Retina pediátrica · Série para cirurgiões
A retina de um
bebê prematuro
ainda está sendo construída.
Os vasos sanguíneos da retina só terminam de crescer por volta do termo completo. Um bebê nascido prematuro tem uma retina inacabada, e o que acontece em seguida (uma conclusão silenciosa ou uma onda de vasos anormais que descola a retina) é decidido ao longo de poucas semanas, visível apenas em um exame com dilatação que ninguém fora do berçário jamais vê.
deficiência grave pela ROP (2010)
a doença tipo 1
mais perigoso
Seção 01 — O mecanismo
Duas fases, e só
a segunda
causa o dano.
A retinopatia da prematuridade é frequentemente descrita como “lesão ocular causada pelo oxigênio das incubadoras”. Essa descrição é antiga, parcial e enganosa. A ROP é uma doença do desenvolvimento dos vasos sanguíneos da retina e, para compreendê-la, é preciso ter em mente dois eventos opostos, separados por semanas.
Na gestação normal, os vasos da retina brotam do disco óptico por volta do quarto mês e avançam para fora pela retina, alcançando a borda nasal antes e a borda temporal por último, aproximadamente no termo. Um bebê nascido com 27 semanas chega, portanto, com uma grande borda de retina periférica que ainda não tem suprimento sanguíneo e que, naquele momento, nunca deveria precisar de um.
Fase 1 — vaso-obliteração. Após o nascimento, o bebê passa do ambiente de baixo oxigênio do útero para o ar ambiente ou oxigênio suplementar, que é comparativamente hiperóxico para aquela retina. A hiperóxia relativa suprime os fatores de crescimento que impulsionam a extensão dos vasos. A frente vascular em avanço estaciona, e alguns vasos já formados regridem. A retina agora não está apenas inacabada, mas interrompida.
Fase 2 — vaso-proliferação. À medida que o lactente cresce, a demanda metabólica daquela retina periférica avascular aumenta, enquanto seu suprimento sanguíneo não. Ela se torna genuinamente hipóxica e responde como a retina isquêmica sempre responde: liberando o fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) e mediadores relacionados. Os vasos agora voltam a crescer, mas de forma desorganizada, acumulando-se em uma crista na junção com a retina vascularizada e, na doença grave, saindo do plano retiniano para o vítreo como frondes frágeis que sangram, se contraem e arrastam a retina para fora de sua parede.
A ROP ocorre porque o nascimento prematuro interrompe o crescimento dos vasos da retina na metade do caminho. Primeiro, o ambiente pós-natal relativamente rico em oxigênio interrompe esse crescimento e deixa a retina periférica sem suprimento sanguíneo; depois, à medida que o bebê cresce, a retina privada inunda o olho de VEGF e os vasos retornam de forma destrutiva e desorganizada. A maior parte da ROP regride por conta própria. Uma minoria progride para um estágio em que o tecido anormal se contrai e descola a retina, e esse desfecho é irreversível. Como a fase perigosa é silenciosa, indolor e invisível aos pais e a um olhar sem dilatação, toda a estratégia clínica se apoia em uma única coisa: examinar os bebês certos, no prazo certo, até que a retina esteja concluída.
Seção 02 — Interativo
Como um examinador lê
uma retina: zona, estágio, plus.
Todo exame de ROP produz três informações, e a decisão de tratamento decorre de sua combinação. Defina abaixo a zona, o estágio e o status de plus e observe a classificação, e o limiar de tratamento, se resolverem.
A zona responde a até onde os vasos normais chegaram?, medida como um círculo centrado no disco óptico. A zona I é um pequeno círculo posterior com raio igual a duas vezes a distância entre o disco e a fóvea; a zona II é o anel que se estende até a ora serrata nasal; a zona III é o crescente temporal residual além dela. A doença posterior é a doença pior, porque um olho de zona I quase não tem retina vascularizada e há um enorme estímulo isquêmico por trás do que se vê na crista.
O estágio responde a como é a junção?: uma linha de demarcação branca e plana é o estágio 1, uma crista com volume é o estágio 2, uma crista com tecido fibrovascular crescendo a partir dela para o vítreo é o estágio 3, o descolamento parcial da retina é o estágio 4 (4A poupando a fóvea, 4B acometendo-a) e o descolamento total é o estágio 5, que a terceira edição da classificação internacional subdivide ainda mais pela configuração do funil.
