюнктивита и лечат его. Острый дакриоцистит у младенцев, хотя и нечаст, — настоящее неотложное состояние из-за риска распространения инфекции.

У взрослых десятилетия воздействия пыли, дыма и нелеченых инфекций глазной поверхности в сочетании с исторически высоким бременем трахомы в некоторых регионах приводят к тому, что приобретённая непроходимость и хронический дакриоцистит встречаются регулярно. Хронический дакриоцистит имеет огромное значение в стране, где выполняется колоссальный объём операций по удалению катаракты: нелеченый инфицированный непроходимый мешок рядом с глазом, которому предстоит внутриглазная операция, — признанный фактор риска послеоперационного эндофтальмита, поэтому его выявление и лечение до операции — часть безопасной практики высокопоточной хирургии катаракты.

Обнадёживает то, что окончательные методы лечения доступны и эффективны во всей системе офтальмологической помощи Индии. ДЦР — одна из самых надёжных операций в офтальмологии, широко выполняется и в государственных, и в частных центрах и сравнительно недорога. Массаж ничего не стоит и излечивает большинство младенцев. Главный пробел — осведомлённость: понимание того, что постоянное одностороннее слезотечение с отделяемым — излечимая «сантехническая» проблема, с которой не нужно просто мириться.

Не каждый слезящийся глаз требует операции, и многим помогают простые меры. Содержите веки в чистоте, полноценно лечите сухой глаз и аллергию, полностью моргайте при работе за экраном и защищайте глаза от ветра и пыли. Но некоторые признаки указывают на проблему оттока, требующую полноценного обследования, — не ждите, что они пройдут сами.