Solutions réfractives · Chirurgie sur le cristallin
Échange réfractif du cristallin :
chirurgie de la cataracte sur
un cristallin encore transparent.
Le LASIK remodèle la cornée. Une ICL ajoute une lentille. L’échange réfractif du cristallin retire le cristallin de l’œil et met une lentille intraoculaire à sa place. Pour un hypermétrope presbyte, ce peut être la meilleure option. Pour un myope fort de 30 ans, c’est souvent la mauvaise. Voici pourquoi l’âge, le pouvoir d’accommodation et la longueur axiale en décident.
(estimation mondiale 2015)
restant après l’ERC
l’ERC convient généralement
Section 01 — Ce qu’est réellement l’ERC
La même opération que la chirurgie de la cataracte.
Une raison différente de la pratiquer.
L’échange réfractif du cristallin (ERC), aussi proposé sous les noms d’échange de cristallin clair, de chirurgie de remplacement du cristallin ou « PRELEX », est une chirurgie de la cataracte par phacoémulsification réalisée avant qu’une cataracte ne se soit formée. Le cristallin naturel est retiré par une petite incision cornéenne et remplacé par une lentille intraoculaire (LIO) dont la puissance est choisie pour corriger l’amétropie du patient.
Les étapes sont celles que tout chirurgien de la cataracte réalise chaque jour : une incision de 2 à 2,8 mm, un viscoélastique ophtalmique (OVD) pour maintenir la chambre antérieure, un capsulorhexis rond d’environ 5 mm de large, le retrait du cristallin aux ultrasons et une LIO pliable placée dans le sac capsulaire. Ce qui change, c’est l’indication. Un patient atteint de cataracte échange un cristallin opaque contre un cristallin clair. Un patient en ERC échange un cristallin clair et fonctionnel contre un cristallin artificiel ; les attentes, la précision de la biométrie et la discussion sur les risques doivent donc tous répondre à un niveau d’exigence plus élevé.
L’échange réfractif du cristallin corrige la vision en remplaçant le cristallin naturel de l’œil par une lentille intraoculaire. Il peut traiter l’hypermétropie, la myopie, l’astigmatisme (avec une LIO torique) et, avec la bonne conception de LIO, une partie de la presbytie, et le patient n’aura jamais besoin d’une chirurgie de la cataracte plus tard. Le prix à payer est la perte permanente de la capacité du cristallin naturel à changer de focale. Ce compromis en vaut généralement la peine après le milieu de la quarantaine, lorsque la presbytie a déjà emporté l’essentiel de ce pouvoir d’accommodation, et n’en vaut généralement pas la peine dans un œil jeune qui accommode encore. Dans les yeux longs et fortement myopes, le risque plus élevé de décollement de la rétine après une chirurgie du cristallin fait encore pencher la balance vers la conservation du cristallin naturel.
Section 02 — Interactif
Pourquoi l’âge en décide :
le pouvoir d’accommodation auquel vous renonceriez.
Le cristallin naturel change de forme pour faire la mise au point de près. Cette capacité, appelée accommodation, diminue régulièrement depuis l’enfance et a presque disparu au début de la cinquantaine. Déplacez le curseur d’âge pour voir quel pouvoir d’accommodation il reste au cristallin, puis passez à la vue après ERC.
À 25 ans, un cristallin moyen offre encore environ 11 dioptries d’accommodation ; le retirer revient à troquer une mise au point automatique naturelle contre une optique fixe. Vers 55 ans, le chiffre moyen est tombé à quelques dioptries ou moins, et le patient dépend déjà de lunettes de lecture. À ce stade, l’ERC ne renonce plus à grand-chose de ce que l’œil utilise encore. C’est la principale raison pour laquelle la plupart des chirurgiens réservent l’ERC aux patients presbytes et orientent les plus jeunes vers le LASIK ou une ICL phaque, qui conservent tous deux le cristallin naturel.
Section 03 — ERC, LASIK ou ICL
Trois façons de se passer de lunettes.
Trois tissus différents.
