太陽が、あなたの角膜の上に
肉を育てています。
多くの人は手遅れになるまで気づきません。

結膜上皮は、体の中でも、ケラチンの障壁なしに太陽放射に直接かつ継続的にさらされている数少ない組織の一つです。角膜では、上皮は涙液層に守られ、密着結合によって維持され、障害を監視するランゲルハンス細胞に支えられています。しかし、結膜と角膜が出会う薄い輪である角膜輪部は、独特の脆弱性を持っています。

UV-B放射線（290〜320 nm）が、主な病原性の要因です。UV-Bの光子が結膜の線維芽細胞や上皮細胞に当たると、現在では分子レベルでよく解明されている一連の反応が引き起こされます。

• p53がん抑制遺伝子の変異：UV-Bは、p53遺伝子のジピリミジン部位に、特徴的なC→TおよびCC→TTの転移変異を誘導します。これらの変異（「UVシグネチャー」）は、公表されたシリーズで、翼状片組織の33〜77%に認められており、UVが変異の開始因子であることを裏づけています。
• 角膜輪部幹細胞の障害：UVは、通常は角膜と結膜の境界を維持している角膜輪部幹細胞の集団を枯渇させます。幹細胞による監視が損なわれると、結膜の線維芽細胞は位置的な抑制を失い、角膜表面へと移動します。
• MMPのアップレギュレーション：マトリックスメタロプロテアーゼ（MMP-1、MMP-2、MMP-3）は翼状片の組織でアップレギュレートされ、角膜実質のコラーゲンと基底膜を分解して、線維血管性の侵入を促します。
• VEGFの過剰発現：血管内皮増殖因子は、翼状片の組織で著しく上昇しており、特徴的な血管の豊富さを説明します。VEGFは、増殖する線維血管性の塊を維持する血管新生を促します。
• 鼻側への偏り：翼状片は、耳側（外眼角）よりも鼻側（内眼角）にはるかに多く発生します。提唱されている説明は「周辺光集光効果」です。耳側から眼に入った光は、角膜と水晶体によって鼻側の角膜輪部に集光され、周囲の光の最大20倍の強度のUVホットスポットを作ります。これが、鼻側の角膜輪部がUVによる障害を優先的に蓄積する理由です。

インドの緯度（北緯8°〜37°）、職業構成（>60%が農業と屋外労働）、気候は、翼状片にとって理想的な条件を作り出しています。インドの熱帯地域のUV-B放射照度は、北欧の緯度よりも40〜60%高く、屋外労働者は、スカンジナビアの人々であれば何十年もかけて蓄積するような累積UV曝露を受けます。

特に挙げておくべきインドの三つの集団があります。

• 農業従事者：タミル・ナードゥ、アーンドラ・プラデーシュ、ケララ、グジャラート沿岸部の稲作農家、サトウキビ労働者、漁業従事者は、毎日8〜10時間、保護されないUV曝露を受けています。調査された農業コホートでの翼状片の有病率は、40歳を超える労働者で15〜22%に達します。
• 漁師：海や湖の漁師は、水面の反射によってUV線量が増幅されます（直接の太陽光曝露に15〜30%のUVが加わる）。チェンナイとケララの漁業コミュニティは、調査されたインドのどの集団と比べても、翼状片の割合が最も高い部類に入ります。
• 建設作業員：急速に拡大するインドの都市の建設作業員は、コンクリート、ガラス、鋼材の表面からの反射UVにさらされます。三次眼科病院の紹介データでは、若い男性の建設作業員（20〜35歳）の翼状片が増加しています。

組織学的に、翼状片は三つの領域を持ちます。キャップ（無血管の先進縁で、細隙灯顕微鏡で見える頭部の数ミリ先にあります）、頭部（角膜輪部を越えて角膜に達した線維血管性の先端）、そして体部（強膜上の血管に富んだ塊）です。体部の血管の豊富さはさまざまで、肉質で血管に富んだ翼状片は、活発に増殖していて術後に再発しやすく、蒼白で比較的無血管な平坦な翼状片は、停止している可能性が高くなります。臨床では、血管の豊富さと隆起の程度を記録することが、手術計画の一部となります。

