Biểu mô kết mạc là một trong số ít mô trong cơ thể tiếp xúc trực tiếp và liên tục với bức xạ mặt trời mà không có lớp keratin bảo vệ. Ở giác mạc, biểu mô được bảo vệ bởi màng phim nước mắt, được duy trì bằng các mối nối chặt và được hỗ trợ bởi các tế bào Langerhans theo dõi tổn thương. Nhưng vùng rìa — vòng mỏng nơi kết mạc gặp giác mạc — đặc biệt dễ bị tổn thương.

Bức xạ UV-B (290–320 nm) là tác nhân gây bệnh chính. Khi các photon UV-B chiếu vào nguyên bào sợi và tế bào biểu mô kết mạc, chúng kích hoạt một chuỗi phản ứng nay đã được mô tả rõ ở mức phân tử:

• Đột biến gen ức chế khối u p53 — UV-B gây ra các đột biến chuyển đổi C→T và CC→TT đặc trưng tại các vị trí dipyrimidine trong gen p53. Những đột biến này — "dấu ấn UV" — được tìm thấy trong mô mộng thịt với tỷ lệ 33–77% trong các chuỗi nghiên cứu đã công bố, xác nhận UV là tác nhân gây đột biến khởi phát.
• Tổn thương tế bào gốc rìa — UV làm cạn kiệt quần thể tế bào gốc rìa vốn duy trì ranh giới giác mạc–kết mạc. Khi cơ chế giám sát của tế bào gốc suy yếu, nguyên bào sợi kết mạc mất khả năng giữ vị trí và di cư lên bề mặt giác mạc.
• Tăng biểu hiện MMP — Các metalloproteinase nền (MMP-1, MMP-2, MMP-3) tăng trong mô mộng thịt, phân hủy collagen mô đệm giác mạc và màng đáy, tạo điều kiện cho mô xơ mạch xâm lấn.
• Tăng biểu hiện VEGF — Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu tăng đáng kể trong mô mộng thịt, giải thích tính chất giàu mạch đặc trưng. VEGF thúc đẩy quá trình tạo mạch nuôi dưỡng khối mô xơ mạch đang phát triển.
• Ưu thế phía mũi — Mộng thịt xuất hiện ở phía mũi (góc mắt trong) phổ biến hơn nhiều so với phía thái dương (góc mắt ngoài). Giải thích được đề xuất: "hiệu ứng hội tụ ánh sáng ngoại vi" — ánh sáng đi vào mắt từ phía thái dương được giác mạc và thể thủy tinh hội tụ lên vùng rìa phía mũi, tạo ra một điểm nóng UV có cường độ gấp tới 20× ánh sáng môi trường. Điều này giải thích vì sao vùng rìa phía mũi tích lũy tổn thương do UV nhiều hơn.

Vĩ độ của Ấn Độ (8°–37°B), cơ cấu nghề nghiệp (>60% làm nông nghiệp và lao động ngoài trời) và khí hậu tạo điều kiện lý tưởng cho mộng thịt. Cường độ UV-B ở các vùng nhiệt đới Ấn Độ cao hơn 40–60% so với các vĩ độ Bắc Âu, và những người lao động ngoài trời tích lũy mức phơi nhiễm UV mà dân cư Scandinavia phải mất hàng thập kỷ mới đạt được.

Ba nhóm dân cư Ấn Độ đáng được lưu ý đặc biệt:

