Детская ретинология · серия для хирургов
Сетчатка
недоношенного ребёнка
ещё формируется.
Сосуды сетчатки завершают рост лишь к доношенному сроку. У ребёнка, родившегося раньше, сетчатка незрелая, и то, что произойдёт дальше — спокойное завершение развития или волна патологических сосудов, отслаивающих сетчатку, — решается за несколько недель и видно только при осмотре в условиях мидриаза, который никто за пределами отделения новорождённых не видит.
тяжело слабовидящие из-за РН (2010)
РН 1-го типа
самая опасная область
Раздел 01 — механизм
Две фазы, и
вред наносит
только вторая.
Ретинопатию недоношенных часто описывают как «поражение глаз кислородом в кувезе». Это описание устаревшее, неполное и вводящее в заблуждение. РН — нарушение развития сосудов сетчатки, и для её понимания нужно держать в уме два противоположных события, разделённых неделями.
При нормальной беременности сосуды сетчатки начинают расти от диска зрительного нерва примерно на четвёртом месяце и постепенно распространяются по сетчатке, раньше достигая назального края и позже всего — височного, примерно к доношенному сроку. Поэтому ребёнок, родившийся на 27-й неделе, появляется на свет с широким ободком периферической сетчатки, у которой ещё нет кровоснабжения и которой оно на этом этапе не должно было требоваться.
Фаза 1 — вазооблитерация. После рождения ребёнок переходит из условий низкого содержания кислорода в матке к комнатному воздуху или дополнительному кислороду, что для такой сетчатки является относительной гипероксией. Относительная гипероксия подавляет факторы роста, обеспечивающие продвижение сосудов. Фронт васкуляризации останавливается, а часть уже сформированных сосудов регрессирует. Сетчатка теперь не просто незрелая — её развитие остановлено.
Фаза 2 — вазопролиферация. По мере роста ребёнка метаболическая потребность аваскулярной периферической сетчатки возрастает, а кровоснабжение — нет. Она становится по-настоящему гипоксичной и реагирует так, как всегда реагирует ишемизированная сетчатка: выделяет фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и родственные медиаторы. Сосуды снова растут, но беспорядочно — скапливаясь в вал на границе с васкуляризированной сетчаткой, а при тяжёлом течении выходя из плоскости сетчатки в стекловидное тело в виде хрупких разрастаний, которые кровоточат, сокращаются и отрывают сетчатку от подлежащих оболочек.
РН возникает потому, что преждевременные роды прерывают рост сосудов сетчатки на полпути. Сначала относительно богатая кислородом постнатальная среда останавливает этот рост и оставляет периферическую сетчатку без кровоснабжения; затем, по мере роста ребёнка, голодающая сетчатка наводняет глаз VEGF, и сосуды возвращаются в разрушительной, беспорядочной форме. Большинство случаев РН регрессирует самостоятельно. Меньшая часть прогрессирует до стадии, на которой патологическая ткань сокращается и отслаивает сетчатку, и этот исход необратим. Поскольку опасная фаза протекает бессимптомно, безболезненно и незаметно для родителей и при осмотре глаза без мидриаза, вся клиническая стратегия держится на одном: осматривать нужных детей, по графику, до завершения развития сетчатки.
Раздел 02 — интерактив
Как врач оценивает
сетчатку: зона, стадия, плюс.
Каждый осмотр при РН даёт три параметра, и решение о лечении вытекает из их сочетания. Задайте ниже зону, стадию и наличие плюс-болезни — и увидите классификацию и порог лечения.
Зона отвечает на вопрос как далеко продвинулись нормальные сосуды? — и измеряется окружностью с центром на диске зрительного нерва. Зона I — небольшой задний круг радиусом в два расстояния от диска до фовеа; зона II — кольцо, простирающееся до назальной зубчатой линии; зона III — оставшийся височный серп за её пределами. Задняя локализация означает более тяжёлое заболевание, поскольку в глазу с поражением зоны I почти нет васкуляризированной сетчатки и за видимыми изменениями вала стоит огромный ишемический стимул.
Стадия отвечает на вопрос как выглядит граница? — плоская белая демаркационная линия соответствует стадии 1, объёмный вал — стадии 2, вал с фиброваскулярной тканью, растущей от него в стекловидное тело, — стадии 3, частичная отслойка сетчатки — стадии 4 (4A без вовлечения фовеа, 4B с вовлечением) и тотальная отслойка — стадии 5, которую третье издание международной классификации дополнительно подразделяет по конфигурации воронки.
