Эпителий конъюнктивы — одна из немногих тканей организма, которая напрямую и постоянно подвергается солнечному излучению без кератинового барьера. В роговице эпителий защищён слёзной плёнкой, поддерживается плотными контактами и находится под контролем клеток Лангерганса, выявляющих повреждения. Но лимбальная зона — тонкое кольцо, где конъюнктива встречается с роговицей, — особенно уязвима.

Излучение UV-B (290–320 нм) — главный патогенный фактор. Когда фотоны UV-B попадают на фибробласты и эпителиальные клетки конъюнктивы, они запускают каскад, который сегодня хорошо описан на молекулярном уровне:

• Мутация супрессора опухолей p53 — UV-B вызывает характерные транзиции C→T и CC→TT в дипиримидиновых участках гена p53. Эти мутации — «UV-подпись» — обнаруживаются в ткани птеригиума с частотой 33–77% в опубликованных сериях, что подтверждает роль UV как инициирующего мутагена.
• Повреждение лимбальных стволовых клеток — UV истощает популяцию лимбальных стволовых клеток, которая в норме поддерживает границу между роговицей и конъюнктивой. При нарушенном контроле со стороны стволовых клеток фибробласты конъюнктивы теряют позиционное ограничение и мигрируют на поверхность роговицы.
• Повышение экспрессии MMP — матриксные металлопротеиназы (MMP-1, MMP-2, MMP-3) активируются в ткани птеригиума, разрушая коллаген стромы роговицы и базальную мембрану и облегчая фиброваскулярное врастание.
• Гиперэкспрессия VEGF — уровень фактора роста эндотелия сосудов значительно повышен в ткани птеригиума, что объясняет характерную васкуляризацию. VEGF стимулирует ангиогенез, питающий растущую фиброваскулярную массу.
• Преобладание носовой локализации — птеригиум гораздо чаще возникает с носовой стороны (у внутреннего угла глаза), чем с височной (у наружного угла). Предполагаемое объяснение — «эффект периферической фокусировки света»: свет, входящий в глаз с височной стороны, фокусируется роговицей и хрусталиком на носовом лимбе, создавая «горячую точку» UV с интенсивностью до 20 раз выше окружающего света. Это объясняет, почему именно носовой лимб преимущественно накапливает UV-повреждения.

Широта Индии (8°–37° с. ш.), профиль занятости (>60% — сельское хозяйство и работа на открытом воздухе) и климат создают идеальные условия для птеригиума. UV-B-облучённость в тропических зонах Индии на 40–60% выше, чем на широтах Северной Европы, а работающие на улице получают накопленную дозу UV, на которую у жителей Скандинавии ушли бы десятилетия.

Особого внимания заслуживают три группы населения Индии:

• Сельскохозяйственные работники — рисоводы, работники плантаций сахарного тростника и рыбаки Тамилнада, Андхра-Прадеш, Кералы и прибрежного Гуджарата ежедневно по 8–10 часов подвергаются незащищённому воздействию UV. Распространённость птеригиума в изученных сельскохозяйственных когортах достигает 15–22% у работников старше 40 лет.
• Рыбаки — морские и озёрные рыбаки получают дополнительную дозу UV за счёт отражения от поверхности воды (плюс 15–30% к прямому солнечному излучению). В рыболовецких общинах Ченнаи и Кералы отмечается одна из самых высоких частот птеригиума среди изученных групп населения Индии.
• Строители — строители в быстро растущих городах Индии подвергаются отражённому UV от бетона, стекла и стали. Птеригиум у молодых мужчин-строителей (20–35 лет) всё чаще встречается в данных о направлениях в офтальмологические клиники третичного уровня.

Гистологически в птеригиуме выделяют три зоны: шапочку (аваскулярный передний край, фактически на несколько миллиметров опережающий видимую при биомикроскопии головку), головку (фиброваскулярную верхушку, пересёкшую лимб и перешедшую на роговицу) и тело (сосудистую массу на склере). Васкуляризация тела различается: мясистые, обильно васкуляризированные птеригиумы чаще активно растут и рецидивируют после операции; бледные, относительно аваскулярные плоские птеригиумы чаще стационарны. Клиническая документация степени васкуляризации и проминенции — часть планирования операции.

