流泪 & 泪道阻塞

泪液并不只是盐水。每次眨眼，都会在眼表铺展一层三层结构的泪膜：内层是帮助泪液附着于眼表的黏蛋白层；中间是较厚的水液层，主要由位于上睑外侧下方的泪腺分泌；外层是很薄的脂质层，由睑缘的睑板腺分泌，可防止泪液蒸发。泪膜使角膜保持平滑透明，因此泪膜不稳定会使视物模糊，并且反常地可能引起反射性流泪。

泪液润泽眼表之后，必须排出。每侧眼睑内眦处各有一个细小的开口，称为泪点（每只眼上、下各一个）。每次眨眼时，眼轮匝肌挤压泪囊，起到泵的作用，将泪液经泪点主动吸入称为泪小管的细窄管道。上、下泪小管通常汇合成泪总管，开口于泪囊，即紧贴鼻侧的一个小储液腔。

泪液从泪囊沿鼻泪管向下流动。鼻泪管是一条长约 12–18 mm 的骨性管道，开口于鼻腔内的下鼻甲下方。这就是哭泣时会流鼻涕、有时能尝到眼药水味道的原因。鼻泪管下端有一个单向瓣膜，称为Hasner 瓣，正常情况下可防止空气和黏液从鼻腔倒流而上。

这套系统设计精巧，却不容有失：它只有一条狭窄的通路，没有备用通道。沿途任何一处发生阻塞，无论是泪点闭锁、泪小管瘢痕、泪囊积液还是鼻泪管闭塞，可见的结果都是一样的：泪液无处可去，漫过眼睑，沿面颊流下。弄清通路究竟在哪一处阻塞，正是手术医生在建议治疗方案之前要做的事。

流泪可分为机制不同的两大类，二者的治疗方向相反，因此区分它们是问诊的第一步。泪溢是引流障碍：泪液分泌正常，但出口受阻或泪液泵作用减弱。分泌过多（或反射性流泪）则是泪液产生过多：引流系统本身正常，但眼睛产生的泪液远超其排出能力，通常是由于眼表受到刺激。

二者的线索各不相同。引流障碍型泪溢往往持续存在，且常为单侧，遇风、遇冷加重，可伴有黏性分泌物或内眦部肿块。反射性分泌过多则往往间歇出现，且为双侧，与砂砾感、灼热感或异物感、使用屏幕、过敏季节或强光有关，在眼表诱因得到治疗后会缓解。

有一个令人无奈的反差值得说明：真正的干眼，恰恰是流泪最常见的原因之一。当眼表干燥并受到刺激时，泪腺会被驱动，成阵发性地分泌反射性泪液，使眼睛在干燥的间隙被泪水淹没。对这样的眼睛，有效的是更多的润滑剂，而不是手术。正因如此，经验丰富的临床医生在泪道系统真正检查之前，绝不会认定流泪就是鼻泪管阻塞。

泪液引流系统在不同年龄因不同原因发生障碍。下方的互动内容按人生阶段对这些原因进行了归类；每一类都十分常见，印度每家繁忙的眼科诊所每周都会遇到。

在作出鼻泪管阻塞的诊断之前，必须检查眼表和眼睑，因为有几种常见疾病是通过反射性泪液分泌过多而非引流不畅引起流泪的，而这些疾病都不需要泪道手术。

干眼病是典型的原因：不稳定的泪膜刺激眼表，引发反射性流泪。睑缘炎和睑板腺功能障碍使睑缘发炎，并破坏脂质层的稳定。过敏性眼病，包括在印度儿童中十分常见的春季角结膜炎，在接触花粉和灰尘时会使眼睛泪水泛滥。单根内翻的睫毛（倒睫）或内翻的眼睑（睑内翻）会机械性刮擦角膜，引起持续流泪。外翻的眼睑（睑外翻）既暴露眼表，又使泪点脱离泪膜，导致泪液无法进入。即使是微小的角膜擦伤或异物，也会使眼睛不断流泪，直至愈合。

实际的教训很简单：流泪的眼睛应当接受完整的裂隙灯检查，包括眼表和眼睑，而不能只看泪道。如果患者的真正问题是干眼引起的反射性流泪，那么即使疏通了阻塞的泪道，症状也不会治愈，而这种不匹配正是流泪“手术”效果令人失望的最常见原因之一。