Плюс-болезнь отвечает на вопрос насколько активен процесс сейчас? — и оценивается в заднем полюсе, а не у вала. Расширенные извитые артериолы и венулы у диска указывают на высокий кровоток, обусловленный высоким уровнем VEGF. Преплюс-болезнь описывает изменения, недостаточные для плюс-болезни. Третье издание прямо переосмысливает это как непрерывный спектр, а не сравнение с фотографией по принципу «да/нет», что важно, поскольку именно плюс-болезнь чаще всего превращает решение о наблюдении в решение о лечении.
Раздел 03 — кого обследовать
Разные страны
проводят границу
в разных местах.
Критерии скрининга не являются универсальной биологической константой. Это ставка на то, где болезнь проявится у детей конкретной популяции, и эта ставка различается между системами здравоохранения с разной выживаемостью новорождённых и разными возможностями мониторинга кислорода.
Совместное программное заявление 2018 года Американской академии педиатрии, Американской академии офтальмологии и AAPOS рекомендует обследовать детей с массой тела при рождении 1500 г и менее или гестационным возрастом 30 недель и менее, а также отдельных более крупных и более зрелых детей, у которых, по мнению лечащей команды, течение неонатального периода было нестабильным. Этот порог отражает условия, в которых глубоко недоношенные дети получают тщательно титруемый кислород с непрерывным мониторингом сатурации.
Национальные рекомендации Индии по скринингу зрения новорождённых сознательно расширяют охват — обычно указывается обследование детей, родившихся примерно на 34-й неделе и ранее или с массой около 2000 г и менее, с дополнительным расширением при наличии факторов риска. Причина эмпирическая, а не перестраховочная: индийские серии наблюдений неоднократно описывали тяжёлую, требующую лечения РН у более крупных и зрелых детей, чем охватили бы западные критерии; эту закономерность часто называют «РН у крупных детей» (bigger baby ROP) и обычно связывают с неоднородностью подачи и мониторинга кислорода в очень большой и разнородной системе неонатальной помощи.
| Параметр | Рекомендации AAP / AAO / AAPOS 2018 | Индия — национальные рекомендации по скринингу зрения новорождённых |
|---|---|---|
| Критерий по массе тела при рождении | ≤1500 g | Примерно ≤2000 г |
| Критерий по гестационному возрасту | ≤30 недель | Примерно ≤34 недели |
| Более крупные/старшие дети | Обследуются выборочно, по оценке неонатальной командой нестабильного течения | Обследуются при наличии факторов риска; широкий охват заложен изначально |
| Первый осмотр | Обычно примерно в 4 недели хронологического возраста или в 31 неделю постменструального возраста — в зависимости от того, что наступит позже; точная неделя определяется гестационным возрастом при рождении | |
| Завершение скрининга | Полная васкуляризация сетчатки, однозначный регресс или завершение наблюдения после лечения — а не фиксированное число визитов | |
Логистическая проблема и телемедицина
Скрининг ограничен не знаниями, а тем, что офтальмолог, владеющий непрямой офтальмоскопией, должен физически присутствовать в отделении новорождённых в нужную неделю. Это жёсткое ограничение для сельских и районных больниц во всём мире. Широкопольная съёмка сетчатки обученными техниками без врачебного образования с удалённой расшифровкой снимков была внедрена в масштабе именно для устранения этого разрыва; программа KIDROP в штате Карнатака — одна из наиболее хорошо документированных моделей, сообщающая о скрининге детей в выездных центрах, удалённых от каких-либо ретинологов. Эта модель не заменяет врача — она переносит его взгляд на расстояние.
Раздел 04 — порог лечения
РН 1-го типа и
исследование, сдвинувшее
границу раньше.
Большую часть современной истории РН с лечением ждали до «пороговой» стадии, определённой исследованием CRYO-ROP конца 1980-х годов — первым исследованием, показавшим, что абляция аваскулярной периферической сетчатки вообще снижает частоту неблагоприятных исходов. Ответ на вопрос, не стоит ли само такое ожидание зрения, занял ещё пятнадцать лет.