И птеригиум, и пингвекула — связанные с UV образования конъюнктивы, и пациенты — а иногда и врачи первичного звена — регулярно их путают. Различие клинически критично, потому что их лечение и прогноз принципиально отличаются.

Характерные признаки птеригиума при биомикроскопии: фиброваскулярная складка, исходящая из бульбарной конъюнктивы у носового (иногда височного) лимба, с мясистой головкой, переходящей на поверхность роговицы. Ключевые параметры для документации: локализация (носовая/височная/двусторонняя), размер (мм врастания в роговицу), проминенция (плоский или возвышающийся — возвышающийся коррелирует с более активным процессом), васкуляризация (бледный или мясистый/полнокровный) и наличие линии Стокера — линии отложения железа в эпителии роговицы у продвигающегося края головки птеригиума. Линия Стокера указывает на медленно растущий стационарный птеригиум; её отсутствие коррелирует с активным прогрессированием.

Топография роговицы (Pentacam, Orbscan) необходима при любом птеригиуме с подозрением на 2-ю степень и выше — она документирует индуцированный астигматизм, неравномерность оптической силы роговицы и служит исходной точкой для контроля прогрессирования и оценки послеоперационного изменения рефракции. Каждому пациенту, которого обследуют на предмет сочетанной хирургии катаракты и птеригиума, следует рассчитывать оптическую силу ИОЛ с учётом топографии: птеригиум вызывает значительный неправильный астигматизм, искажающий результаты обычной кератометрии.

Окрашивание флуоресцеином — с помощью офтальмологических полосок FLUROSCÉNE — выявляет окрашивание эпителия у переднего края птеригиума и картирует сопутствующие повреждения поверхности при сухом глазе. Перекрёст птеригиума и синдрома сухого глаза значителен: птеригиум нарушает стабильность слёзной плёнки, создаёт механический барьер для нормального распределения слезы, а хроническое воспаление поверхности приводит к потере бокаловидных клеток. См. наше руководство по синдрому сухого глаза с полным диагностическим алгоритмом.

Птеригиум 1–2-й степени, птеригиум у пожилых пациентов с высоким хирургическим риском или у пациентов, отказывающихся от операции, можно вести консервативно с целью уменьшения симптомов, замедления прогрессирования и контроля признаков, требующих хирургического вмешательства.

• Защита от UV: облегающие солнцезащитные очки с защитой UV-400 — наиболее доказательное вмешательство для профилактики птеригиума и замедления его прогрессирования. Защиту от UV следует рекомендовать всем пациентам с птеригиумом как привычку на всю жизнь — особенно для работающего на улице населения Индии. Шляпы с широкими полями уменьшают воздействие UV сверху. Контактные линзы с UV-фильтром дают дополнительную защиту у комплаентных пациентов.
• Искусственные слёзы без консервантов: увлажняющие капли уменьшают механическое раздражение и сухость поверхности, способствующие воспалению и прогрессированию птеригиума. Они также помогают при перекрёсте с сухим глазом. Отсутствие консервантов обязательно при необходимости закапывания чаще 4 раз в день. Холодные компрессы уменьшают эпизодическое полнокровие.
• Сосудосуживающие/противоотёчные капли: для пациентов, которых беспокоит внешний вид или острое покраснение конъюнктивы при обострении птеригиума. ALPHRIN (бримонидин) уменьшает гиперемию конъюнктивы и полнокровие поверхности. Кратковременно при косметически значимых эпизодах покраснения; не для длительного ежедневного применения.
• Короткий курс местных стероидов: при остром пингвекулите или воспалительном обострении птеригиума — фторметолон 0,1% или лотепреднол 0,5% в течение 1–2 недель. Контроль ВГД обязателен. Никогда — для длительного применения без наблюдения. Стероидная глаукома при лечении птеригиума — документированная проблема в Индии (подробно — в нашем руководство по глаукоме).
• Показания к направлению на операцию: любое из следующего: прогрессирование (>0,5 мм/год), степень ≥3, индуцированный астигматизм ≥2D, симптомная диплопия, механическое ограничение подвижности, косметический дискомфорт, существенно снижающий качество жизни, планирование хирургии катаракты (сначала нужно иссечь птеригиум и дождаться стабилизации топографии роговицы — обычно через 3–6 месяцев после иссечения птеригиума — и лишь затем точно рассчитывать оптическую силу ИОЛ).

