Tränende Augen & verstopfte Tränenwege

Tränen sind nicht nur Salzwasser. Mit jedem Lidschlag verteilt sich ein dreischichtiger Tränenfilm über das Auge: eine innere Muzin-Schicht, die das Haften der Tränen an der Oberfläche unterstützt, eine dicke mittlere wässrige Schicht, die überwiegend von der Tränendrüse unter dem äußeren Teil des Oberlids gebildet wird, und eine dünne äußere Lipid-Schicht aus den Meibom-Drüsen im Lidrand, die das Verdunsten der Tränen verhindert. Dieser Film hält die Hornhaut glatt und klar – weshalb ein instabiler Film das Sehen verschwimmen lässt und paradoxerweise reflektorisches Tränen auslösen kann.

Nachdem die Tränen das Auge benetzt haben, müssen sie wieder abfließen. Im inneren Winkel jedes Augenlids befindet sich eine winzige Öffnung, der Tränenpunkt (Punctum; pro Auge zwei, oben und unten). Bei jedem Lidschlag presst der Musculus orbicularis den Tränensack zusammen und wirkt wie eine Pumpe, die die Tränen aktiv durch die Tränenpünktchen in schmale Kanäle, die Tränenkanälchen (Canaliculi), zieht. Oberes und unteres Tränenkanälchen münden meist in ein gemeinsames Kanälchen, das sich in den Tränensack öffnet, ein kleines Reservoir an der Seite der Nase.

Vom Tränensack fließen die Tränen durch den Tränennasengang (Ductus nasolacrimalis) – einen knöchernen Kanal von etwa 12–18 mm Länge – und münden unter der unteren Nasenmuschel in die Nase. Deshalb läuft beim Weinen die Nase, und deshalb kann man manchmal Augentropfen schmecken. Eine Klappe am unteren Ende des Gangs, die Hasner-Klappe, verhindert normalerweise, dass Luft und Schleim aus der Nase zurückströmen.

Das System ist elegant, aber unnachgiebig: Es ist ein einziges, enges Rohr ohne Ausweichroute. Eine Verlegung an irgendeiner Stelle – ein verschlossener Tränenpunkt, ein vernarbtes Tränenkanälchen, ein gefüllter Tränensack oder ein verschlossener Gang – hat dasselbe sichtbare Ergebnis. Die Tränen können nirgends hin, treten über den Lidrand und laufen die Wange hinab. Zu klären, wo das Rohr verlegt ist, ist genau das, was ein Operateur herausarbeitet, bevor er eine Behandlung empfiehlt.

Tränende Augen lassen sich in zwei Gruppen mit unterschiedlichen Mechanismen einteilen. Sie voneinander zu trennen, ist die erste Aufgabe der Untersuchung, denn sie führen zu gegensätzlichen Behandlungen. Die Epiphora ist ein Abflussversagen: Die Tränenproduktion ist normal, aber der Abfluss ist behindert oder die Pumpe schwach. Bei der Hypersekretion (oder dem reflektorischen Tränenfluss) werden zu viele Tränen produziert: Das Abflusssystem ist in Ordnung, aber das Auge bildet weit mehr Tränen, als abgeleitet werden können, meist weil die Augenoberfläche gereizt ist.

Die Hinweise unterscheiden sich. Die abflussbedingte Epiphora ist meist konstant und häufig einseitig, bei Wind und Kälte schlimmer und kann mit klebrigem Sekret oder einer Schwellung im inneren Augenwinkel einhergehen. Die reflektorische Hypersekretion ist meist intermittierend und beidseitig, verbunden mit einem Fremdkörper-, Sand- oder Brennen-Gefühl, Bildschirmarbeit, Allergiesaison oder hellem Licht, und klingt ab, sobald der Auslöser an der Oberfläche behandelt wird.

Es gibt eine bittere Ironie, die man benennen sollte: Ein tatsächlich trockenes Auge ist eine der häufigsten Ursachen für ein tränendes Auge. Wenn die Oberfläche austrocknet und gereizt ist, wird die Tränendrüse dazu angeregt, schubweise Reflextränen zu produzieren – das Auge wird zwischen den Trockenphasen überflutet. Was hier hilft, ist die Behandlung mit mehr Gleitmitteln statt einer Operation. Genau deshalb geht ein erfahrener Kliniker nie davon aus, dass Tränen einen verschlossenen Gang bedeuten, bevor das Abflusssystem tatsächlich geprüft wurde.

