Soluciones refractivas · Cirugía basada en el cristalino
Cambio de cristalino refractivo:
cirugía de catarata en
un cristalino que aún está transparente.
El LASIK remodela la córnea. Una ICL agrega una lente. El cambio de cristalino refractivo extrae el cristalino propio del ojo y coloca en su lugar una lente intraocular. Para un hipermétrope présbita puede ser la mejor opción. Para un miope alto de 30 años suele ser la equivocada. Aquí se explica por qué la edad, el poder de enfoque y la longitud axial lo deciden.
(estimación mundial de 2015)
tras el RLE
el RLE suele convenir
Sección 01 — Qué es realmente el RLE
La misma operación que la cirugía de catarata.
Distinta razón para hacerla.
El cambio de cristalino refractivo (RLE), también ofrecido como cambio de cristalino transparente, cirugía de reemplazo del cristalino o "PRELEX", es una cirugía de catarata por facoemulsificación realizada antes de que se haya formado una catarata. El cristalino natural se extrae por una pequeña incisión corneal y se reemplaza por una lente intraocular (LIO) cuyo poder se elige para corregir el error refractivo del paciente.
Los pasos son los que cualquier cirujano de catarata realiza todos los días: una incisión de 2–2.8 mm, un dispositivo viscoelástico oftálmico (OVD) para mantener la cámara anterior, una capsulorrexis redonda de unos 5 mm de diámetro, extracción del cristalino con ultrasonido y una LIO plegable colocada en el saco capsular. Lo que cambia es la indicación. Un paciente con catarata cambia un cristalino opaco por uno transparente. Un paciente de RLE cambia un cristalino transparente y funcional por uno artificial, de modo que las expectativas, la precisión de la biometría y la conversación sobre los riesgos deben mantenerse a un estándar más alto.
El cambio de cristalino refractivo corrige la visión reemplazando el cristalino natural del ojo por una lente intraocular. Puede tratar la hipermetropía, la miopía, el astigmatismo (con una LIO tórica) y, con el diseño de LIO adecuado, parte de la presbicia, y el paciente nunca necesitará una cirugía de catarata más adelante. El costo es la pérdida permanente de la capacidad del cristalino natural de cambiar el enfoque. Ese intercambio suele valer la pena después de mediados de los cuarenta, cuando la presbicia ya ha quitado la mayor parte de ese poder de enfoque, y por lo general no vale la pena en un ojo joven que aún acomoda. En ojos largos y con miopía alta, el mayor riesgo de desprendimiento de retina tras la cirugía del cristalino inclina aún más la balanza hacia conservar el cristalino natural.
Sección 02 — Interactivo
Por qué la edad lo decide:
el poder de enfoque al que renunciaría.
El cristalino natural cambia de forma para enfocar de cerca. Esa capacidad, llamada acomodación, disminuye de forma constante desde la infancia y casi desaparece a principios de los cincuenta. Mueva el control deslizante de edad para ver cuánto poder de enfoque conserva aún el cristalino y luego cambie a la vista posterior al RLE.
A los 25 años, un cristalino promedio aún ofrece unas 11 dioptrías de acomodación; extraerlo significa cambiar un enfoque automático natural por una óptica fija. Hacia los 55 años la cifra promedio ha bajado a un dígito bajo o menos, y el paciente ya depende de lentes de lectura. En ese punto el RLE ya no renuncia a casi nada que el ojo aún utilice. Esta es la razón más importante por la que la mayoría de los cirujanos reserva el RLE para pacientes présbitas y orienta a los más jóvenes hacia LASIK o una ICL fáquica, ambos conservan el cristalino natural.
Sección 03 — RLE vs LASIK vs ICL
Tres formas de librarse de los lentes.
Tres tejidos distintos.
