屈折矯正の選択肢 · 水晶体を用いた手術
屈折矯正水晶体再建術：
まだ透明な水晶体に対する
白内障手術です。
LASIKは角膜の形を変えます。ICLは水晶体を追加します。屈折矯正水晶体再建術は、眼の水晶体を取り出し、その代わりに眼内レンズを挿入します。老視のある遠視の方には、最も適した選択肢となることがあります。30歳の強度近視の方には、多くの場合適切ではありません。年齢、調節力、眼軸長がそれを決める理由を解説します。
（2015年の世界推計）
自然な調節力
適応となる年齢層
セクション01 — RLEとは実際に何か
白内障手術と同じ手術ですが、
行う理由が異なります。
屈折矯正水晶体再建術（RLE）は、透明水晶体摘出術、水晶体置換手術、「PRELEX」とも呼ばれ、白内障が形成される前に行う超音波水晶体乳化吸引術による白内障手術です。自然の水晶体を小さな角膜切開から取り除き、患者さまの屈折異常を矯正するよう度数を選んだ眼内レンズ（IOL）に置き換えます。
手順は、白内障手術医が日々行っているものと同じです。2〜2.8 mmの切開、前房を保持する眼科粘弾性物質（OVD）、約5 mmの円形の前嚢切開、水晶体の超音波吸引、そして水晶体嚢内に挿入する折りたたみ式IOLです。変わるのは適応です。白内障の患者さまは、濁った水晶体を透明なものに替えます。RLEの患者さまは、透明で機能している水晶体を人工のものに替えるため、期待値、生体計測の精度、リスクについての話し合いのすべてを、より高い水準で行う必要があります。
屈折矯正水晶体再建術は、眼の水晶体を眼内レンズに置き換えて視力を矯正します。遠視、近視、乱視（トーリックIOLを用いる場合）、そして適切なIOL設計であれば老視の一部を治療でき、後に白内障手術を必要とすることもありません。その代償は、自然の水晶体が焦点を変える能力の永久的な喪失です。この引き換えは、老視によって調節力のほとんどがすでに失われている40代半ば以降では通常見合うものであり、まだ調節力のある若い眼では通常見合いません。眼軸長が長く強度近視の眼では、水晶体手術後の網膜剥離のリスクが高いため、自然の水晶体を温存する方向へ、さらにバランスが傾きます。
セクション02 — インタラクティブ
年齢が決め手となる理由：
手放すことになる調節力。
自然の水晶体は、近くを見るために形を変えます。調節と呼ばれるこの能力は、子どもの頃から着実に低下し、50代前半までにはほとんど失われます。年齢スライダーを動かして、水晶体にどれだけの調節力が残っているかをご覧いただき、その後、RLE後の表示に切り替えてください。
25歳では、平均的な水晶体はまだ約11ジオプトリーの調節力を持っており、それを取り除くことは、自然のオートフォーカスを固定の光学部に交換することを意味します。55歳頃には、平均値は一桁台前半かそれ以下に低下し、すでに老眼鏡に頼っています。その時点では、RLEによって、眼がまだ使っているものをほとんど手放すことはありません。これが、ほとんどの手術医がRLEを老視のある患者さまに限り、若い方には次の方法を勧める最大の理由です： LASIKまたは有水晶体ICL（どちらも自分の水晶体を温存します）。
セクション03 — RLEとLASIKとICLの比較
眼鏡から解放される3つの方法。
3つの異なる組織。
それぞれの手術は異なる構造に作用し、どの手術が適しているかを決めるのは、宣伝文句よりも、そのことです。
| 因子 | LASIK / PRK | 有水晶体ICL | RLE |
|---|---|---|---|
| 変化させる組織 | 角膜（組織を除去） | 除去なし。レンズを追加 | 自然の水晶体を除去して置換 |
| 自然な調節力 | 維持される | 維持される | 永久に失われる |
| 典型的な年齢の適応 | 屈折が安定した成人、通常は45歳未満 | 若い成人、多くは21〜45歳 | 通常45歳以上で老視がある |
| 適応範囲 | 角膜の厚みで制限される | 強度近視。一部の遠視 | 非常に広く、IOL度数で決まる |
| 近方視力 | 後に老眼鏡、またはモノビジョン | 後に老眼鏡 | IOLによる：モノビジョン、EDOF、多焦点 |
| 将来の白内障手術 | 後に必要。角膜手術後はIOL度数計算が難しくなる | 後に必要。その時点でICLを摘出 | 不要 |
| 主な固有のリスク | 角膜拡張症、ドライアイ | 白内障。ボールトが不適切な場合は眼圧上昇 | 網膜剥離（特に眼軸長の長い近視眼）、CME、後発白内障 |