Das Tränenabflusssystem versagt in verschiedenen Lebensaltern aus unterschiedlichen Gründen. Die interaktive Übersicht unten ordnet sie nach Lebensphase; jede davon ist häufig genug, dass jede gut besuchte Augenklinik in Indien sie wöchentlich sieht.

Bevor jemand die Diagnose eines verschlossenen Gangs stellt, müssen Augenoberfläche und Lider untersucht werden, denn mehrere häufige Erkrankungen verursachen Tränenfluss durch reflektorische Überproduktion statt durch schlechten Abfluss – und keine davon erfordert eine Tränenwegschirurgie.

Die Erkrankung des trockenen Auges ist der klassische Verursacher: Ein instabiler Tränenfilm reizt die Oberfläche und löst reflektorischen Tränenfluss aus. Blepharitis und Meibom-Drüsen-Dysfunktion entzünden den Lidrand und destabilisieren die Lipidschicht. Allergische Augenerkrankungen – darunter die bei indischen Kindern so häufige Keratoconjunctivitis vernalis – überfluten das Auge bei Pollen- und Staubexposition. Eine einzelne nach innen gerichtete Wimper (Trichiasis) oder ein nach innen gedrehtes Lid (Entropium) kratzt die Hornhaut mechanisch und führt zu ständigem Tränenfluss. Ein nach außen gedrehtes Lid (Ektropium) legt die Oberfläche frei und zieht zugleich den Tränenpunkt aus dem Tränenfilm, sodass keine Tränen eintreten können. Selbst eine winzige Hornhauterosion oder ein Fremdkörper lässt ein Auge bis zur Heilung tränen.

Die praktische Lehre ist einfach: Ein tränendes Auge verdient eine vollständige Spaltlampenuntersuchung von Oberfläche und Lidern, nicht nur einen Blick auf den Tränengang. Die Korrektur eines verschlossenen Gangs bei jemandem, dessen eigentliches Problem ein durch trockene Augen ausgelöster Reflextränenfluss ist, heilt die Beschwerden nicht – und dieses Missverhältnis ist einer der häufigsten Gründe, warum Operationen wegen Tränenflusses enttäuschen.

Das Schöne an der Tränenwegsdiagnostik ist, dass einige einfache Tests, in wenigen Minuten an der Spaltlampe durchgeführt, zeigen, ob das System abfließt und wo es verlegt ist. In den meisten Fällen ist keine Bildgebung nötig.

Der Fluoreszein-Farbstoff-Verschwindetest

Ein Tropfen Fluoreszein-Farbstoff wird in jedes Auge getropft und der Tränensee beobachtet. In einem normal abfließenden Auge verschwindet der leuchtend grüne Farbstoff innerhalb von etwa fünf Minuten weitgehend. Wenn der Farbstoff verweilt – der Tränenfilm bleibt kräftig grün und im Vergleich zum anderen Auge asymmetrisch –, ist der Abfluss schlecht. Es ist ein bemerkenswert einfacher, nicht-invasiver Screening-Test, besonders wertvoll bei Kindern, bei denen Instrumentierung schwierig ist.

Spülung und Sondierung

Zur Bestätigung und Lokalisierung weitet der Operateur vorsichtig einen Tränenpunkt und führt eine feine Kanüle ein, um Kochsalzlösung durch das System zu spülen. Was dann geschieht, gibt Aufschluss: Fließt die Flüssigkeit frei in den Rachen, ist der Gang durchgängig; fließt sie über denselben Tränenpunkt zurück, spricht das für eine Verlegung im Tränenkanälchen; kommt sie über den gegenüberliegenden Tränenpunkt zurück, oft mit Schleim oder Eiter, deutet das auf eine tiefer gelegene Verlegung am Tränensack oder Tränennasengang bei durchgängigem gemeinsamem Kanälchen hin. Ein harter oder weicher „Stopp“ bei vorsichtiger Sondierung grenzt die Höhe weiter ein. Die Jones-Farbstofftests (primär und sekundär) liefern funktionelle Informationen darüber, ob Tränen unter normalen Bedingungen die Nase erreichen.

Wann Bildgebung hilft

Die meisten Patienten benötigen keine Aufnahmen. Bei komplexen, wiederkehrenden oder posttraumatischen Fällen kartiert eine Dakryozystographie (Kontrastmittel-Röntgen des Abflusssystems) oder Nasenendoskopie die Anatomie vor der Operation, und eine CT kommt hinzu, wenn eine knöcherne Verletzung oder ein Tumor vermutet wird.