Cada procedimiento actúa sobre una estructura diferente, y eso, más que cualquier afirmación de marketing, decide a quién le conviene.
| Factor | LASIK / PRK | ICL fáquica | RLE |
|---|---|---|---|
| Tejido modificado | Córnea (se retira tejido) | No se retira nada; se agrega una lente | Cristalino natural extraído y reemplazado |
| Acomodación natural | Se conserva | Se conserva | Se pierde de forma permanente |
| Edad típica adecuada | Adultos con refracción estable, por lo general menores de 45 | Adultos más jóvenes, a menudo de 21 a 45 | Por lo general 45+ y présbitas |
| Rango | Limitado por el grosor de la córnea | Miopía alta; algo de hipermetropía | Muy amplio, determinado por el poder de la LIO |
| Visión de cerca | Lentes de lectura más adelante, o monovisión | Lentes de lectura más adelante | Depende de la LIO: monovisión, EDOF, multifocal |
| Cirugía de catarata futura | Aún se necesita más adelante; el cálculo de la LIO es más difícil tras una cirugía corneal | Aún se necesita más adelante; la ICL se retira en ese momento | Nunca se necesita |
| Principal riesgo específico | Ectasia, ojo seco | Catarata, presión elevada si el vault es incorrecto | Desprendimiento de retina (sobre todo en ojos miopes largos), EMQ, OCP |
El caso más sólido para el RLE es el hipermétrope présbita. Los ojos hipermétropes suelen ser cortos, con un riesgo basal de desprendimiento de retina más bajo, y el LASIK para hipermetropía tiene un rango útil más estrecho y más regresión que el LASIK para miopía. Una persona de 55 años con +3.00 D que ya necesita lentes tanto para lejos como para cerca suele beneficiarse más de un enfoque basado en el cristalino.
También existe una razón médica reconocida para retirar un cristalino transparente. En el ensayo aleatorizado EAGLE, publicado en The Lancet en 2016, las personas de 50 años o más con glaucoma primario de ángulo cerrado, o con cierre angular y una presión de 30 mmHg o más, obtuvieron mejores resultados tras la extracción del cristalino transparente que tras la iridotomía periférica con láser, con mejores resultados informados por los pacientes y mejor control de la presión, y la cirugía del cristalino se consideró costo-efectiva. Un cristalino engrosado por la edad estrecha el ángulo de drenaje en estos ojos; al retirarlo, el ángulo se abre.
Sección 04 — Elegir la lente
La LIO es el resultado.
Elíjala antes de elegir una fecha.
Una vez que se retira el cristalino natural, la LIO por sí sola determina el rango de visión nítida. La comparación óptica completa está en nuestra guía de monofocal vs multifocal vs trifocal vs EDOF; para la RLE, la decisión se reduce a cuatro caminos.
Cualquiera de estas opciones puede combinarse con óptica tórica si el astigmatismo corneal es significativo, tema que se trata en nuestra guía de LIO tórica. Como los pacientes de RLE suelen partir de una buena visión corregida, un pequeño error en el poder de la LIO se percibe con más intensidad que en la cirugía de catarata. La biometría óptica, una fórmula moderna y un plan acordado de mejora forman parte del procedimiento, no son extras. Nuestra guía sobre cálculo del poder de la LIO y sorpresa refractiva explica de dónde proviene el error.
Sección 05 — La Evidencia
Lo que la investigación
realmente respalda.
No existe un único ensayo grande sobre RLE; la evidencia proviene de la literatura sobre cirugía de catarata, ensayos de LIO, estudios poblacionales de seguridad y series de casos de RLE. Leídos en conjunto, apuntan en una dirección consistente.
Visualización ilustrativa de la dirección de los hallazgos en los estudios citados (revisión Cochrane; Clark 2012; Daien 2015; EAGLE 2016). La longitud de las barras no corresponde a tamaños de efecto combinados.
Una revisión sistemática Cochrane de LIO multifocales frente a monofocales tras la extracción de catarata encontró que las lentes multifocales aumentan la probabilidad de no necesitar gafas, pero se asocian con más efectos visuales no deseados, como deslumbramiento y halos. Esta misma disyuntiva se aplica cuando el cristalino que se reemplaza era transparente.