A doença plus responde a quão ativa ela está agora?, e é registrada no polo posterior, e não na crista. Arteríolas e vênulas dilatadas e tortuosas próximas ao disco indicam alto fluxo sanguíneo impulsionado por VEGF elevado. A pré-plus descreve uma anormalidade insuficiente para plus. A terceira edição reformula isso explicitamente como um espectro contínuo, e não como uma comparação sim/não com uma fotografia, o que importa porque a doença plus é a variável que mais frequentemente converte uma decisão de observação em uma decisão de tratamento.
Seção 03 — Quem é rastreado
Cada país
traça a linha
em um lugar diferente.
Os critérios de triagem não são uma constante biológica universal. São uma aposta sobre onde a doença aparecerá entre os bebês de determinada população, e a aposta difere entre sistemas de saúde com perfis de sobrevivência neonatal e capacidades de monitoramento de oxigênio distintos.
A declaração conjunta de política de 2018 da American Academy of Pediatrics, da American Academy of Ophthalmology e da AAPOS recomenda rastrear lactentes com peso ao nascer de 1500 g ou menos, ou idade gestacional de 30 semanas ou menos, junto com lactentes selecionados, maiores e mais maduros, cuja evolução neonatal tenha sido instável, a critério da equipe responsável. Esse limiar reflete um contexto em que os lactentes muito prematuros recebem oxigênio titulado com rigor e monitoramento contínuo da saturação.
A orientação nacional de triagem ocular neonatal da Índia deliberadamente lança uma rede mais ampla, comumente citada como a triagem de bebês nascidos com cerca de 34 semanas ou menos, ou com peso de cerca de 2000 g ou menos, com ampliação adicional conforme os fatores de risco. A razão é empírica, e não precaucional: séries indianas descreveram repetidamente ROP grave, que exige tratamento, em bebês maiores e mais maduros do que os critérios ocidentais jamais teriam captado, um padrão frequentemente resumido como “ROP de bebê maior” e geralmente atribuído à variabilidade na administração e no monitoramento do oxigênio em um cenário de cuidados neonatais muito amplo e heterogêneo.
| Elemento | Política AAP / AAO / AAPOS 2018 | Índia — orientação nacional de triagem ocular neonatal |
|---|---|---|
| Critério de peso ao nascer | ≤1500 g | Aproximadamente ≤2000 g |
| Critério de idade gestacional | ≤30 semanas | Aproximadamente ≤34 semanas |
| Bebês maiores/mais velhos | Rastreados seletivamente, a critério da equipe neonatal diante de evolução instável | Rastreados quando há fatores de risco; rede mais ampla por concepção |
| Primeiro exame | Convencionalmente por volta de 4 semanas de idade cronológica ou 31 semanas de idade pós-menstrual, o que ocorrer depois, com a semana exata definida pela idade gestacional ao nascimento | |
| Fim da triagem | Vascularização completa da retina, regressão inequívoca ou conclusão do acompanhamento do tratamento, e não um número fixo de consultas | |
O problema logístico e a telemedicina
A triagem não é limitada pelo conhecimento; é limitada pela presença física, na semana certa, de um oftalmologista treinado em oftalmoscopia indireta em uma unidade neonatal. Essa é uma restrição rígida em hospitais rurais e distritais em toda parte. A obtenção de imagens retinianas de campo amplo por técnicos não médicos treinados, com as imagens lidas remotamente, foi implantada em escala para fechar exatamente essa lacuna, sendo o programa KIDROP, em Karnataka, um dos modelos mais bem documentados, relatando a triagem de lactentes em centros de alcance distantes de qualquer especialista em retina. O modelo não substitui o examinador; ele desloca o olhar do examinador.
Seção 04 — O limiar de tratamento
Doença tipo 1 e
o ensaio que antecipou
a linha.
Durante a maior parte da história moderna da ROP, o tratamento esperava a doença “limiar”, conforme definida pelo ensaio CRYO-ROP do final da década de 1980, o primeiro estudo a mostrar que ablacionar a retina periférica avascular reduzia os desfechos desfavoráveis. A pergunta que levou outros quinze anos para ser respondida era se esperar tanto tempo estava, por si só, custando visão.