RLEが最も適しているのは、老視のある遠視の方です。遠視眼は通常眼軸が短く、網膜剥離のベースラインのリスクが低い一方、遠視に対するLASIKは有効な適応範囲が狭く、近視に対するLASIKより戻りが大きくなります。+3.00 Dで、すでに遠方と近方の両方に眼鏡が必要な55歳の方は、水晶体を用いた方法から最も多くの恩恵を得られることが多くあります。
透明な水晶体を取り除くことには、医学的に認められた理由もあります。EAGLEランダム化試験（2016年にThe Lancetに発表）では、原発閉塞隅角緑内障、または眼圧30 mmHg以上の隅角閉塞のある50歳以上の方は、レーザー周辺虹彩切開術よりも透明水晶体摘出術の後の方が良好な結果を示し、患者さま報告による結果と眼圧のコントロールが優れており、水晶体手術は費用対効果が高いと判断されました。加齢で厚くなった水晶体は、これらの眼で排出路である隅角を狭めており、水晶体を除去すると隅角が開きます。
セクション04 — レンズの選択
IOLが結果を決めます。
日程を決める前に、IOLを選んでください。
自然の水晶体がなくなると、鮮明に見える範囲はIOLだけで決まります。光学面での詳しい比較は、次のガイドにあります： 単焦点・多焦点・三焦点・EDOFの比較ガイド。RLEでの選択は、4つの方法に絞られます。
角膜乱視が大きい場合は、これらのいずれもトーリック光学部と組み合わせられます。次のガイドで解説しています： トーリックIOLのガイド。RLEの患者さまは通常、良好な矯正視力から始まるため、IOL度数のわずかなずれは、白内障手術よりも強く実感されます。光学的生体計測、最新の計算式、追加矯正についての合意した計画は、オプションではなく手術の一部です。誤差の原因については、 IOL度数計算と屈折誤差 をご覧ください。
セクション05 — エビデンス
研究が
実際に裏付けていること。
RLEに関する単一の大規模試験はありません。エビデンスは、白内障手術の文献、IOLの試験、集団ベースの安全性研究、RLEの症例報告に由来します。あわせて読むと、一貫した方向を示しています。
引用した研究（Cochraneレビュー、Clark 2012、Daien 2015、EAGLE 2016）で示された所見の方向性を示した説明用の図です。バーの長さは統合した効果量ではありません。
白内障摘出術後の多焦点IOLと単焦点IOLを比較したCochraneの系統的レビューでは、多焦点レンズは眼鏡が不要になる可能性を高める一方、グレアやハローなどの望ましくない視覚的な影響とも関連していました。置き換えるレンズが透明だった場合にも、同じトレードオフが当てはまります。
エビデンスのうち網膜に関する部分は、RLEが実際の診療で白内障手術と最も異なる点です。西オーストラリアの全集団を対象とした研究とフランスの全国調査はいずれも、水晶体手術後の網膜剥離が、若い患者さま、男性、眼軸長の長い眼でより起こりやすいことを示しました。これは、RLEを希望する多くの強度近視の方に当てはまります。除外されるわけではありませんが、若い強度近視の方にまず有水晶体ICLが勧められる理由であり、眼軸の長い方が手術前に散瞳による網膜検査を受け、術後の警告症状を知っておくべき理由でもあります。
直径
以下（目安）
調節力
セクション06 — リスクを正直にお伝えします
よく見えている眼への
待機的な手術です。
リスクは率直な言葉で説明されるべきです。
RLEには、眼内手術のリスクがすべて伴います。ほとんどの合併症はまれで治療可能ですが、ゼロではなく、患者さまは眼鏡があれば見える眼から始めることになります。
| リスク | 意味 | 特に注意が必要な方 |
|---|---|---|
| 網膜剥離 | 網膜が眼の後方から剥がれる。緊急手術が必要 | 眼軸が長い強度近視眼、若い患者さま、男性 |
| 眼内炎 | まれな眼内感染症。前房内抗菌薬の予防投与で減少 | あらゆる眼内手術 |
| 嚢胞様黄斑浮腫 | 手術の数週間後に生じる網膜中心部の腫れ。通常は点眼薬に反応する | 糖尿病、ぶどう膜炎、複雑な手術 |
| 屈折誤差 | 残存する度数。眼鏡、レーザーによる追加矯正、IOL交換が必要になることがある | 非常に短い、または長い眼。過去に角膜手術を受けた方 |
| グレア、ハロー、コントラストの低下 | 多焦点や一部のEDOF設計でより頻繁。多くの患者さまは順応する | 夜間に運転する方。視覚的な要求の高い作業をする方 |
| 後発白内障 | 数か月から数年後にIOLの後ろにかすみが生じる。YAGレーザーで除去 | 誰にでも起こり得る。スクエアエッジのIOL設計では少ない |
セクション07 — 判断が分かれる場面
2人の患者さまが、同じ希望で、
正反対の答えになります。