El aspecto retiniano de la evidencia es donde la RLE más difiere de la cirugía de catarata en la práctica. Un estudio de toda la población de Australia Occidental y un estudio nacional de Francia encontraron que el desprendimiento de retina tras la cirugía del cristalino era más probable en pacientes más jóvenes, en hombres y en ojos con mayor longitud axial. Eso describe a muchos miopes altos que solicitan RLE. No los excluye, pero es la razón por la que una ICL fáquica suele ser la primera sugerencia para un miope alto joven, y por la que toda persona con ojos largos debe someterse a un examen de retina con dilatación antes de la cirugía y conocer los síntomas de alarma después.
capsulorrexis
(aprox.)
después de la RLE
Sección 06 — El Riesgo, Expuesto con Honestidad
Cirugía electiva
en un ojo que ve.
Los riesgos merecen palabras claras.
La RLE conlleva todo el perfil de riesgo de la cirugía intraocular. La mayoría de las complicaciones son poco frecuentes y tratables, pero ninguna es nula, y el paciente parte de un ojo que ve bien con gafas.
| Riesgo | Qué significa | A quién afecta más |
|---|---|---|
| Desprendimiento de retina | La retina se separa del fondo del ojo; requiere cirugía urgente | Ojos largos y con miopía alta; pacientes más jóvenes; hombres |
| Endoftalmitis | Infección intraocular poco frecuente; se reduce con profilaxis antibiótica intracameral | Cualquier cirugía intraocular |
| Edema macular quístico | Hinchazón de la retina central semanas después de la cirugía; suele responder a las gotas | Diabetes, uveítis, cirugía complicada |
| Sorpresa refractiva | Graduación residual; puede requerir gafas, retoque con láser o cambio de la LIO | Ojos muy cortos o muy largos; cirugía corneal previa |
| Deslumbramiento, halos, contraste reducido | Más frecuentes con diseños multifocales y algunos diseños EDOF; muchos pacientes se adaptan | Conductores nocturnos; pacientes con tareas visuales exigentes |
| Opacificación de la cápsula posterior | Turbidez detrás de la LIO meses o años después; se elimina con láser YAG | Cualquier persona; menos con diseños de LIO de borde cuadrado |
Sección 07 — Dónde se toma la decisión
Dos pacientes, la misma solicitud,
respuestas opuestas.
+3.00 D en ambos ojos, gafas de lectura sobre las gafas de lejos, cambios tempranos del cristalino en el examen, un ojo corto y un ángulo de drenaje estrecho. El LASIK trataría solo una parte del problema y las correcciones de hipermetropía tienden a regresar. La RLE retira un cristalino que ya está perdiendo transparencia, abre un ángulo estrecho, corrige la visión de lejos y, con una estrategia de LIO adecuada, reduce la dependencia de las gafas de lectura. Este es el candidato de libro de texto para la RLE.
−11.00 D, longitud axial de alrededor de 28 mm, córneas delgadas, acomodación completa. La RLE corregiría la miopía, pero retiraría un cristalino que aún enfoca perfectamente y colocaría a un ojo joven, largo y miope en el grupo de mayor riesgo de desprendimiento de retina. Una ICL fáquica corrige la misma graduación y conserva el cristalino natural; la cirugía del cristalino aún puede realizarse décadas después, cuando de todos modos sea necesaria.
La evaluación que distingue a estos pacientes es la misma que se usa antes de la cirugía de catarata, con mayor peso en los detalles: refracción y refracción con cicloplejía, biometría óptica y longitud axial, topografía corneal, recuento endotelial, OCT macular, examen de retina con dilatación y una conversación honesta sobre la conducción nocturna y los hábitos de lectura.
Sección 08 — La gama Agaaz
Qué se utiliza en
un caso de cambio de cristalino.