• Lao động nông nghiệp — nông dân trồng lúa, công nhân mía đường và ngư dân ở Tamil Nadu, Andhra Pradesh, Kerala và vùng ven biển Gujarat phải chịu 8–10 giờ phơi nhiễm UV không được bảo vệ mỗi ngày. Tỷ lệ mộng thịt trong các nhóm nông nghiệp được nghiên cứu đạt 15–22% ở người lao động trên 40 tuổi.
• Ngư dân — ngư dân đi biển và hồ chịu liều UV khuếch đại do phản xạ từ mặt nước (cộng thêm 15–30% UV vào phơi nhiễm ánh nắng trực tiếp). Các cộng đồng đánh cá ở Chennai và Kerala có tỷ lệ mộng thịt thuộc hàng cao nhất trong các nhóm dân cư Ấn Độ được nghiên cứu.
• Công nhân xây dựng — công nhân xây dựng đô thị ở các thành phố đang mở rộng nhanh của Ấn Độ chịu UV phản xạ từ bề mặt bê tông, kính và thép. Mộng thịt ở công nhân xây dựng nam trẻ (20–35 tuổi) ngày càng phổ biến trong số liệu chuyển tuyến của các bệnh viện mắt tuyến cuối.

Về mặt mô học, mộng thịt có ba vùng: chóp (cap) (bờ tiến vô mạch, thực tế nằm trước đầu nhìn thấy được vài milimét khi khám bằng đèn khe), đầu (head) (đỉnh xơ mạch đã vượt qua vùng rìa vào giác mạc) và thân (body) (khối mạch trên củng mạc). Mức độ giàu mạch của thân thay đổi — mộng thịt dày, nhiều mạch có nhiều khả năng đang phát triển tích cực và tái phát sau phẫu thuật; mộng thịt nhợt, ít mạch, phẳng có nhiều khả năng đã ổn định. Về lâm sàng, ghi nhận mức độ giàu mạch và độ nhô cao là một phần của lập kế hoạch phẫu thuật.

Cả mộng thịt và pinguecula (mộng mỡ) đều là các khối tăng sinh kết mạc liên quan đến UV, và bệnh nhân — đôi khi cả bác sĩ chăm sóc ban đầu — thường nhầm lẫn chúng. Sự phân biệt này có ý nghĩa lâm sàng then chốt vì cách xử trí và tiên lượng của chúng khác nhau về căn bản.

Các dấu hiệu đặc trưng của mộng thịt trên đèn khe: một cánh xơ mạch xuất phát từ kết mạc nhãn cầu ở vùng rìa phía mũi (thỉnh thoảng phía thái dương), với phần đầu dạng thịt kéo dài lên bề mặt giác mạc. Các điểm cần ghi nhận: vị trí (mũi/thái dương/hai bên), kích thước (mm xâm lấn giác mạc), độ nhô cao (phẳng hay nhô cao — nhô cao tương quan với bệnh tiến triển hơn), mức độ mạch (nhợt hay dày/sung huyết) và sự hiện diện của đường Stocker — một đường lắng đọng sắt ở bờ tiến của đầu mộng thịt trong biểu mô giác mạc. Đường Stocker cho thấy mộng thịt phát triển chậm, đã ổn định; vắng mặt đường này tương quan với tiến triển tích cực.

Bản đồ giác mạc (topography) (Pentacam, Orbscan) là cần thiết cho mọi mộng thịt nghi ngờ độ 2 trở lên — ghi nhận loạn thị gây ra, sự không đều của công suất giác mạc và là mốc cơ sở để theo dõi tiến triển cũng như đánh giá thay đổi khúc xạ sau mổ. Bất kỳ bệnh nhân nào được đánh giá để phẫu thuật đục thủy tinh thể đồng thời với mộng thịt đều nên tính công suất IOL có hướng dẫn bởi bản đồ giác mạc; mộng thịt gây loạn thị không đều đáng kể làm nhiễu phép đo độ cong giác mạc thông thường.

Nhuộm fluorescein — sử dụng que thử nhãn khoa FLUROSCÉNE — cho thấy tình trạng nhuộm biểu mô ở bờ tiến của mộng thịt và lập bản đồ mọi tổn thương bề mặt do khô mắt đi kèm. Sự chồng lấp giữa mộng thịt và bệnh khô mắt là đáng kể: mộng thịt làm mất ổn định màng phim nước mắt, tạo rào cản cơ học đối với sự lan của nước mắt, và tình trạng viêm bề mặt mạn tính gây mất tế bào đài. Xem hướng dẫn về bệnh khô mắt để biết khung chẩn đoán đầy đủ.