Хирургия птеригиума значительно изменилась за последние 30 лет. Переход от иссечения с обнажением склеры (исторического стандарта) к трансплантации конъюнктивального аутотрансплантата — одно из наиболее доказательно обоснованных изменений методики в офтальмохирургии: частота рецидивов снизилась с ~50% до менее 10% в опытных центрах.

Успех конъюнктивальной аутопластики зависит от двух технических принципов: точного соответствия размера лоскута и правильной ориентации при укладке. Лоскут берут из верхней бульбарной конъюнктивы (отсепаровывая вблизи теноновой капсулы, чтобы свести к минимуму попадание теноновой ткани), выкраивают точно по размеру дефекта склеры и фиксируют либо нейлоновыми швами 10-0 по четырём углам, либо фибриновым клеем. Лимбальный край лоскута, содержащий лимбальные стволовые клетки, укладывают к лимбальному краю ложа реципиента. Случайная инверсия лоскута (лимбальным краем к своду) удваивает частоту рецидивов.

Микрохирургические лезвия OP-BLADE применяются для точной диссекции конъюнктивы и забора лоскута при CAT — качество кромки лезвия напрямую влияет на то, насколько чисто теноновая капсула отделяется от конъюнктивального лоскута. Примесь теноновой ткани в лоскуте (фибробласты теноновой капсулы высокоактивны) — одна из самых частых предотвратимых причин более высокой частоты рецидивов после технически «успешной» CAT.

Послеоперационная антибиотикопрофилактика обязательна. В хирургии птеригиума, где обнажённая поверхность склеры (даже после пересадки лоскута) представляет собой потенциальные входные ворота, интракамеральная или местная антибиотикопрофилактика снижает риск инфекции. MOXGUARD (интракамеральный моксифлоксацин) применяется в связанных с Agaaz центрах при сочетанных вмешательствах (птеригиум + катаракта) и в центрах, использующих этот протокол профилактики при изолированном иссечении птеригиума с признаками высокого риска.

Рецидивирующий птеригиум — повторный рост фиброваскулярной ткани через зону иссечения в сроки от нескольких месяцев до 2 лет после операции — главная клиническая проблема в лечении птеригиума. Рецидивирующие птеригиумы обычно агрессивнее, сильнее васкуляризированы, более фиброзны и технически сложнее для иссечения, чем первичные. Каждый рецидив сужает хирургические возможности и ухудшает прогноз.

• Молодой возраст — у пациентов младше 40 лет частота рецидивов в 2–3 раза выше, чем у пациентов старше 60, вероятно из-за более высокой пролиферативной способности фибробластов и более активного заживления.
• Индийское/тропическое происхождение — у пигментированных рас и жителей тропиков выше активность адаптированных к UV фибробластов конъюнктивы. Это сильный, хорошо документированный независимый предиктор.
• Большой размер птеригиума — распространение головки >3 мм на роговицу на момент иссечения коррелирует с более высокой частотой рецидивов.
• Обильно васкуляризированное/мясистое тело — указывает на активный процесс с более высокой нагрузкой медиаторов воспаления.
• Хирургическая методика — обнажение склеры >> CAT. Это наиболее модифицируемый фактор риска.
• Продолжающееся воздействие UV после операции — у пациентов, вернувшихся к работе на улице без защиты от UV, частота рецидивов значительно выше.
• Сохраняющийся сухой глаз — воспалённая, нестабильная глазная поверхность способствует рецидиву птеригиума по тем же механизмам, что вызвали первичное заболевание.
• Рецидивирующий или первичный птеригиум — каждое предыдущее иссечение повышает риск рецидива после следующей операции. Третий и четвёртый рецидивы зачастую практически не поддаются стандартным методикам.