O ensaio randomizado Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP) a respondeu. Publicado em 2003, comparou o tratamento no limiar antigo com o tratamento mais precoce de olhos pré-limiar de alto risco e encontrou melhores desfechos estruturais e de acuidade visual com a intervenção mais precoce. Seu legado prático é o vocabulário tipo 1 / tipo 2 ainda usado à beira do leito hoje.
| Categoria | Achados | Conduta convencional |
|---|---|---|
| ROP tipo 1 | Zona I, qualquer estágio, com doença plus; ou zona I estágio 3 sem plus; ou zona II estágio 2 ou 3 com doença plus | Tratar, convencionalmente em até cerca de 72 horas |
| ROP tipo 2 | Zona I estágio 1 ou 2 sem plus; ou zona II estágio 3 sem plus | Ainda não tratar; reexaminar em intervalo curto e tratar se progredir para o tipo 1 |
| ROP agressiva (A-ROP) | Doença rápida, plana e mal definida, com plus proeminente, que não evolui por estágios ordenados | Tratar com urgência: a espera convencional baseada em estágios não é segura aqui |
O valor de 72 horas é uma convenção clínica extraída do ritmo em que a doença tipo 1 de fato evolui, e não uma regra regulatória nem um número contra o qual o ensaio randomizou. O ponto de fundo permanece, qualquer que seja o valor exato: esta é uma das poucas situações da oftalmologia em que uma consulta que atrasa uma semana pode mudar o desfecho visual de uma criança para a vida toda.
para tratar o tipo 1
para o primeiro exame
internacional
Seção 05 — Laser ou injeção
Queimar a periferia
ou bloquear o sinal.
Uma vez indicado o tratamento, há duas opções estabelecidas, que atacam a mesma doença por extremidades opostas. O laser remove o tecido que produz o sinal do fator de crescimento. O anti-VEGF neutraliza o sinal e deixa o tecido no lugar. Nenhuma delas é universalmente a resposta correta.
A fotocoagulação a laser ablaciona a retina periférica avascular, tipicamente com queimaduras quase confluentes aplicadas por laser indireto em uma única sessão. Ela encerra o estímulo isquêmico de forma permanente, o que é sua grande força: uma vez ablacionada a retina periférica, ela não pode reiniciar o processo. Os custos são igualmente permanentes: o campo visual periférico é sacrificado por concepção, e os olhos tratados tendem à miopia, muitas vezes alta, na infância tardia.
O anti-VEGF intravítreo injeta uma dose muito pequena de um agente anti-VEGF no vítreo, suprimindo o estímulo proliferativo e permitindo que os vasos periféricos voltem a crescer em um padrão mais normal. O ensaio BEAT-ROP, publicado no New England Journal of Medicine em 2011, randomizou lactentes com ROP estágio 3+ para bevacizumabe intravítreo ou laser convencional e encontrou uma vantagem significativa do bevacizumabe especificamente na doença de zona I, exatamente a população em que o laser tem o pior desempenho porque tanta retina precisa ser destruída. O ensaio RAINBOW, publicado em The Lancet em 2019, comparou o ranibizumabe com o laser em lactentes de muito baixo peso ao nascer e respaldou o ranibizumabe como opção de tratamento, tendo o ranibizumabe posteriormente obtido aprovação regulatória para ROP em várias jurisdições.
| Dimensão | Fotocoagulação a laser | Anti-VEGF intravítreo |
|---|---|---|
| Mecanismo | Destrói a retina isquêmica que produz VEGF | Neutraliza o VEGF intraocular circulante |
| Retina periférica | Permanentemente ablacionada: perda de campo por concepção | Preservada; a vascularização pode continuar para fora |
| Doença de zona I | Difícil: uma área muito grande precisa ser tratada | A evidência dos ensaios favorece o anti-VEGF neste subgrupo específico |
| Reativação | Incomum quando a ablação é adequada | Documentada, às vezes semanas a meses depois; exige acompanhamento mais longo e disciplinado |
| Desfecho refrativo | Tendência à miopia, frequentemente alta | Geralmente menos miopizante nos relatos comparativos |
| Questões em aberto | Quantificação da perda de campo na vida adulta | Supressão sistêmica do VEGF em um lactente em desenvolvimento; dose ideal |
| Exigências práticas | Equipamento de laser, suporte anestésico, uma única sessão definitiva | Ambiente estéril para injeção; vigilância prolongada obrigatória |
Visualização ilustrativa da direção da diferença descrita na literatura de ensaios e em revisões subsequentes (BEAT-ROP 2011, RAINBOW 2019 e trabalhos relacionados); ver Referências. Não são tamanhos de efeito metanalíticos agrupados e não substituem o julgamento do clínico em um olho individual.
