الحلول الانكسارية · جراحة قائمة على العدسة
استبدال العدسة الانكساري:
جراحة ساد على
عدسة لا تزال صافية.
الليزك يعيد تشكيل القرنية. وICL يضيف عدسة. أما استبدال العدسة الانكساري فيُخرج عدسة العين نفسها ويضع مكانها عدسة داخل العين. وبالنسبة لمصاب بطول النظر مع شيخوخة بصرية قد يكون من أنسب الخيارات. أما لمصاب بقصر نظر شديد في الثلاثين من عمره فهو غالبًا الخيار الخاطئ. وهنا لماذا يحسم العمر وقدرة التركيز والطول المحوري الأمر.
(تقدير عالمي 2015)
المتبقية بعد RLE
يناسبها RLE عادة
القسم 01 — ما هو RLE فعلًا
العملية نفسها كجراحة الساد.
والسبب مختلف.
استبدال العدسة الانكساري (RLE)، ويُسوَّق أيضًا باسم استبدال العدسة الصافية أو جراحة استبدال العدسة أو "PRELEX"، هو جراحة استحلاب العدسة للساد تُجرى قبل أن يتكون الساد. تُزال العدسة البلورية الطبيعية عبر شق قرني صغير وتُستبدل بعدسة داخل العين (IOL) تُختار قدرتها لتصحيح الخطأ الانكساري للمريض.
الخطوات هي ما يفعله أي جراح ساد كل يوم: شق بقياس 2–2.8 mm، ومادة لزجة مرنة للعين (OVD) لإبقاء الحجرة الأمامية، وتمزيق دائري للمحفظة بعرض نحو 5 mm، وإزالة العدسة بالموجات فوق الصوتية، وعدسة قابلة للطي توضع في كيس المحفظة. والذي يتغير هو الاستطباب. فمريض الساد يستبدل عدسة معتمة بعدسة صافية. أما مريض RLE فيستبدل عدسة صافية تعمل بعدسة اصطناعية، ولذلك يجب أن تُحاط التوقعات ودقة القياسات الحيوية والحوار حول المخاطر بمعيار أعلى.
يصحح استبدال العدسة الانكساري الرؤية باستبدال عدسة العين الطبيعية بعدسة داخل العين. ويمكنه علاج طول النظر وقصر النظر والاستجماتيزم (بعدسة حرورية Toric)، ومع تصميم العدسة المناسب، جزءًا من الشيخوخة البصرية، ولن يحتاج المريض إلى جراحة ساد لاحقًا. والثمن هو فقدان دائم لقدرة العدسة الطبيعية على تغيير البؤرة. وتكون هذه المقايضة مجدية عادة بعد منتصف الأربعينيات، عندما تكون الشيخوخة البصرية قد أزالت معظم قدرة التركيز تلك، وغير مجدية عادة في عين شابة لا تزال تتكيف. وفي العيون الطويلة ذات قصر النظر الشديد، يميل ارتفاع خطر انفصال الشبكية بعد جراحة العدسة بالميزان أكثر نحو الإبقاء على العدسة الطبيعية.
القسم 02 — تفاعلي
لماذا يحسم العمر الأمر:
قدرة التركيز التي ستتخلى عنها.
تغير العدسة الطبيعية شكلها للتركيز على القريب. وتنخفض هذه القدرة، المسماة التكيف (accommodation)، بانتظام منذ الطفولة وتكاد تختفي بحلول أوائل الخمسينيات. حرّك شريط العمر لترى مقدار قدرة التركيز التي لا تزال لدى العدسة، ثم بدّل إلى عرض ما بعد RLE.