Ответ дало рандомизированное исследование Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP). Опубликованное в 2003 году, оно сравнило лечение при прежнем пороге с более ранним лечением допороговых глаз высокого риска и показало лучшие структурные исходы и остроту зрения при раннем вмешательстве. Его практическое наследие — терминология «тип 1 / тип 2», которой пользуются у каждой кроватки до сих пор.
| Категория | Находки | Принятая тактика |
|---|---|---|
| РН 1-го типа | Зона I, любая стадия, с плюс-болезнью — или зона I, стадия 3 без плюс-болезни — или зона II, стадия 2 или 3 с плюс-болезнью | Лечить, обычно в течение примерно 72 часов |
| РН 2-го типа | Зона I, стадия 1 или 2 без плюс-болезни — или зона II, стадия 3 без плюс-болезни | Пока не лечить; повторно осмотреть через короткий интервал и лечить при переходе в 1-й тип |
| Агрессивная РН (A-ROP) | Быстро прогрессирующая, плоская, нечётко очерченная форма с выраженной плюс-болезнью, не проходящая стадии последовательно | Лечить срочно — обычное выжидание по стадиям здесь небезопасно |
Цифра 72 часа — клиническое соглашение, основанное на реальной скорости прогрессирования РН 1-го типа, а не нормативное правило и не параметр рандомизации в исследовании. Суть остаётся неизменной независимо от точной цифры: это одна из немногих ситуаций в офтальмологии, когда перенос приёма на неделю может изменить зрительный исход ребёнка на всю жизнь.
для лечения 1-го типа
ориентир для первого осмотра
классификации
Раздел 05 — лазер или инъекция
Выжечь периферию
или заблокировать сигнал.
Когда лечение показано, есть два признанных варианта, и они воздействуют на одно и то же заболевание с противоположных сторон. Лазер удаляет ткань, вырабатывающую сигнал фактора роста. Анти-VEGF нейтрализует сигнал и оставляет ткань на месте. Ни один из них не является универсально правильным ответом.
Лазерная фотокоагуляция разрушает аваскулярную периферическую сетчатку, обычно почти сливными коагулятами, наносимыми непрямым лазером за один сеанс. Она навсегда устраняет ишемический стимул, и в этом её главное преимущество: после абляции периферическая сетчатка не может снова запустить процесс. Цена столь же необратима: периферическое поле зрения жертвуется намеренно, а пролеченные глаза в дальнейшем детстве склонны к миопии, часто высокой.
Интравитреальное введение анти-VEGF — инъекция очень малой дозы анти-VEGF-препарата в стекловидное тело, подавляющая пролиферативный стимул и позволяющая периферическим сосудам возобновить рост по более нормальному типу. Исследование BEAT-ROP, опубликованное в New England Journal of Medicine в 2011 году, рандомизировало детей с РН стадии 3+ на интравитреальный бевацизумаб или стандартный лазер и выявило значимое преимущество бевацизумаба именно при поражении зоны I — в той самой группе, где лазер работает хуже всего, поскольку приходится разрушать очень много сетчатки. Исследование RAINBOW, опубликованное в The Lancet в 2019 году, сравнило ранибизумаб с лазером у детей с очень низкой массой тела при рождении и подтвердило ранибизумаб как вариант лечения; впоследствии ранибизумаб получил регуляторное одобрение для лечения РН в ряде юрисдикций.
| Параметр | Лазерная фотокоагуляция | Интравитреальный анти-VEGF |
|---|---|---|
| Механизм | Разрушает ишемизированную сетчатку, вырабатывающую VEGF | Нейтрализует внутриглазной VEGF |
| Периферическая сетчатка | Подвергается абляции навсегда — потеря поля зрения заложена изначально | Сохраняется; васкуляризация может продолжаться к периферии |
| Поражение зоны I | Сложно — требуется лечение очень большой площади | Данные исследований в этой подгруппе в пользу анти-VEGF |
| Реактивация | Редко при адекватной абляции | Описана, иногда через недели или месяцы — требует более длительного и дисциплинированного наблюдения |
| Рефракционный исход | Склонность к миопии, часто высокой | В сравнительных работах в целом менее миопизирующий |
| Открытые вопросы | Количественная оценка потери поля зрения в дальнейшей жизни | Системное подавление VEGF у развивающегося ребёнка; оптимальная доза |
| Практические требования | Лазерное оборудование, анестезиологическое обеспечение, один окончательный сеанс | Стерильные условия для инъекции; обязательное продлённое наблюдение |
Иллюстративная визуализация направления различий, описанных в литературе по исследованиям и последующих обзорах (BEAT-ROP 2011, RAINBOW 2019 и смежные работы) — см. список литературы. Это не объединённые метааналитические величины эффекта и не замена клиническому суждению врача по конкретному глазу.