Mộng thịt độ 1–2, mộng thịt ở bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ phẫu thuật cao, hoặc ở bệnh nhân từ chối phẫu thuật — có thể được điều trị bảo tồn với mục tiêu giảm triệu chứng, làm chậm tiến triển và theo dõi các chỉ điểm cần can thiệp phẫu thuật.

• Bảo vệ khỏi UV: Kính râm ôm sát mặt có chống UV-400 là biện pháp có nhiều bằng chứng nhất để phòng ngừa và làm chậm tiến triển mộng thịt. Nên khuyên mọi bệnh nhân mộng thịt dùng như thói quen suốt đời — đặc biệt phù hợp với nhóm lao động ngoài trời ở Ấn Độ. Mũ rộng vành giảm phơi nhiễm UV từ phía trên. Kính áp tròng chặn UV cung cấp thêm bảo vệ ở bệnh nhân hợp tác.
• Nước mắt nhân tạo không chất bảo quản: Thuốc bôi trơn làm giảm kích ứng cơ học và khô bề mặt vốn thúc đẩy viêm và tiến triển mộng thịt. Chúng cũng xử trí phần chồng lấp với khô mắt. Loại không chất bảo quản là cần thiết cho bệnh nhân cần dùng >4 lần mỗi ngày. Chườm lạnh làm giảm các đợt sung huyết.
• Thuốc nhỏ co mạch/giảm sung huyết: Dành cho bệnh nhân khó chịu về vẻ ngoài thẩm mỹ hoặc đỏ kết mạc cấp trong đợt bùng phát mộng thịt. ALPHRIN (brimonidine) làm giảm sung huyết kết mạc và tắc nghẽn bề mặt. Dùng ngắn hạn cho các đợt đỏ ảnh hưởng thẩm mỹ; không dùng hằng ngày dài hạn.
• Corticosteroid tại chỗ đợt ngắn: Dành cho viêm pinguecula cấp hoặc đợt viêm bùng phát của mộng thịt — fluorometholone 0,1% hoặc loteprednol 0,5% trong 1–2 tuần. Bắt buộc theo dõi nhãn áp. Không bao giờ dùng dài hạn không giám sát. Tăng nhãn áp do steroid trong xử trí mộng thịt là vấn đề đã được ghi nhận ở Ấn Độ (trình bày chi tiết trong hướng dẫn về glaucoma).
• Dấu hiệu cần chuyển phẫu thuật: Bất kỳ yếu tố nào sau đây: tiến triển (>0,5 mm/năm), độ ≥3, loạn thị do mộng thịt ≥2D, song thị có triệu chứng, hạn chế vận nhãn cơ học, khó chịu thẩm mỹ ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống, lập kế hoạch trước phẫu thuật đục thủy tinh thể (phải cắt mộng thịt trước và bản đồ giác mạc phải ổn định — thường 3–6 tháng sau cắt mộng thịt — trước khi tính công suất IOL chính xác).

Phẫu thuật mộng thịt đã tiến triển mạnh mẽ trong 30 năm qua. Sự chuyển đổi từ cắt bỏ để trần củng mạc (tiêu chuẩn trong lịch sử) sang ghép kết mạc tự thân là một trong những thay đổi kỹ thuật có nhiều bằng chứng nhất trong phẫu thuật nhãn khoa — giảm tỷ lệ tái phát từ ~50% xuống dưới 10% tại các trung tâm có kinh nghiệm.