両眼とも+3.00 Dで、遠用眼鏡の上に老眼鏡を重ねており、診察で初期の水晶体の変化があり、眼軸が短く、隅角が狭い。LASIKでは問題の一部しか治療できず、遠視の矯正は戻りやすい傾向があります。RLEは、すでに透明性を失いつつある水晶体を取り除き、狭くなった隅角を開き、遠方を矯正し、適切なIOLの選択により老眼鏡への依存を減らします。これは教科書的なRLEの適応です。
−11.00 D、眼軸長は約28 mm、角膜は薄く、調節力は十分にあります。RLEは近視を矯正しますが、まだ完全に焦点を合わせている水晶体を取り除き、若く眼軸の長い近視眼を、網膜剥離のリスクがより高いグループに置くことになります。有水晶体ICLは同じ度数を矯正し、自然の水晶体を温存します。水晶体手術は、いずれ必要になる数十年後に行うこともできます。
これらの患者さまを分ける精査は、白内障手術の前に行うものと同じですが、細部により重点を置きます。屈折検査と調節麻痺下の屈折検査、光学的生体計測と眼軸長、角膜形状解析、内皮細胞数、黄斑OCT、散瞳による網膜検査、そして夜間の運転や読書の習慣についての率直な話し合いです。
セクション08 — Agaaz製品ラインアップ
水晶体再建術の症例で
使用されるもの。
RLEでは、超音波水晶体乳化吸引術による白内障手術と同じ眼内用消耗品と折りたたみ式IOLを使用します。これは、Agaaz Ophthalmicsが手術医や販売代理店に供給している領域です。各製品の内容に沿って記載しています。個々の患者さまのIOLの選択は、手術医が行います。
セクション09 — FAQ
よくあるご質問
（屈折矯正水晶体再建術について）
屈折矯正水晶体再建術は、透明水晶体摘出術や水晶体置換手術とも呼ばれ、白内障になる前の眼の水晶体を取り除き、屈折異常を矯正するよう選んだ眼内レンズ（IOL）に置き換える手術です。技術的には現代の超音波水晶体乳化吸引術による白内障手術と同じです。違いは行う理由で、濁った水晶体を除去するためではなく、眼鏡やコンタクトレンズへの依存を減らすことが目的です。
手術としては、ほぼ同じです。小さな角膜切開、前嚢切開、水晶体の超音波吸引、水晶体嚢内へのIOL挿入です。違いは適応と期待値にあります。白内障手術は、濁った水晶体によって失われた視力を回復させます。RLEは、まだ明瞭に見えている水晶体に対する待機的な手術であるため、屈折の正確さ、慎重なIOL選択、リスクについての率直な話し合いの水準が、より高くなります。
一般に、40代半ばを過ぎ、すでに老視のある成人、特に中等度から高度の遠視の方、LASIKの安全な範囲を外れる方、いずれ白内障になる初期の水晶体の変化がある方です。RLEは調節力を永久に除去するため、まだ有用な調節力のある若い患者さまは、得られるものより失うものの方が多くなります。眼軸の長い強度近視の方には、網膜剥離のリスクについて個別の話し合いが必要です。
白内障手術と同じリスクで、感染（眼内炎、まれ）、嚢胞様黄斑浮腫、眼鏡、レーザー、レンズによる追加矯正が必要になる可能性のある残存屈折異常、YAGレーザーで治療する後発白内障、そして一部の多焦点設計でのグレアやハローです。RLEで最も重要なリスクは網膜剥離で、集団研究によれば、水晶体手術後は若い患者さま、男性、眼軸長の長い眼で高く、これはRLEを希望する多くの強度近視の方の特徴です。
全般的にどれが優れているということはなく、適する眼が異なります。LASIKは角膜の形を変え、自然の水晶体を温存するため、中等度の度数で健康な角膜の若い患者さまに適しています。ICLはレンズを追加し、自然の水晶体とその調節力を温存するため、若い強度近視の方に適しています。RLEは自然の水晶体を置き換えるため、水晶体がすでに調節力の大部分を失っている方に適しており、後に白内障手術が必要になることもありません。
IOLによって異なります。遠方に合わせた単焦点レンズでは、通常、近方の作業に老眼鏡が必要です。モノビジョン、焦点深度拡張型（EDOF）、多焦点や三焦点のレンズは、眼鏡への依存をさまざまな程度で減らし、設計によってはコントラストの低下や夜間のハローといったトレードオフがあります。Cochraneレビューのエビデンスでは、多焦点IOLは単焦点レンズよりも眼鏡からの自立度を高める一方で、グレアやハローが増えることが示されています。
いいえ。自然の水晶体は取り除かれているため、本来の白内障が再び生じることはなく、現代のIOL自体が透明性を失うこともまれです。起こり得るのは後発白内障で、IOLの後ろの嚢上の細胞が、数か月から数年後に視界をかすませるものです。外来での短時間のYAGレーザー嚢切開術で治療します。
参考文献とエビデンスの基盤
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