Soluções refrativas · Cirurgia baseada no cristalino
Troca refrativa do cristalino:
cirurgia de catarata em
um cristalino que ainda é transparente.
O LASIK remodela a córnea. A ICL acrescenta uma lente. A troca refrativa do cristalino retira o cristalino do próprio olho e coloca uma lente intraocular no lugar. Para um hipermétrope com presbiopia, pode ser a melhor opção. Para um míope alto de 30 anos, muitas vezes é a errada. Veja por que a idade, o poder de foco e o comprimento axial decidem.
(estimativa global de 2015)
restante após a RLE
a RLE costuma se adequar
Seção 01 — O que é realmente a RLE
A mesma cirurgia da catarata.
Um motivo diferente para fazê-la.
A troca refrativa do cristalino (RLE), também comercializada como troca de cristalino transparente, cirurgia de substituição do cristalino ou "PRELEX", é a cirurgia de catarata por facoemulsificação realizada antes de a catarata se formar. O cristalino natural é removido por uma pequena incisão corneana e substituído por uma lente intraocular (LIO) cujo poder é escolhido para corrigir o erro refrativo do paciente.
As etapas são as que qualquer cirurgião de catarata faz todos os dias: uma incisão de 2 a 2,8 mm, um viscoelástico oftálmico (OVD) para manter a câmara anterior, uma capsulorrexe redonda de cerca de 5 mm de diâmetro, remoção do cristalino por ultrassom e uma LIO dobrável colocada no saco capsular. O que muda é a indicação. O paciente com catarata troca um cristalino opaco por um transparente. O paciente de RLE troca um cristalino transparente e funcional por um artificial, de modo que as expectativas, a precisão da biometria e a conversa sobre riscos precisam ser mantidas em um padrão mais elevado.
A troca refrativa do cristalino corrige a visão substituindo o cristalino natural do olho por uma lente intraocular. Pode tratar hipermetropia, miopia, astigmatismo (com LIO tórica) e, com o desenho de LIO adequado, parte da presbiopia, e o paciente nunca precisará de cirurgia de catarata mais tarde. O custo é a perda permanente da capacidade do cristalino natural de mudar o foco. Essa troca geralmente vale a pena após a metade dos quarenta anos, quando a presbiopia já retirou a maior parte desse poder de foco, e geralmente não vale a pena em um olho jovem que ainda acomoda. Em olhos longos e muito míopes, o maior risco de descolamento de retina após cirurgia do cristalino desloca ainda mais o equilíbrio em favor de manter o cristalino natural.
Seção 02 — Interativo
Por que a idade decide:
o poder de foco que você abriria mão.
O cristalino natural muda de forma para focalizar de perto. Essa capacidade, chamada de acomodação, diminui constantemente desde a infância e se perde em sua maior parte no início dos cinquenta anos. Mova o controle deslizante de idade para ver quanto poder de foco o cristalino ainda tem e, em seguida, alterne para a visão pós-RLE.
Aos 25 anos, um cristalino médio ainda oferece cerca de 11 dioptrias de acomodação; removê-lo significa trocar um foco automático natural por uma óptica fixa. Por volta dos 55 anos, o valor médio cai para poucas dioptrias ou menos, e o paciente já depende de óculos de leitura. Nesse ponto, a RLE já não abre mão de quase nada que o olho ainda use. Essa é a maior razão pela qual a maioria dos cirurgiões reserva a RLE para pacientes com presbiopia e orienta os mais jovens para o LASIK ou uma ICL fácica, ambos os quais mantêm o cristalino natural.
Seção 03 — RLE versus LASIK versus ICL
Três maneiras de largar os óculos.
Três tecidos diferentes.
Cada procedimento atua em uma estrutura diferente, e isso, mais do que qualquer alegação de marketing, decide a quem se adequa.
| Fator | LASIK / PRK | ICL fácica | RLE |
|---|---|---|---|
| Tecido alterado | Córnea (tecido removido) | Nada removido; lente adicionada | Cristalino natural removido e substituído |
| Acomodação natural | Mantida | Mantida | Perdida permanentemente |
| Faixa etária típica | Adultos com refração estável, geralmente com menos de 45 anos | Adultos mais jovens, frequentemente de 21 a 45 anos | Geralmente 45+ e com presbiopia |
| Faixa de correção | Limitada pela espessura da córnea | Miopia alta; alguma hipermetropia | Muito ampla, definida pelo poder da LIO |
| Visão de perto | Óculos de leitura mais tarde ou monovisão | Óculos de leitura mais tarde | Depende da LIO: monovisão, EDOF, multifocal |
| Cirurgia de catarata futura | Ainda necessária mais tarde; o cálculo da LIO é mais difícil após cirurgia corneana | Ainda necessária mais tarde; a ICL é removida nessa ocasião | Nunca necessária |
| Principal risco específico | Ectasia, olho seco | Catarata, pressão elevada se o vault estiver errado | Descolamento de retina (esp. olhos míopes longos), CME, OCP |
O caso mais forte para a RLE é o hipermétrope com presbiopia. Olhos hipermétropes costumam ser curtos, com menor risco basal de descolamento de retina, e o LASIK hipermetrópico tem uma faixa útil mais estreita e mais regressão do que o LASIK miópico. Uma pessoa de 55 anos com +3,00 D que já precisa de óculos para longe e para perto frequentemente ganha mais com uma abordagem baseada no cristalino.