Thành công của ghép kết mạc tự thân phụ thuộc vào hai nguyên tắc kỹ thuật: đo kích thước mảnh ghép khớp chính xác và đặt đúng hướng. Mảnh ghép được lấy từ kết mạc nhãn cầu phía trên (bóc tách sát bao Tenon để giảm thiểu lẫn mô Tenon), cắt kích thước khớp chính xác với khuyết củng mạc, và cố định bằng chỉ nylon 10-0 ở bốn góc hoặc keo fibrin. Bờ rìa của mảnh ghép — chứa tế bào gốc rìa — phải được đặt tại bờ rìa của vùng nhận. Vô tình lật ngược mảnh ghép (đặt bờ rìa hướng về cùng đồ) làm tăng gấp đôi tỷ lệ tái phát.

Dao vi phẫu OP-BLADE được dùng để bóc tách kết mạc chính xác và lấy mảnh ghép trong CAT — chất lượng lưỡi dao ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ tách sạch bao Tenon khỏi mảnh ghép kết mạc. Lẫn mô Tenon trong mảnh ghép (nguyên bào sợi của bao Tenon hoạt động rất mạnh) là một trong những nguyên nhân có thể phòng ngừa phổ biến nhất khiến tái phát cao hơn sau CAT được cho là "thành công" về kỹ thuật.

Dự phòng kháng sinh sau mổ là thiết yếu. Trong phẫu thuật mộng thịt — nơi bề mặt củng mạc trần (kể cả khi đã ghép) là cửa ngõ xâm nhập tiềm tàng — kháng sinh tiêm tiền phòng hoặc nhỏ tại chỗ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng. MOXGUARD (moxifloxacin tiêm tiền phòng) được dùng tại các trung tâm liên kết với Agaaz cho các thủ thuật phối hợp (mộng thịt + đục thủy tinh thể) và tại các trung tâm áp dụng phác đồ dự phòng này cho cắt mộng thịt đơn thuần có đặc điểm nguy cơ cao.

Mộng thịt tái phát — mô xơ mạch mọc lại qua vị trí cắt bỏ trong vòng vài tháng đến 2 năm sau phẫu thuật — là thách thức lâm sàng chính trong xử trí mộng thịt. Mộng thịt tái phát thường xâm lấn hơn, nhiều mạch hơn, xơ hóa hơn và khó cắt bỏ về kỹ thuật hơn bệnh nguyên phát. Mỗi lần tái phát làm thu hẹp lựa chọn phẫu thuật và xấu đi tiên lượng.

• Tuổi trẻ — bệnh nhân dưới 40 tuổi có tỷ lệ tái phát cao gấp 2–3× so với bệnh nhân trên 60 tuổi, nhiều khả năng do khả năng tăng sinh của nguyên bào sợi cao hơn và đáp ứng liền thương tích cực hơn.
• Chủng tộc Ấn Độ/nhiệt đới — các chủng tộc có sắc tố và quần thể nhiệt đới có hoạt tính nguyên bào sợi kết mạc thích nghi với UV cao hơn. Đây là yếu tố tiên đoán độc lập mạnh, được ghi nhận rõ.
• Kích thước mộng thịt lớn — đầu mộng thịt xâm lấn >3mm vào giác mạc tại thời điểm cắt bỏ tương quan với tái phát cao hơn.
• Thân nhiều mạch/dạng thịt — cho thấy bệnh đang hoạt động với lượng chất trung gian viêm cao hơn.
• Kỹ thuật phẫu thuật — để trần củng mạc >> CAT. Đây là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi nhiều nhất.
• Tiếp tục phơi nhiễm UV sau phẫu thuật — bệnh nhân quay lại lao động ngoài trời mà không bảo vệ khỏi UV có tỷ lệ tái phát cao hơn rõ rệt.
• Khô mắt kéo dài — bề mặt nhãn cầu viêm, không ổn định thúc đẩy mộng thịt tái phát qua cùng các cơ chế đã gây ra bệnh nguyên phát.
• Mộng thịt tái phát so với nguyên phát — mỗi lần cắt bỏ trước đó làm tăng nguy cơ tái phát cho lần phẫu thuật tiếp theo. Lần tái phát thứ ba và thứ tư thường về cơ bản không thể cứu vãn bằng các kỹ thuật tiêu chuẩn.