Chaque intervention agit sur une structure différente, et c’est cela, plus que toute allégation marketing, qui détermine à qui elle convient.
| Facteur | LASIK / PRK | ICL phaque | RLE |
|---|---|---|---|
| Tissu modifié | Cornée (tissu retiré) | Rien n’est retiré ; une lentille est ajoutée | Cristallin naturel retiré et remplacé |
| Accommodation naturelle | Conservée | Conservée | Perdue définitivement |
| Âge typique | Adultes à réfraction stable, généralement de moins de 45 ans | Adultes plus jeunes, souvent 21–45 ans | Généralement 45 ans et plus et presbytes |
| Plage | Limitée par l’épaisseur cornéenne | Myopie forte ; certaines hypermétropies | Très large, définie par la puissance de la LIO |
| Vision de près | Lunettes de lecture plus tard, ou monovision | Lunettes de lecture plus tard | Dépend de la LIO : monovision, EDOF, multifocale |
| Chirurgie de la cataracte future | Toujours nécessaire plus tard ; calculs de LIO plus difficiles après chirurgie cornéenne | Toujours nécessaire plus tard ; ICL retirée à ce moment | Jamais nécessaire |
| Principal risque spécifique | Ectasie, sécheresse oculaire | Cataracte, pression élevée si la voûte est inadaptée | Décollement de la rétine (notamment dans les yeux myopes longs), OMC, OCP |
Le cas le plus favorable à l’ERC est l’hypermétrope presbyte. Les yeux hypermétropes sont généralement courts, avec un risque de base de décollement de la rétine plus faible, et le LASIK hypermétropique a une plage utile plus étroite et davantage de régression que le LASIK myopique. Un patient de 55 ans avec +3,00 D qui a déjà besoin de lunettes pour la vision de loin et de près tire souvent le plus grand bénéfice d’une approche sur le cristallin.
Il existe aussi une raison médicale reconnue de retirer un cristallin clair. Dans l’essai randomisé EAGLE, publié dans The Lancet en 2016, les personnes de 50 ans ou plus atteintes d’un glaucome primitif par fermeture de l’angle, ou d’une fermeture de l’angle avec une pression de 30 mmHg ou plus, ont eu de meilleurs résultats après extraction du cristallin clair qu’après iridotomie périphérique au laser, avec de meilleurs résultats rapportés par les patients et un meilleur contrôle de la pression, et la chirurgie du cristallin a été jugée coût-efficace. Un cristallin épais et vieillissant encombre l’angle de drainage de ces yeux ; le retirer ouvre l’angle.
Section 04 — Choisir la lentille
La LIO est le résultat.
Choisissez-la avant de choisir une date.
Une fois le cristallin naturel retiré, la LIO seule détermine la plage de vision nette. La comparaison optique complète figure dans notre guide sur les LIO monofocales, multifocales, trifocales et EDOF ; pour l’ERC, le choix se résume à quatre voies.
Chacune peut être associée à une optique torique si l’astigmatisme cornéen est important, comme l’explique notre guide sur les LIO toriques. Comme les patients en ERC ont généralement une bonne vision corrigée au départ, une petite erreur de puissance de LIO est ressentie plus vivement qu’en chirurgie de la cataracte. Une biométrie optique, une formule moderne et un plan convenu de retouche font partie de l’intervention, et ne sont pas des suppléments. Notre guide sur le calcul de la puissance de la LIO et la surprise réfractive explique d’où vient l’erreur.
Section 05 — Les données probantes
Ce que la recherche
soutient réellement.
Il n’existe pas de grand essai unique sur l’ERC ; les données proviennent de la littérature sur la chirurgie de la cataracte, d’essais sur les LIO, d’études de sécurité en population et de séries de cas d’ERC. Lues ensemble, elles vont toutes dans le même sens.
Visualisation illustrative du sens des résultats dans les études citées (revue Cochrane ; Clark 2012 ; Daien 2015 ; EAGLE 2016). La longueur des barres ne correspond pas à des tailles d’effet groupées.
Une revue systématique Cochrane des LIO multifocales et monofocales après extraction de la cataracte a constaté que les lentilles multifocales augmentent la probabilité de ne pas avoir besoin de lunettes, mais sont associées à davantage d’effets visuels indésirables tels que l’éblouissement et les halos. Le même compromis s’applique lorsque le cristallin remplacé était clair.