Também existe uma razão médica reconhecida para remover um cristalino transparente. No estudo randomizado EAGLE, publicado na The Lancet em 2016, pessoas com 50 anos ou mais com glaucoma primário de ângulo fechado, ou com fechamento angular e pressão de 30 mmHg ou mais, tiveram melhores resultados após a extração do cristalino transparente do que após a iridotomia periférica a laser, com melhores desfechos relatados pelos pacientes e melhor controle da pressão, e a cirurgia do cristalino foi considerada custo-efetiva. Um cristalino espesso e envelhecido congestiona o ângulo de drenagem nesses olhos; removê-lo abre o ângulo.
Seção 04 — Escolhendo a lente
A LIO é o resultado.
Escolha-a antes de escolher uma data.
Uma vez retirado o cristalino natural, somente a LIO decide a faixa de visão nítida. A comparação óptica completa está em nosso guia de monofocal versus multifocal versus trifocal versus EDOF; para a RLE, a escolha se resume a quatro caminhos.
Qualquer uma pode ser combinada com óptica tórica se o astigmatismo corneano for significativo, abordado em nosso guia da LIO tórica. Como os pacientes de RLE geralmente começam com boa visão corrigida, um pequeno erro no poder da LIO é sentido com mais intensidade do que na cirurgia de catarata. Biometria óptica, uma fórmula moderna e um plano combinado de aprimoramento fazem parte do procedimento, e não são extras. Nosso guia sobre cálculo do poder da LIO e surpresa refrativa explica de onde vem o erro.
Seção 05 — As evidências
O que a pesquisa
realmente sustenta.
Não existe um único grande estudo de RLE; a evidência vem da literatura de cirurgia de catarata, de estudos de LIOs, de estudos populacionais de segurança e de séries de casos de RLE. Lidas em conjunto, apontam em uma direção consistente.
Visualização ilustrativa da direção dos achados nos estudos citados (revisão Cochrane; Clark 2012; Daien 2015; EAGLE 2016). Os comprimentos das barras não são tamanhos de efeito agrupados.
Uma revisão sistemática Cochrane de LIOs multifocais versus monofocais após a extração de catarata constatou que as lentes multifocais aumentam a chance de não precisar de óculos, mas estão associadas a mais efeitos visuais indesejados, como ofuscamento e halos. A mesma troca se aplica quando o cristalino substituído era transparente.
O lado retiniano da evidência é onde a RLE mais difere da cirurgia de catarata na prática. Um estudo populacional da Austrália Ocidental e um estudo nacional da França constataram que o descolamento de retina após a cirurgia do cristalino era mais provável em pacientes mais jovens, em homens e em olhos com maior comprimento axial. Isso descreve muitos míopes altos que pedem RLE. Não os exclui, mas é a razão pela qual uma ICL fácica costuma ser a primeira sugestão para um míope alto jovem, e por que qualquer pessoa com olhos longos deve fazer um exame de retina com dilatação antes da cirurgia e conhecer os sintomas de alerta depois.
capsulorrexe
(aprox.)
após a RLE
Seção 06 — O risco, declarado com honestidade
Cirurgia eletiva
em um olho que enxerga.
Os riscos merecem palavras claras.
A RLE traz todo o perfil de risco da cirurgia intraocular. A maioria das complicações é incomum e tratável, mas nenhuma é zero, e o paciente parte de um olho que enxerga bem com óculos.
| Risco | O que significa | A quem mais diz respeito |
|---|---|---|
| Descolamento de retina | A retina se solta do fundo do olho; exige cirurgia urgente | Olhos longos e muito míopes; pacientes mais jovens; homens |
| Endoftalmite | Infecção intraocular rara; reduzida pela profilaxia antibiótica intracameral | Qualquer cirurgia intraocular |
| Edema macular cistoide | Inchaço da retina central semanas após a cirurgia; geralmente responde a colírios | Diabetes, uveíte, cirurgia complicada |
| Surpresa refrativa | Grau residual; pode exigir óculos, retoque a laser ou troca da LIO | Olhos muito curtos ou longos; cirurgia corneana prévia |
| Ofuscamento, halos, contraste reduzido | Mais frequentes com desenhos multifocais e alguns EDOF; muitos pacientes se adaptam | Motoristas noturnos; pacientes com tarefas visuais exigentes |
| Opacificação da cápsula posterior | Turvação atrás da LIO meses ou anos depois; resolvida com laser YAG | Qualquer pessoa; menos com desenhos de LIO de borda quadrada |
Seção 07 — Onde a decisão é tomada
Dois pacientes, o mesmo pedido,
respostas opostas.