La RLE utiliza los mismos insumos intraoculares y LIO plegables que la cirugía de catarata con facoemulsificación, que es el campo que Agaaz Ophthalmics abastece a cirujanos y distribuidores. Se enumeran según lo que es cada producto; la elección de la LIO para cada paciente corresponde al cirujano.
Sección 09 — Preguntas frecuentes
Preguntas frecuentes
sobre el cambio de cristalino refractivo.
El cambio de cristalino refractivo, también llamado cambio de cristalino transparente o cirugía de reemplazo del cristalino, retira el cristalino natural del ojo antes de que se convierta en catarata y lo reemplaza con una lente intraocular (LIO) elegida para corregir el error refractivo. Técnicamente, la operación es igual a la cirugía moderna de catarata con facoemulsificación; la diferencia es el motivo para realizarla, que es reducir la dependencia de gafas o lentes de contacto y no eliminar un cristalino opaco.
Quirúrgicamente, casi exactamente: una pequeña incisión corneal, una capsulorrexis, la extracción del cristalino con ultrasonido y una LIO implantada en el saco capsular. Las diferencias están en la indicación y las expectativas. La cirugía de catarata restablece la visión perdida por un cristalino opaco; la RLE es una cirugía electiva sobre un cristalino que aún ve con claridad, por lo que la exigencia de precisión refractiva, de selección cuidadosa de la LIO y de una conversación honesta sobre los riesgos es mayor.
Por lo general, adultos de más de cuarenta y tantos años que ya tienen presbicia, en especial personas con hipermetropía moderada a alta, personas fuera del rango seguro para el LASIK y personas con cambios tempranos del cristalino que de todos modos se convertirán en catarata. Los pacientes más jóvenes que aún conservan un poder de enfoque útil suelen perder más de lo que ganan, porque la RLE elimina la acomodación de forma permanente. Los miopes altos con ojos largos requieren una conversación específica sobre el riesgo de desprendimiento de retina.
Los mismos riesgos que la cirugía de catarata: infección (endoftalmitis, poco frecuente), edema macular quístico, un error refractivo residual que puede requerir gafas, láser o un ajuste con lente, opacificación de la cápsula posterior tratada con láser YAG, y deslumbramiento o halos con algunos diseños multifocales. El riesgo más importante en la RLE es el desprendimiento de retina, que según los estudios poblacionales es mayor después de la cirugía del cristalino en pacientes más jóvenes, en hombres y en ojos con mayor longitud axial, que es el perfil de muchos miopes altos que buscan RLE.
Ninguna es mejor en general; se adaptan a ojos distintos. El LASIK remodela la córnea y conserva el cristalino natural, lo que conviene a pacientes más jóvenes con graduaciones moderadas y córneas sanas. Una ICL añade una lente y conserva el cristalino natural y su capacidad de enfoque, lo que conviene a miopes altos más jóvenes. La RLE reemplaza el cristalino natural, por lo que conviene a personas cuyo cristalino ya ha perdido la mayor parte de su capacidad de enfoque, y significa que nunca necesitarán cirugía de catarata más adelante.
Depende de la LIO. Una lente monofocal ajustada para lejos suele implicar gafas de lectura para el trabajo de cerca. La monovisión, las lentes de profundidad de foco extendida (EDOF) y las multifocales o trifocales reducen la dependencia de las gafas en distinto grado, con una disyuntiva en el contraste o en los halos nocturnos en algunos diseños. La evidencia de la revisión Cochrane muestra que las LIO multifocales aumentan la independencia de las gafas en comparación con las lentes monofocales, a costa de más deslumbramiento y halos.
No. El cristalino natural se retira, por lo que ya no puede formarse una catarata verdadera, y las LIO modernas solo rara vez pierden transparencia por sí mismas. Lo que puede ocurrir es la opacificación de la cápsula posterior, en la que células sobre la cápsula detrás de la LIO nublan la visión meses o años después. Se trata con una capsulotomía con láser YAG rápida y ambulatoria.
Referencias & Base de Evidencia
Citas
revisadas por pares.
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