عند سن 25، لا تزال العدسة المتوسطة توفر نحو 11 ديوبتر من التكيف؛ وإزالتها تعني استبدال تركيز تلقائي طبيعي ببصريات ثابتة. وبحلول نحو 55 يكون الرقم المتوسط قد انخفض إلى خانة الآحاد المنخفضة أو أقل، ويعتمد المريض أصلًا على نظارات القراءة. وعندها لا يتخلى RLE عن شيء كبير مما لا تزال العين تستخدمه. وهذا أكبر سبب منفرد في أن معظم الجراحين يخصصون RLE لمرضى الشيخوخة البصرية ويوجهون الأصغر سنًا نحو الليزك أو ICL مع الاحتفاظ بالعدسة الطبيعية (phakic ICL)، وكلاهما يبقي العدسة الطبيعية.
القسم 03 — RLE مقابل الليزك مقابل ICL
ثلاث طرق للاستغناء عن النظارات.
ثلاثة أنسجة مختلفة.
تعمل كل عملية على بنية مختلفة، وهذا، أكثر من أي ادعاء تسويقي، هو ما يحدد لمن تناسب.
| العامل | LASIK / PRK | ICL للعين ذات العدسة الطبيعية (Phakic) | RLE |
|---|---|---|---|
| النسيج المعدَّل | القرنية (يُزال نسيج) | لا يُزال شيء؛ وتُضاف عدسة | تُزال العدسة الطبيعية وتُستبدل |
| التكيف الطبيعي | يُحتفظ به | يُحتفظ به | يُفقد بشكل دائم |
| الفئة العمرية المناسبة عادة | بالغون ذوو انكسار مستقر، وعادة دون 45 | بالغون أصغر سنًا، غالبًا 21–45 | عادة 45+ ومصابون بالشيخوخة البصرية |
| المدى | محدود بسماكة القرنية | قصر نظر شديد؛ وبعض طول النظر | واسع جدًا، تحدده قدرة العدسة |
| الرؤية القريبة | نظارات قراءة لاحقًا، أو رؤية أحادية (monovision) | نظارات قراءة لاحقًا | يعتمد على العدسة: رؤية أحادية، أو EDOF، أو متعددة البؤر |
| جراحة الساد المستقبلية | لا تزال لازمة لاحقًا؛ وحساب قدرة العدسة أصعب بعد جراحة القرنية | لا تزال لازمة لاحقًا؛ وتُزال ICL في ذلك الوقت | لا تلزم أبدًا |
| الخطر الخاص الرئيسي | الاتساع القرني (ectasia)، وجفاف العين | الساد، وارتفاع الضغط إذا كان الانحناء (vault) غير صحيح | انفصال الشبكية (خاصة في العيون الطويلة قصيرة النظر)، وCME، وPCO |
أقوى حالات RLE هي طويل النظر مع الشيخوخة البصرية. فالعيون طويلة النظر قصيرة عادة، بخطر أساسي أقل لانفصال الشبكية، وللليزك في طول النظر مدى مفيد أضيق وتراجع أكبر من الليزك في قصر النظر. وكثيرًا ما يستفيد أكثر من مقاربة قائمة على العدسة مريض في الخامسة والخمسين بدرجة +3.00 D يحتاج أصلًا إلى النظارات للبعيد والقريب.
وهناك أيضًا سبب طبي معروف لإزالة عدسة صافية. ففي التجربة العشوائية EAGLE المنشورة في The Lancet عام 2016، كان أداء من بلغوا 50 عامًا فأكثر وأصيبوا بجلوكوما انسداد الزاوية الأولية، أو انسداد الزاوية مع ضغط 30 mmHg أو أكثر، أفضل بعد استخراج العدسة الصافية مقارنة ببضع القزحية المحيطي بالليزر، مع نتائج أفضل يبلغ عنها المرضى وضبط أفضل للضغط، وقُدِّرت جراحة العدسة بأنها مجدية اقتصاديًا. فالعدسة السميكة المتقدمة في العمر تزاحم زاوية التصريف في هذه العيون؛ وإزالتها تفتح الزاوية.
القسم 04 — اختيار العدسة
العدسة داخل العين هي النتيجة.
اخترها قبل اختيار موعد.