Раздел 06 — компромисс с кислородом
Меньше кислорода —
меньше РН. Но это же
означало больше смертей.
Поскольку фаза 1 РН обусловлена относительной гипероксией, очевидная стратегия профилактики — целевые значения сатурации кислорода у недоношенных пониже. Это было должным образом проверено, и результат стал одним из самых неудобных выводов неонатологии — и важной поправкой к любому описанию РН, в котором кислород представлен как простой регулятор, который достаточно убавить.
Исследование SUPPORT, опубликованное в New England Journal of Medicine в 2010 году, рандомизировало глубоко недоношенных детей на более низкий (85–89%) или более высокий (91–95%) целевой диапазон сатурации. В группе с более низким целевым значением тяжёлая ретинопатия встречалась значительно реже. В той же группе была выше смертность. Проспективный метаанализ отдельных исследований консорциума NeOProM, опубликованный в JAMA в 2018 году, объединил эти данные и показал то же направление: более низкие целевые значения сатурации были связаны с более высоким риском смерти при более низком риске ретинопатии, потребовавшей лечения.
Практическое следствие для офтальмологии прозаично и неизменно: поскольку воздействие кислорода нельзя свести к нулевому риску без потерь в другом, РН будет продолжать возникать у выживших недоношенных детей, и именно скрининг остаётся вмешательством, которое действительно предотвращает слепоту.
Раздел 07 — после
Регресс — это
не то же самое, что снятие с наблюдения.
Большинство случаев РН регрессирует. Это самый обнадёживающий факт в этой теме и тот, который чаще всего принимают за конец истории. Глаз, перенёсший РН — пролеченную или регрессировавшую самостоятельно, — остаётся другим глазом, и график наблюдения должен это учитывать.
Ребёнок, родившийся на 33-й неделе с массой 1750 г, недолго находившийся на ИВЛ из-за дыхательной недостаточности и выписанный домой в хорошем состоянии, не попал бы под критерий скрининга 30 недель или 1500 г. По более широким индийским критериям этот же ребёнок проходит скрининг — и именно в этом диапазоне индийские серии описывали РН, требующую лечения, включая агрессивные формы, которые не ждут последовательного прохождения стадий.
Проблема здесь не в ошибочном диагнозе. Проблема в том, что осмотр так и не проводится, потому что никто не сказал, что он нужен. К тому моменту, когда родители замечают, что с двухлетним ребёнком что-то не так со зрением, фаза 2 закончилась восемнадцать месяцев назад.
Для родителей практический вывод краток: если ребёнок родился недоношенным, прямо спросите, назначен ли осмотр сетчатки, получите дату письменно до выписки из отделения новорождённых и обязательно придите, даже если ребёнок выглядит совершенно здоровым, — потому что на стадии, когда ещё можно помочь, он всегда так выглядит.
Раздел 08 — частые вопросы
Частые вопросы
о ретинопатии недоношенных.
Ретинопатия недоношенных (РН) — нарушение развития сосудов сетчатки у детей, родившихся преждевременно. Внутриутробно сосуды сетчатки растут от зрительного нерва к периферии и в норме достигают края сетчатки лишь к доношенному сроку. У ребёнка, родившегося раньше, сетчатка васкуляризирована не полностью. После рождения относительно богатая кислородом среда сначала замедляет или останавливает рост сосудов, оставляя периферическую сетчатку без кровоснабжения. По мере роста ребёнка эта голодающая сетчатка выделяет факторы роста, включая VEGF, и сосуды начинают расти патологически — в виде вала ткани, а при тяжёлом течении в виде хрупких сосудов, врастающих в стекловидное тело, рубцующихся и отрывающих сетчатку. Это двухфазное заболевание, и повреждение наносит вторая фаза.