Le volet rétinien des données est celui par lequel l’ERC diffère le plus de la chirurgie de la cataracte en pratique. Une étude en population générale d’Australie-Occidentale et une étude nationale française ont toutes deux constaté que le décollement de la rétine après chirurgie du cristallin était plus probable chez les patients plus jeunes, chez les hommes et dans les yeux de plus grande longueur axiale. Cela décrit de nombreux myopes forts qui demandent un ERC. Cela ne les exclut pas, mais c’est la raison pour laquelle une ICL phaque est généralement la première suggestion pour un jeune myope fort, et pourquoi toute personne ayant des yeux longs doit passer un examen rétinien avec dilatation avant l’intervention et connaître les symptômes d’alerte ensuite.
du capsulorhexis
(approx.)
après ERC
Section 06 — Le risque, en toute franchise
Une chirurgie élective
sur un œil qui voit.
Les risques méritent des mots simples.
L’ERC comporte le profil de risque complet de la chirurgie intraoculaire. La plupart des complications sont peu fréquentes et traitables, mais aucune n’est nulle, et le patient part d’un œil qui voit bien avec des lunettes.
| Risque | Ce que cela signifie | Qui est le plus concerné |
|---|---|---|
| Décollement de la rétine | La rétine se détache du fond de l’œil ; nécessite une chirurgie urgente | Yeux longs et fortement myopes ; patients plus jeunes ; hommes |
| Endophtalmie | Infection intraoculaire rare ; réduite par la prophylaxie antibiotique intracamérulaire | Toute chirurgie intraoculaire |
| Œdème maculaire cystoïde | Gonflement de la rétine centrale des semaines après la chirurgie ; répond généralement aux collyres | Diabète, uvéite, chirurgie compliquée |
| Surprise réfractive | Prescription résiduelle ; peut nécessiter des lunettes, une retouche au laser ou un échange de LIO | Yeux très courts ou très longs ; chirurgie cornéenne antérieure |
| Éblouissement, halos, contraste réduit | Plus fréquents avec les modèles multifocaux et certains modèles EDOF ; de nombreux patients s’adaptent | Conducteurs de nuit ; patients aux tâches visuelles exigeantes |
| Opacification de la capsule postérieure | Voile derrière la LIO des mois ou des années plus tard ; traité par laser YAG | Tout le monde ; moins avec les LIO à bord carré |
Section 07 — Où se prend la décision
Deux patients, la même demande,
des réponses opposées.
+3,00 D aux deux yeux, lunettes de lecture par-dessus des lunettes de loin, modifications précoces du cristallin à l’examen, un œil court et un angle de drainage étroit. Le LASIK ne traiterait qu’une partie du problème et les corrections hypermétropiques tendent à régresser. L’ERC retire un cristallin qui perd déjà de sa clarté, ouvre un angle encombré, corrige la vision de loin et, avec une stratégie de LIO adaptée, réduit la dépendance aux lunettes de lecture. C’est le candidat idéal pour l’ERC.
−11,00 D, longueur axiale d’environ 28 mm, cornées fines, accommodation complète. L’ERC corrigerait la myopie, mais retirerait un cristallin qui fait encore parfaitement la mise au point et placerait un œil jeune, long et myope dans le groupe à risque plus élevé de décollement de la rétine. Une ICL phaque corrige la même prescription et conserve le cristallin naturel ; la chirurgie du cristallin peut encore être pratiquée des décennies plus tard lorsqu’elle sera de toute façon nécessaire.
Le bilan qui distingue ces patients est le même que celui utilisé avant la chirurgie de la cataracte, avec plus de poids accordé au détail : réfraction et réfraction sous cycloplégie, biométrie optique et longueur axiale, topographie cornéenne, numération endothéliale, OCT maculaire, examen rétinien avec dilatation et discussion honnête sur la conduite de nuit et les habitudes de lecture.
Section 08 — La gamme Agaaz
Ce qui entre dans
un cas d’échange de cristallin.
L’ERC utilise les mêmes consommables intraoculaires et les mêmes LIO pliables que la chirurgie de la cataracte par phaco, qui est le domaine que fournit Agaaz Ophthalmics aux chirurgiens et aux distributeurs. Listés selon ce qu’est chaque produit ; le choix de la LIO pour tout patient revient au chirurgien.