بمجرد زوال العدسة الطبيعية، تحدد العدسة داخل العين وحدها مدى الرؤية الواضحة. والمقارنة البصرية الكاملة موجودة في دليلنا حول أحادية البؤرة مقابل متعددة البؤر مقابل ثلاثية البؤر مقابل EDOF؛ ويتلخص الخيار في RLE في أربعة مسارات.
يمكن الجمع بين أي منها وبصريات حرورية (Toric) إذا كان استجماتيزم القرنية كبيرًا، كما يُتناول في دليل العدسات الحرورية (Toric). ولأن مرضى RLE يبدؤون عادة برؤية مصححة جيدة، فإن خطأً صغيرًا في قدرة العدسة يُحَس بشدة أكبر منه في جراحة الساد. والقياسات الحيوية البصرية وصيغة حديثة وخطة متفق عليها للتعزيز جزء من الإجراء وليست إضافات. ويشرح دليلنا حول حساب قدرة العدسة داخل العين والمفاجأة الانكسارية مصدر الخطأ.
القسم 05 — الأدلة
ما تدعمه الأبحاث
فعلًا.
لا توجد تجربة واحدة كبيرة لـ RLE؛ فالأدلة تأتي من أدبيات جراحة الساد وتجارب العدسات داخل العين ودراسات السلامة السكانية وسلاسل حالات RLE. وعند قراءتها معًا تشير إلى اتجاه متسق.
تمثيل توضيحي لاتجاه النتائج في الدراسات المستشهد بها (مراجعة Cochrane؛ Clark 2012؛ Daien 2015؛ EAGLE 2016). وأطوال الأشرطة ليست أحجام تأثير مجمّعة.
وجدت مراجعة منهجية من Cochrane للعدسات متعددة البؤر مقابل أحادية البؤرة بعد استخراج الساد أن العدسات متعددة البؤر تزيد فرصة الاستغناء عن النظارات، لكنها ترتبط بمزيد من التأثيرات البصرية غير المرغوبة مثل الوهج والهالات. وتنطبق المقايضة نفسها عندما تكون العدسة المستبدلة صافية.
الجانب الشبكي من الأدلة هو حيث يختلف RLE أكثر عن جراحة الساد عمليًا. فقد وجدت دراسة سكانية كاملة من غرب أستراليا ودراسة وطنية من فرنسا أن انفصال الشبكية بعد جراحة العدسة كان أكثر احتمالًا لدى المرضى الأصغر سنًا والرجال والعيون ذات الطول المحوري الأكبر. وهذا يصف كثيرًا من ذوي قصر النظر الشديد الذين يطلبون RLE. وهو لا يستبعدهم، لكنه سبب كون ICL للعين ذات العدسة الطبيعية عادة الاقتراح الأول لشاب مصاب بقصر نظر شديد، ولماذا ينبغي لكل من لديه عيون طويلة أن يخضع لفحص موسع للشبكية قبل الجراحة وأن يعرف أعراض التحذير بعدها.
المعتاد
(تقريبًا)
بعد RLE
القسم 06 — الخطر، بصراحة
جراحة اختيارية
على عين ترى.
المخاطر تستحق كلمات صريحة.
يحمل RLE ملف المخاطر الكامل لجراحة داخل العين. ومعظم المضاعفات غير شائعة وقابلة للعلاج، لكن لا شيء منها معدوم، ويبدأ المريض من عين ترى جيدًا بالنظارات.