Пороги различаются по странам. Совместные рекомендации Американской академии педиатрии 2018 года предписывают обследовать детей с массой тела при рождении 1500 г и менее или гестационным возрастом 30 недель и менее, а также отдельных более крупных или более зрелых детей с нестабильным клиническим течением. Национальные рекомендации Индии по скринингу зрения новорождённых сознательно расширяют охват — обычно указываются все дети, родившиеся примерно на 34-й неделе и ранее или с массой около 2000 г и менее, — поскольку индийские серии неоднократно сообщали о тяжёлой РН у более крупных и зрелых детей, чем охватили бы западные критерии. Любого недоношенного ребёнка, длительно получавшего дополнительный кислород или имевшего тяжёлое течение неонатального периода, следует осмотреть независимо от цифр.
Первый осмотр в условиях мидриаза обычно проводят примерно в четыре недели хронологического возраста или примерно в 31 неделю постменструального возраста — в зависимости от того, что наступит позже; точная неделя первого визита определяется гестационным возрастом при рождении. Привязка к постменструальному возрасту объясняется тем, что РН следует биологическим часам развития сетчатки точнее, чем календарю после родов. Интервалы последующих осмотров — обычно одна, две или три недели — определяются находками, и скрининг продолжается до полной васкуляризации сетчатки или явного регресса заболевания.
Зона описывает, как далеко выросли нормальные сосуды, считая от диска зрительного нерва. Зона I — небольшой задний круг с центром на диске, зона II — кольцо за ним, зона III — оставшийся височный серп. Чем заднее локализация, тем опаснее заболевание, поскольку васкуляризирована меньшая часть сетчатки. Стадия описывает вид границы между васкуляризированной и аваскулярной сетчаткой: стадия 1 — плоская демаркационная линия, стадия 2 — возвышающийся вал, стадия 3 — вал с экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией, стадия 4 — частичная отслойка сетчатки и стадия 5 — тотальная отслойка. Плюс-болезнь — патологическое расширение и извитость сосудов заднего полюса — фиксируется отдельно и является самым сильным признаком активности.
РН 1-го типа — порог лечения, определённый рандомизированным исследованием Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP): зона I, любая стадия с плюс-болезнью; зона I, стадия 3 без плюс-болезни; или зона II, стадия 2 или 3 с плюс-болезнью. ETROP показало, что лечение на этом более раннем этапе даёт лучшие зрительные и структурные исходы, чем ожидание прежних, более поздних пороговых критериев. Лечение обычно рекомендуется в течение примерно 72 часов после постановки диагноза, поскольку РН 1-го типа может прогрессировать до отслойки сетчатки за дни, а не месяцы.
Оба метода применяются рутинно, и выбор зависит от конкретного случая. Лазерная фотокоагуляция разрушает аваскулярную периферическую сетчатку, устраняя источник стимула факторов роста; она окончательна, не зависит от доставки препарата в глаз, а её главная цена — необратимо разрушенная периферическая сетчатка и склонность к миопии. Интравитреальный анти-VEGF блокирует стимул химически и позволяет периферическим сосудам продолжать рост; исследование BEAT-ROP показало преимущество бевацизумаба перед лазером именно при РН зоны I стадии 3+, а исследование RAINBOW подтвердило ранибизумаб как альтернативу лазеру. Компромисс анти-VEGF в том, что заболевание может реактивироваться через несколько недель, поэтому наблюдение должно быть более длительным и дисциплинированным, а вопросы о системном подавлении VEGF у развивающегося ребёнка окончательно не закрыты.
Многие могут. Лёгкая РН часто регрессирует самостоятельно без стойких последствий для зрения. Но РН в анамнезе — пролеченная или регрессировавшая — связана с более высокой частотой миопии, часто высокой, а также косоглазия, амблиопии, глаукомы и поздней отслойки сетчатки на протяжении жизни, поэтому таким детям нужно офтальмологическое наблюдение на протяжении всего детства, а не один визит при выписке. Далеко зашедшее заболевание, достигшее стадии 4 или 5, имеет гораздо худший прогноз; хирургия отслоенной сетчатки недоношенного в части случаев может восстановить анатомию, но редко восстанавливает хорошее функциональное зрение — именно поэтому окно скрининга гораздо важнее хирургического.
Литература и доказательная база
Рецензируемые
источники.
Читайте также
Связанные материалы
из Beyond Vision.
Начните писать здесь...
Ретинопатия недоношенных (РН): скрининг, зоны, стадии и лечение