Section 09 — FAQ
Questions fréquentes
sur l’échange réfractif du cristallin.
L’échange réfractif du cristallin, aussi appelé échange de cristallin clair ou chirurgie de remplacement du cristallin, retire le cristallin naturel de l’œil avant qu’il ne soit devenu une cataracte et le remplace par une lentille intraoculaire (LIO) choisie pour corriger l’amétropie. L’opération est techniquement la même que la chirurgie moderne de la cataracte par phacoémulsification ; la différence est la raison de la pratiquer : réduire la dépendance aux lunettes ou aux lentilles de contact plutôt que d’éliminer un cristallin opaque.
Sur le plan chirurgical, presque exactement : une petite incision cornéenne, un capsulorhexis, le retrait du cristallin aux ultrasons et une LIO implantée dans le sac capsulaire. Les différences portent sur l’indication et les attentes. La chirurgie de la cataracte restaure la vision perdue à cause d’un cristallin opaque ; l’ERC est une chirurgie élective sur un cristallin qui voit encore clairement, de sorte que l’exigence en matière de précision réfractive, de choix soigneux de la LIO et de discussion honnête sur les risques est plus élevée.
Typiquement des adultes de plus de quarante-cinq ans environ qui ont déjà une presbytie, en particulier les personnes atteintes d’hypermétropie modérée à forte, celles qui sortent de la plage de sécurité du LASIK et celles qui présentent des modifications précoces du cristallin qui deviendront de toute façon une cataracte. Les patients plus jeunes qui ont encore un pouvoir d’accommodation utile perdent généralement plus qu’ils ne gagnent, car l’ERC supprime définitivement l’accommodation. Les myopes forts à yeux longs nécessitent une discussion spécifique sur le risque de décollement de la rétine.
Les mêmes risques que la chirurgie de la cataracte : infection (endophtalmie, rare), œdème maculaire cystoïde, une amétropie résiduelle pouvant nécessiter des lunettes, une retouche au laser ou une retouche de lentille, une opacification de la capsule postérieure traitée par laser YAG, et éblouissement ou halos avec certains modèles multifocaux. Le risque qui importe le plus pour l’ERC est le décollement de la rétine, qui, selon les études en population, est plus élevé après une chirurgie du cristallin chez les patients plus jeunes, les hommes et les yeux de plus grande longueur axiale, ce qui est le profil de nombreux myopes forts demandant un ERC.
Aucun n’est meilleur en général ; ils conviennent à des yeux différents. Le LASIK remodèle la cornée et conserve le cristallin naturel, ce qui convient aux patients plus jeunes avec des prescriptions modérées et des cornées saines. Une ICL ajoute une lentille et conserve le cristallin naturel et sa capacité d’accommodation, ce qui convient aux jeunes myopes forts. L’ERC remplace le cristallin naturel ; il convient donc aux personnes dont le cristallin a déjà perdu l’essentiel de sa capacité d’accommodation, et cela signifie qu’elles n’auront jamais besoin d’une chirurgie de la cataracte plus tard.
Cela dépend de la LIO. Une lentille monofocale réglée pour la vision de loin implique généralement des lunettes de lecture pour le travail de près. La monovision, les lentilles à profondeur de champ étendue (EDOF) et les lentilles multifocales ou trifocales réduisent la dépendance aux lunettes à des degrés divers, avec un compromis sur le contraste ou des halos nocturnes pour certains modèles. Les données de la revue Cochrane montrent que les LIO multifocales augmentent l’indépendance vis-à-vis des lunettes par rapport aux lentilles monofocales, au prix de davantage d’éblouissement et de halos.
Non. Le cristallin naturel est retiré ; une véritable cataracte ne peut donc plus se former, et les LIO modernes ne perdent que rarement leur clarté d’elles-mêmes. Ce qui peut survenir est une opacification de la capsule postérieure, où des cellules sur la capsule derrière la LIO rendent la vision trouble des mois ou des années plus tard. Elle est traitée par une brève capsulotomie au laser YAG en ambulatoire.
Références et base de données probantes
Citations
évaluées par les pairs.
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