Ist der Tränennasengang verlegt, stauen sich Tränen und Schleim im Tränensack, ohne abfließen zu können. Dieser stehende Tümpel ist ein idealer Nährboden und kann früher oder später infiziert werden – ein Zustand, der als Dakryozystitis bezeichnet wird.

In der akuten Form wird der innere Augenwinkel nahe der Nase rot, geschwollen, warm und äußerst druckempfindlich, manchmal mit Fieber. Ein sanfter Druck auf den Tränensack kann einen Tropfen Eiter oder Schleim über den Tränenpunkt zurückpressen – ein klassisches Zeichen. Das ist schmerzhaft und kann sich selten auf das umgebende Gewebe ausbreiten (präseptale oder orbitale Phlegmone), weshalb eine umgehende Behandlung wichtig ist. Die Therapie besteht aus systemischen und topischen Antibiotika und warmen Kompressen, um die akute Episode zu beruhigen; bei einem reifen Abszess ist gelegentlich eine Inzision und Drainage nötig. Entscheidend ist, dass die definitive Abflussoperation erst nach Abklingen der Infektion erfolgt.

In der chronischen Form haben Patienten lang bestehenden Tränenfluss mit gelegentlicher Verklebung und einer weichen, nicht druckempfindlichen Schwellung (einer Mukozele) im inneren Augenwinkel, die bei Druck Schleim zurückfließen lässt. Die chronische Dakryozystitis ist nicht nur eine Frage des Komforts: Ein bakteriengefüllter Tränensack ist ein dauerhaftes Infektionsrisiko für jede künftige Augenoperation, insbesondere für die Kataraktchirurgie, bei der er die Gefahr einer sehbedrohenden Endophthalmitis erhöht. Operateure möchten daher einen chronisch infizierten, verlegten Tränensack vor elektiven intraokularen Eingriffen behandeln.

Die Behandlung richtet sich nach Ursache und Alter. Die große Mehrheit der Säuglinge benötigt nicht mehr als Massage und Zeit; Erwachsene mit einer echten mechanischen Verlegung benötigen einen neuen Abflussweg. Das Akkordeon unten führt durch die Stufenleiter der Optionen.

Indien trägt eine schwere und unterschätzte Last an Tränenwegserkrankungen. Angeborene Verlegungen sind bei Neugeborenen häufig, und in einem Land mit hohen Geburtenzahlen bedeutet das eine große absolute Zahl tränender, sezernierender Säuglingsaugen – viele davon zunächst falsch diagnostiziert und als wiederkehrende Bindehautentzündung behandelt. Eine akute Dakryozystitis bei Säuglingen ist zwar selten, aber wegen der Gefahr einer sich ausbreitenden Infektion ein echter Notfall.

Bei Erwachsenen führen jahrzehntelange Exposition gegenüber Staub, Rauch und unbehandelten Infektionen der Augenoberfläche sowie die in einigen Regionen historisch hohe Trachom-Belastung dazu, dass erworbene Verlegungen und chronische Dakryozystitis regelmäßig auftreten. Die chronische Dakryozystitis ist in einem Land von großer Bedeutung, das ein enormes Volumen an Kataraktoperationen durchführt: Ein unbehandelter, infizierter, verlegter Tränensack neben einem Auge, das intraokular operiert werden soll, ist ein anerkannter Risikofaktor für eine postoperative Endophthalmitis; daher gehören Screening und vorherige Behandlung zur sicheren Kataraktpraxis mit hohem Operationsvolumen.

Ermutigend ist, dass die definitiven Behandlungen in der indischen Augenheilkunde zugänglich und wirksam sind. Die DCR ist eine der zuverlässigsten Operationen der Augenheilkunde, wird in staatlichen wie privaten Zentren breit durchgeführt und ist vergleichsweise erschwinglich. Massage kostet nichts und heilt die meisten Babys. Die Hauptlücke ist das Bewusstsein – die Erkenntnis, dass konstanter, einseitiger Tränenfluss mit Sekret ein behandelbares Abflussproblem ist, mit dem man sich nicht einfach abfinden muss.

Nicht jedes tränende Auge benötigt eine Operation, und einfache Maßnahmen helfen vielen Menschen. Halten Sie die Lider sauber, behandeln Sie trockene Augen und Allergien richtig, blinzeln Sie bei der Bildschirmarbeit vollständig und schützen Sie die Augen vor Wind und Staub. Einige Merkmale deuten jedoch auf ein Abflussproblem hin, das eine gründliche Abklärung verdient – warten Sie diese nicht ab.