| الخطر | ما يعنيه | من يعنيهم أكثر |
|---|---|---|
| انفصال الشبكية | تنفصل الشبكية عن مؤخرة العين؛ وتحتاج إلى جراحة عاجلة | العيون الطويلة ذات قصر النظر الشديد؛ المرضى الأصغر سنًا؛ الرجال |
| التهاب باطن المقلة | عدوى نادرة داخل العين؛ تقل بالوقاية بمضاد حيوي داخل الحجرة الأمامية | أي جراحة داخل العين |
| الوذمة البقعية الكيسية | تورم الشبكية المركزية بعد أسابيع من الجراحة؛ يستجيب عادة للقطرات | السكري، التهاب العنبية، الجراحة المعقدة |
| المفاجأة الانكسارية | وصفة متبقية؛ قد تتطلب نظارات أو تعزيزًا بالليزر أو استبدال العدسة داخل العين | العيون القصيرة أو الطويلة جدًا؛ جراحة القرنية السابقة |
| الوهج والهالات وانخفاض التباين | أكثر تكرارًا مع تصاميم العدسات متعددة البؤر وبعض تصاميم EDOF؛ ويتكيف كثير من المرضى | سائقو الليل؛ والمرضى ذوو المهام البصرية الدقيقة |
| إعتام المحفظة الخلفية | ضباب خلف العدسة داخل العين بعد أشهر أو سنوات؛ يُزال بليزر YAG | أي شخص؛ وأقل مع تصاميم العدسات ذات الحافة المربعة |
القسم 07 — حيث يُتخذ القرار
مريضان، الطلب نفسه،
إجابتان متعاكستان.
+3.00 D في العينين، ونظارات قراءة فوق نظارات البعيد، وتغيرات عدسية مبكرة في الفحص، وعين قصيرة وزاوية تصريف ضيقة. فالليزك لن يعالج سوى جزء من المشكلة، وتصحيحات طول النظر تميل إلى التراجع. أما RLE فيزيل عدسة تفقد صفاءها أصلًا، ويفتح زاوية مزدحمة، ويصحح البعيد، ومع استراتيجية عدسة مناسبة يقلل الاعتماد على نظارات القراءة. وهذا هو مرشح RLE النموذجي في الكتب.
−11.00 D، وطول محوري نحو 28 mm، وقرنيات رقيقة، وتكيف كامل. سيصحح RLE قصر النظر، لكنه سيزيل عدسة لا تزال تركز تركيزًا مثاليًا ويضع عينًا شابة طويلة قصيرة النظر في مجموعة الخطر الأعلى لانفصال الشبكية. أما ICL للعين ذات العدسة الطبيعية فيصحح الوصفة نفسها ويحتفظ بالعدسة الطبيعية؛ ويمكن إجراء جراحة العدسة بعد عقود عندما تلزم على أي حال.
الفحص الذي يفرق بين هذين المريضين هو نفسه المستخدم قبل جراحة الساد، مع وزن أكبر للتفاصيل: قياس الانكسار وقياس الانكسار بشل التكيف، والقياسات الحيوية البصرية والطول المحوري، وتضاريس القرنية، وعدّ البطانة، وOCT للبقعة، وفحص موسع للشبكية، وحوار صريح حول القيادة الليلية وعادات القراءة.
القسم 08 — مجموعة Agaaz
ما يدخل في
حالة استبدال العدسة.
يستخدم RLE المستلزمات داخل العين نفسها والعدسات القابلة للطي كجراحة الساد بالاستحلاب، وهو المجال الذي توفره Agaaz Ophthalmics للجراحين والموزّعين. وهي مدرجة بحسب ما هو كل منتج؛ أما اختيار العدسة لأي مريض فيعود إلى الجراح.
القسم 09 — الأسئلة الشائعة
الأسئلة الشائعة
حول استبدال العدسة الانكساري.
استبدال العدسة الانكساري، ويسمى أيضًا استبدال العدسة الصافية أو جراحة استبدال العدسة، يزيل العدسة البلورية الطبيعية للعين قبل أن تصبح سادًا ويستبدلها بعدسة داخل العين (IOL) تُختار لتصحيح الخطأ الانكساري. والعملية هي تقنيًا نفسها جراحة الساد الحديثة بالاستحلاب؛ والفرق في سبب إجرائها، وهو تقليل الاعتماد على النظارات أو العدسات اللاصقة لا إزالة عدسة معتمة.