翼状片と瞼裂斑は、どちらも紫外線に関連する結膜の増殖で、患者さん、ときにはプライマリケア医も、これらを頻繁に混同します。管理と予後が根本的に異なるため、この区別は臨床上きわめて重要です。

細隙灯顕微鏡での翼状片の特徴的な徴候は、鼻側（ときに耳側）の角膜輪部で眼球結膜から生じる線維血管性の翼状の組織で、肉質の頭部が角膜表面に伸びています。記録すべき重要な項目は、部位（鼻側／耳側／両側）、大きさ（角膜への侵入のmm）、隆起（平坦か隆起しているか。隆起しているほうが活動性の高い疾患と相関する）、血管の豊富さ（蒼白か、肉質／充血しているか）、そしてストッカー線の有無です。これは、角膜上皮内の翼状片の頭部の進行縁にある鉄の沈着線です。ストッカー線は、緩やかに増殖して停止している翼状片を示し、その欠如は活動性の進行と相関します。

グレード2以上が疑われる翼状片では、角膜トポグラフィー（Pentacam、Orbscan）が不可欠です。誘発された乱視、角膜屈折力の不整を記録し、進行の経過観察や術後の屈折変化の評価のためのベースラインとなります。白内障手術と翼状片を同時に評価している患者さんでは、トポグラフィーを用いたIOL度数計算を行うべきです。翼状片は、従来のケラトメトリーを混乱させる著しい不正乱視を誘発します。

フルオレセイン染色は、 FLUROSCÉNE眼科用試験紙 を用いると、翼状片の進行縁の上皮染色が明らかになり、関連するドライアイによる眼表面の障害もマッピングできます。翼状片とドライアイの重なりは大きく、翼状片は涙液層の安定性を乱し、正常な涙液の広がりに対する機械的な障壁を作り、慢性の眼表面の炎症が杯細胞の喪失を促します。詳しくは当社の ドライアイガイド で、診断の全体的な枠組みをご覧ください。

グレード1〜2の翼状片、手術リスクの高い高齢の患者さん、手術を希望しない患者さんでは、症状の軽減、進行の抑制、手術介入が必要となる指標の経過観察を目標として、保存的に管理できます。

• 紫外線防御：UV-400防御のラップアラウンド型サングラスは、翼状片の予防と進行抑制に最もエビデンスのある介入です。紫外線防御は、すべての翼状片の患者さんに、生涯にわたる習慣として勧めるべきで、インドの屋外労働者には特に重要です。つばの広い帽子は、上方からのUV曝露を減らします。UVカットのコンタクトレンズは、協力的な患者さんにさらなる防御をもたらします。
• 防腐剤無添加の人工涙液：潤滑剤は、翼状片の炎症と進行を促す機械的な刺激と眼表面の乾燥を軽減します。ドライアイの重複にも対処できます。1日>4回の点眼が必要な患者さんには、防腐剤無添加が不可欠です。冷罨法は、一時的な充血を軽減します。
• 血管収縮薬／充血除去点眼薬：翼状片の増悪時に、見た目や急性の結膜充血に悩む患者さん向けです。 ALPHRIN （ブリモニジン）は、結膜充血と眼表面のうっ血を軽減します。整容上問題となる充血のエピソードに短期間使用し、慢性的な毎日の使用には用いません。
• 短期間の局所ステロイド：急性の瞼裂斑炎や翼状片の炎症性の増悪には、フルオロメトロン0.1%またはロテプレドノール0.5%を1〜2週間用います。眼圧のモニタリングが必須です。管理なしでの慢性的な使用は絶対に避けます。翼状片の管理でのステロイド緑内障は、インドで記録されている問題です（詳しくは当社の 緑内障ガイド).
• 手術紹介の目安：次のいずれか：進行（>0.5 mm/年）、グレード3以上、誘発乱視が2D以上、症状のある複視、眼球運動の機械的な制限、生活の質に大きく影響する整容上の苦痛、白内障手術前の計画（正確なIOL度数計算の前に、翼状片をまず切除し、角膜トポグラフィーが安定する必要があります。通常は翼状片の切除から3〜6か月後）。