Seção 06 — A contrapartida do oxigênio
Menos oxigênio significa
menos ROP. Também
significou mais mortes.
Como a fase 1 da ROP é impulsionada pela hiperóxia relativa, a estratégia óbvia de prevenção é buscar saturações de oxigênio mais baixas em lactentes prematuros. Isso foi testado adequadamente, e o resultado é um dos achados mais desconfortáveis da medicina neonatal, além de um importante corretivo para qualquer relato da ROP que trate o oxigênio como um simples botão a ser reduzido.
O ensaio SUPPORT, publicado no New England Journal of Medicine em 2010, randomizou lactentes extremamente prematuros para uma meta de saturação de oxigênio mais baixa (85–89%) ou mais alta (91–95%). O grupo com meta mais baixa teve retinopatia substancialmente menos grave. O mesmo grupo também teve maior mortalidade. A metanálise prospectiva dos ensaios individuais da colaboração NeOProM, publicada em JAMA em 2018, reuniu essa evidência e relatou a mesma direção: a meta de saturação mais baixa associou-se a maior risco de morte, junto com menor risco de retinopatia tratada.
A consequência prática para a oftalmologia é pouco glamorosa e inalterada: como a exposição ao oxigênio não pode ser reduzida a risco zero sem custo em outro lugar, a ROP continuará ocorrendo em lactentes prematuros sobreviventes, e a triagem continua sendo a intervenção que de fato previne a cegueira.
Seção 07 — Depois
Regressão não é
o mesmo que alta.
A maior parte da ROP regride. Esse é o fato mais tranquilizador deste tema e o mais frequentemente confundido com o fim da história. Um olho que teve ROP, tratada ou regredida espontaneamente, continua sendo um olho diferente, e o cronograma de acompanhamento deve refletir isso.
Um bebê nascido com 33 semanas e peso de 1750 g, ventilado brevemente por desconforto respiratório e que recebeu alta em boas condições, ficaria fora de um critério de triagem estabelecido em 30 semanas ou 1500 g. Pelos critérios mais amplos da Índia, o mesmo bebê é rastreado, e é precisamente nessa faixa que as séries indianas descreveram doença que exige tratamento, incluindo formas agressivas que não esperam uma progressão ordenada pelos estágios.
O modo de falha aqui não é o diagnóstico errado. É que o exame nunca acontece, porque ninguém avisou que o bebê precisava de um. Quando os pais notam algo errado na visão de uma criança de dois anos, a fase 2 terminou dezoito meses antes.
Para os pais, a versão acionável é curta: se o bebê nasceu prematuro, pergunte explicitamente se um exame de retina foi agendado, obtenha a data por escrito antes da alta da unidade neonatal e mantenha-a mesmo que o bebê pareça perfeitamente bem, porque, no estágio em que ainda é possível corrigir, o bebê sempre parece.
Seção 08 — Perguntas frequentes
Perguntas frequentes
sobre a retinopatia da prematuridade.
A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma doença dos vasos sanguíneos da retina em desenvolvimento em bebês nascidos prematuros. No útero, os vasos da retina crescem para fora a partir do nervo óptico e normalmente chegam à borda da retina apenas próximo ao termo completo. Um bebê nascido prematuro tem uma retina incompletamente vascularizada. Após o nascimento, o ambiente relativamente rico em oxigênio primeiro desacelera ou interrompe esse crescimento vascular, deixando a retina periférica sem suprimento sanguíneo. À medida que o bebê cresce, essa retina privada libera fatores de crescimento, incluindo o VEGF, e os vasos voltam então a crescer de forma anormal, como uma crista de tecido e, na doença grave, como vasos frágeis que crescem para o vítreo, cicatrizam e descolam a retina. É uma doença de duas fases, e a fase danosa é a segunda.