جراحيًا، تقريبًا تمامًا: شق قرني صغير، وتمزيق للمحفظة، وإزالة العدسة بالموجات فوق الصوتية، وزرع عدسة في كيس المحفظة. والفروق في الاستطباب والتوقعات. فجراحة الساد تستعيد الرؤية المفقودة بسبب عدسة معتمة؛ أما RLE فجراحة اختيارية على عدسة لا تزال ترى بوضوح، ولذلك فإن معيار الدقة الانكسارية والاختيار الدقيق للعدسة والحوار الصريح حول المخاطر أعلى.
عادة البالغون بعد منتصف الأربعينيات ممن لديهم شيخوخة بصرية أصلًا، خاصة المصابون بطول نظر متوسط إلى شديد، ومن هم خارج المدى الآمن لليزك، ومن لديهم تغيرات مبكرة في العدسة ستصبح سادًا على أي حال. أما المرضى الأصغر سنًا الذين ما زالت لديهم قدرة تركيز مفيدة فيخسرون عادة أكثر مما يكسبون، لأن RLE يزيل التكيف بشكل دائم. ويحتاج ذوو قصر النظر الشديد والعيون الطويلة إلى نقاش محدد حول خطر انفصال الشبكية.
هي نفسها مخاطر جراحة الساد: العدوى (التهاب باطن المقلة، نادر)، والوذمة البقعية الكيسية، وخطأ انكساري متبقٍ قد يحتاج إلى نظارة أو ليزر أو تعزيز بالعدسة، وإعتام المحفظة الخلفية الذي يُعالج بليزر YAG، والوهج أو الهالات مع بعض تصاميم العدسات متعددة البؤر. والخطر الأهم في RLE هو انفصال الشبكية، الذي تُظهر الدراسات السكانية أنه أعلى بعد جراحة العدسة لدى المرضى الأصغر سنًا والرجال والعيون ذات الطول المحوري الأكبر، وهو ملف كثير من ذوي قصر النظر الشديد الباحثين عن RLE.
لا أحد منها أفضل عمومًا؛ فهي تناسب عيونًا مختلفة. يعيد الليزك تشكيل القرنية ويبقي العدسة الطبيعية، وهو يناسب المرضى الأصغر سنًا ذوي الوصفات المتوسطة والقرنيات السليمة. ويضيف ICL عدسة ويبقي العدسة الطبيعية وقدرتها على التركيز، وهو يناسب ذوي قصر النظر الشديد الأصغر سنًا. أما RLE فيستبدل العدسة الطبيعية، ولذلك يناسب من فقدت عدستهم معظم قدرتها على التركيز، ويعني أنهم لن يحتاجوا إلى جراحة ساد لاحقًا.
يعتمد ذلك على العدسة. فالعدسة أحادية البؤرة المضبوطة للبعيد تعني عادة نظارات قراءة للأعمال القريبة. أما الرؤية الأحادية والعدسات ممتدة عمق البؤرة (EDOF) والعدسات متعددة البؤر أو ثلاثية البؤر فتقلل الاعتماد على النظارات بدرجات مختلفة، مع مقايضة في التباين أو الهالات الليلية في بعض التصاميم. وتُظهر أدلة مراجعة Cochrane أن العدسات متعددة البؤر تزيد الاستقلال عن النظارات مقارنة بالعدسات أحادية البؤرة، على حساب وهج وهالات أكثر.
لا. فالعدسة الطبيعية تُزال، لذا لا يمكن أن يتكون ساد حقيقي مرة أخرى، ونادرًا ما تفقد العدسات الحديثة داخل العين صفاءها. ما يمكن أن يحدث هو إعتام المحفظة الخلفية، حيث تجعل الخلايا على المحفظة خلف العدسة الرؤية ضبابية بعد أشهر أو سنوات. ويُعالج ببضع المحفظة السريع بليزر YAG في العيادة الخارجية.
المراجع & قاعدة الأدلة
استشهادات
محكّمة.
تابع القراءة
أدلة ذات صلة
من Beyond Vision.
ابدأ الكتابة هنا...