翼状片の手術は、過去30年間で劇的に進化しました。従来の標準であった強膜露出術から結膜自家移植への移行は、眼科手術で最もエビデンスに裏づけられた手技の変更の一つで、経験豊富な施設では再発率を約50%から10%未満にまで低下させました。

結膜自家移植の成功は、二つの技術的原則にかかっています。移植片の大きさを正確に合わせることと、向きを間違えずに置くことです。移植片は、上方の眼球結膜から採取し（テノン嚢の組織の混入を最小限にするため、テノン嚢の近くで剥離します）、強膜の欠損部にぴったり合う大きさにして、四隅を10-0ナイロン縫合糸、またはフィブリン糊で固定します。角膜輪部幹細胞を含む移植片の輪部側の縁は、受容部位の輪部側の縁に置かなければなりません。移植片を誤って反転させて（輪部側の縁を円蓋部側に向けて）置くと、再発率が倍増します。

OP-BLADEマイクロサージカルブレード は、CATに必要な精密な結膜剥離と移植片の採取に用いられます。ブレードの刃の品質は、テノン嚢が結膜移植片からどれだけきれいに分離されるかに直接影響します。移植片へのテノン嚢の混入（テノン嚢の線維芽細胞は非常に活性が高い）は、技術的には「成功」したCATの後に再発率が高くなる、最も一般的で予防可能な原因の一つです。

術後の抗菌薬予防投与は不可欠です。翼状片の手術では、露出した強膜の表面（移植した場合でも）が侵入経路になりうるため、前房内または局所の抗菌薬の保護が感染リスクを減らします。 MOXGUARD （前房内モキシフロキサシン）は、Agaaz関連の施設で、併施手術（翼状片＋白内障）や、リスクの高い特徴を持つ翼状片単独の切除にこの予防投与プロトコルを適用している施設で使用されています。

再発翼状片、すなわち手術後数か月から2年以内に、切除部位を越えて線維血管性の組織が再び増殖することは、翼状片の管理における主要な臨床上の課題です。再発した翼状片は、通常、原発の疾患よりも侵襲的で、血管に富み、線維化が強く、技術的に切除が難しくなります。再発のたびに、手術の選択肢は狭まり、予後は悪化します。

• 若年：40歳未満の患者さんは、60歳を超える患者さんの2〜3倍の再発率があり、おそらく線維芽細胞の増殖能が高く、創傷治癒反応がより活発なためです。
• インド人／熱帯地域の民族：有色人種と熱帯地域の集団では、UVに順応した結膜線維芽細胞の活性が高くなります。これは、強く、よく文書化された独立した予測因子です。
• 翼状片の大きさ：切除時に頭部の角膜への進展が>3mmであることは、再発率の高さと相関します。
• 血管に富み肉質の体部：炎症性メディエーターの量が多い、活動性の疾患を示します。
• 手術手技：強膜露出術 >> CAT。これは最も修正可能なリスク因子です。
• 術後も続くUV曝露：紫外線防御なしに屋外労働に戻った患者さんは、再発率が劇的に高くなります。
• 持続するドライアイ：炎症を起こし不安定な眼表面は、原発疾患を引き起こしたのと同じ機序で、翼状片の再発を促します。
• 再発性と原発性の翼状片：過去の切除のたびに、次の手術での再発リスクは高まります。3回目、4回目の再発は、標準的な手技では、本質的に救済できないことが少なくありません。