泪道评估的优点在于，只需在裂隙灯下用几分钟完成几项简便的检查，就能同时判断系统是否通畅以及阻塞在何处。大多数病例无需影像学检查。

荧光素染料消失试验

向每只眼内滴入一滴荧光素染料，观察泪湖。在引流正常的眼睛中，鲜绿色的染料大约在五分钟内基本消退。如果染料滞留，即泪膜持续呈鲜绿色，且与另一只眼相比不对称，则说明引流不良。这是一项非常简便、无创的筛查方法，对于难以进行器械检查的儿童尤其有价值。

冲洗与探通

为了确认并定位，医生会轻轻扩张泪点，插入细小的冲洗针头，向泪道冲洗生理盐水。接下来的现象能说明问题：液体顺畅流入咽部，说明鼻泪管通畅；液体从同一泪点反流，提示泪小管阻塞；液体从对侧泪点返回，常伴有黏液或脓液，则表明泪囊或鼻泪管等较低位置阻塞，而泪总管通畅。轻柔探通时感到的硬性或软性“抵止感”可进一步确定阻塞水平。Jones 染料试验（初级和次级）则提供功能性信息，说明泪液在正常条件下能否到达鼻腔。

何时需要影像学检查

大多数患者无需扫描。对于复杂、复发或外伤后的病例，泪道造影（泪道系统的造影剂 X 线检查）或鼻内镜检查可在术前明确解剖结构；如怀疑骨性损伤或占位，则加做 CT。

当鼻泪管阻塞时，泪液和黏液积聚在泪囊中，无处排出。这潭死水是理想的培养基，迟早可能发生感染，这种情况称为泪囊炎。

在急性期，靠近鼻侧的内眦部发红、肿胀、发热，并有明显触痛，有时伴有发热。轻压泪囊区可能使一滴脓液或黏液从泪点挤出，这是典型体征。这种情况令人疼痛，并且在少数情况下可蔓延至周围组织（眶隔前蜂窝织炎或眼眶蜂窝织炎），因此及时治疗十分重要。处理方法是全身及局部抗生素和热敷以控制急性发作；对于已成脓点的脓肿，偶尔需要切开引流。关键在于，根治性引流手术需推迟到感染平息之后进行。

在慢性期，患者长期流泪，间歇出现黏性分泌物，内眦部有柔软、无触痛的肿胀（黏液囊肿），加压时有黏液反流。慢性泪囊炎的重要性不止于不适：充满细菌的泪囊对于日后任何眼科手术都是持续存在的感染风险，尤其是白内障手术，会增加危及视力的眼内炎的风险。因此，外科医生希望在择期眼内手术之前，先处理慢性感染并阻塞的泪囊。

治疗取决于病因和年龄。绝大多数婴儿只需按摩和时间；存在真正机械性阻塞的成人则需要新的引流通路。下方的折叠面板依次介绍了各级治疗方案。

印度的泪道疾病负担沉重，且未得到充分重视。先天性阻塞在新生儿中很常见，而在出生人口众多的国家，这意味着有大量婴儿出现流泪、有分泌物，其中许多最初被误诊为反复发作的结膜炎。婴儿的急性泪囊炎虽然少见，但由于存在感染扩散的风险，属于真正的急症。

在成人中，数十年暴露于灰尘、烟雾和未经治疗的眼表感染，加上某些地区历史上较高的沙眼负担，使后天性阻塞和慢性泪囊炎时常出现。在一个白内障手术量巨大的国家，慢性泪囊炎尤为重要：一个未经治疗、已感染并阻塞的泪囊位于即将接受眼内手术的眼睛旁边，是公认的术后眼内炎危险因素，因此术前筛查并处理它，是安全开展大量白内障手术的一部分。

令人鼓舞的另一面是，根治性治疗在印度的眼科医疗中可及且有效。DCR 是眼科最可靠的手术之一，在公立和私立机构中广泛开展，费用相对可负担。按摩不需要任何费用，就能治愈大多数婴儿。主要的差距在于认知，即认识到持续的单侧流泪并伴有分泌物是一种可以治疗的“管道”问题，而不是只能忍受的状况。

并非每一种流泪都需要手术，简单的措施可以帮助许多人。保持眼睑清洁，正确治疗干眼和过敏，使用屏幕时充分眨眼，并保护眼睛免受风尘侵扰。但有些特征提示存在值得认真评估的引流问题，切勿拖延观察。