+3,00 D nos dois olhos, óculos de leitura sobre os óculos de longe, alterações iniciais do cristalino no exame, olho curto e ângulo de drenagem estreito. O LASIK trataria apenas parte do problema e as correções hipermetrópicas tendem a regredir. A RLE remove um cristalino que já está perdendo clareza, abre um ângulo congestionado, corrige a visão de longe e, com uma estratégia de LIO adequada, reduz a dependência de óculos de leitura. Este é o candidato clássico à RLE.
−11,00 D, comprimento axial de cerca de 28 mm, córneas finas, acomodação plena. A RLE corrigiria a miopia, mas removeria um cristalino que ainda focaliza perfeitamente e colocaria um olho jovem, longo e míope no grupo de maior risco de descolamento de retina. Uma ICL fácica corrige o mesmo grau e mantém o cristalino natural; a cirurgia do cristalino ainda pode ser feita décadas depois, quando de qualquer forma for necessária.
A avaliação que separa esses pacientes é a mesma usada antes da cirurgia de catarata, com mais peso nos detalhes: refração e refração sob cicloplegia, biometria óptica e comprimento axial, topografia corneana, contagem endotelial, OCT macular, exame de retina com dilatação e uma conversa honesta sobre direção noturna e hábitos de leitura.
Seção 08 — A linha Agaaz
O que entra em
um caso de troca de cristalino.
A RLE usa os mesmos insumos intraoculares e LIOs dobráveis da cirurgia de catarata por facoemulsificação, o território que a Agaaz Ophthalmics fornece a cirurgiões e distribuidores. Listados pelo que cada produto é; a escolha da LIO para qualquer paciente é do cirurgião.
Seção 09 — Perguntas frequentes
Perguntas frequentes
sobre a troca refrativa do cristalino.
A troca refrativa do cristalino, também chamada de troca de cristalino transparente ou cirurgia de substituição do cristalino, remove o cristalino natural do olho antes de ele se tornar uma catarata e o substitui por uma lente intraocular (LIO) escolhida para corrigir o erro refrativo. A cirurgia é tecnicamente a mesma da cirurgia de catarata por facoemulsificação moderna; a diferença é o motivo de fazê-la, que é reduzir a dependência de óculos ou lentes de contato, e não limpar um cristalino opaco.
Cirurgicamente, quase exatamente: uma pequena incisão corneana, uma capsulorrexe, remoção do cristalino por ultrassom e uma LIO implantada no saco capsular. As diferenças estão na indicação e nas expectativas. A cirurgia de catarata restaura a visão perdida por um cristalino opaco; a RLE é uma cirurgia eletiva em um cristalino que ainda enxerga com clareza, de modo que o nível de exigência quanto à precisão refrativa, à seleção cuidadosa da LIO e a uma discussão honesta dos riscos é mais alto.
Tipicamente adultos acima da metade dos quarenta anos que já têm presbiopia, especialmente pessoas com hipermetropia moderada a alta, pessoas fora da faixa segura para o LASIK e pessoas com alterações iniciais do cristalino que de qualquer forma se tornarão catarata. Pacientes mais jovens que ainda têm poder de foco útil geralmente perdem mais do que ganham, pois a RLE remove permanentemente a acomodação. Míopes altos com olhos longos precisam de uma discussão específica sobre o risco de descolamento de retina.
Os mesmos riscos da cirurgia de catarata: infecção (endoftalmite, rara), edema macular cistoide, um erro refrativo residual que pode exigir óculos, laser ou aprimoramento com lente, opacificação da cápsula posterior tratada com laser YAG e ofuscamento ou halos com alguns desenhos multifocais. O risco que mais importa na RLE é o descolamento de retina, que os estudos populacionais mostram ser maior após a cirurgia do cristalino em pacientes mais jovens, homens e olhos com maior comprimento axial, que é o perfil de muitos míopes altos que buscam a RLE.
Nenhuma é melhor em geral; adequam-se a olhos diferentes. O LASIK remodela a córnea e mantém o cristalino natural, o que se adequa a pacientes mais jovens com graus moderados e córneas saudáveis. A ICL acrescenta uma lente e mantém o cristalino natural e sua capacidade de foco, o que se adequa a míopes altos mais jovens. A RLE substitui o cristalino natural, de modo que se adequa a pessoas cujo cristalino já perdeu a maior parte da capacidade de foco, e significa que nunca precisarão de cirurgia de catarata mais tarde.
Depende da LIO. Uma lente monofocal ajustada para longe geralmente significa óculos de leitura para o trabalho de perto. A monovisão, as lentes de profundidade de foco estendida (EDOF) e as multifocais ou trifocais reduzem a dependência de óculos em graus diferentes, com uma troca em contraste ou em halos noturnos em alguns desenhos. A evidência da revisão Cochrane mostra que as LIOs multifocais aumentam a independência de óculos em comparação com as lentes monofocais, ao custo de mais ofuscamento e halos.
Não. O cristalino natural é removido, de modo que uma catarata verdadeira não pode se formar novamente, e as LIOs modernas raramente perdem a clareza por si mesmas. O que pode ocorrer é a opacificação da cápsula posterior, em que células na cápsula atrás da LIO deixam a visão turva meses ou anos depois. É tratada com uma rápida capsulotomia com laser YAG ambulatorial.
Referências & base de evidências
Citações
revisadas por pares.
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