Os limiares diferem por país. A política conjunta de 2018 da American Academy of Pediatrics recomenda rastrear lactentes com peso ao nascer de 1500 g ou menos ou idade gestacional de 30 semanas ou menos, além de lactentes selecionados, maiores ou mais maduros, cuja evolução clínica tenha sido instável. A orientação nacional de triagem ocular neonatal da Índia usa uma rede deliberadamente mais ampla, comumente citada como todos os bebês nascidos com cerca de 34 semanas ou menos, ou com peso de cerca de 2000 g ou menos, porque as séries indianas relataram repetidamente ROP grave em bebês maiores e mais maduros do que os critérios ocidentais captariam. Qualquer bebê prematuro que tenha recebido oxigênio suplementar prolongado ou tido uma evolução neonatal tumultuada deve ser examinado, independentemente de onde os números se situem.
O primeiro exame com dilatação é convencionalmente programado para cerca de quatro semanas de idade cronológica ou cerca de 31 semanas de idade pós-menstrual, o que ocorrer depois, com a semana exata da primeira consulta definida pela idade gestacional ao nascimento. A razão para ancorar na idade pós-menstrual é que a ROP segue o relógio de desenvolvimento da retina mais de perto do que o calendário desde o parto. Os intervalos de acompanhamento (tipicamente uma, duas ou três semanas) são então definidos pelo que o examinador encontra, e a triagem continua até que a retina esteja totalmente vascularizada ou a doença tenha claramente regredido.
A zona descreve até onde os vasos normais cresceram, medida a partir do disco óptico. A zona I é o pequeno círculo posterior centrado no disco, a zona II é o anel além dela e a zona III é o crescente temporal restante. Quanto mais posterior a doença, mais perigosa, porque menos retina foi vascularizada. O estágio descreve o aspecto da junção entre a retina vascularizada e a não vascularizada: estágio 1, uma linha de demarcação plana; estágio 2, uma crista elevada; estágio 3, uma crista com proliferação fibrovascular extrarretiniana; estágio 4, descolamento parcial da retina; e estágio 5, descolamento total. A doença plus (dilatação e tortuosidade anormais dos vasos do polo posterior) é registrada separadamente e é o indicador isolado mais forte de atividade.
A ROP tipo 1 é o limiar de tratamento definido pelo ensaio randomizado Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP): zona I com qualquer estágio mais doença plus, zona I estágio 3 sem doença plus, ou zona II estágio 2 ou 3 com doença plus. O ETROP mostrou que tratar nesse ponto mais precoce produziu melhores desfechos visuais e estruturais do que esperar pelos critérios limiar mais antigos e mais avançados. O tratamento é convencionalmente aconselhado em cerca de 72 horas após o diagnóstico porque a doença tipo 1 pode evoluir para descolamento de retina em dias, e não em meses.
Ambos estão em uso rotineiro e a escolha depende do caso. A fotocoagulação a laser ablaciona a retina periférica avascular, removendo a fonte do estímulo do fator de crescimento; é definitiva, não depende de um fármaco chegar ao olho, e seu principal custo é uma retina periférica permanentemente ablacionada e uma tendência à miopia. O anti-VEGF intravítreo bloqueia o estímulo quimicamente e permite que os vasos periféricos continuem crescendo; o ensaio BEAT-ROP constatou vantagem do bevacizumabe sobre o laser especificamente na doença de zona I estágio 3+, e o ensaio RAINBOW respaldou o ranibizumabe como alternativa ao laser. A contrapartida do anti-VEGF é que a doença pode reativar semanas depois, de modo que o acompanhamento precisa ser mais longo e disciplinado, e as questões sobre a supressão sistêmica do VEGF em um lactente em desenvolvimento não foram totalmente esclarecidas.
Muitas podem. A ROP leve frequentemente regride espontaneamente, sem consequências visuais duradouras. Mas um histórico de ROP, tratada ou regredida, acarreta uma taxa maior ao longo da vida de miopia, muitas vezes alta, e também de estrabismo, ambliopia, glaucoma e descolamento tardio da retina; por isso, essas crianças precisam de acompanhamento oftalmológico durante toda a infância, e não de uma única consulta de alta. A doença avançada que chega ao estágio 4 ou 5 tem um prognóstico muito pior; a cirurgia de uma retina prematura descolada pode restaurar a anatomia em alguns casos, mas raramente restaura boa visão funcional, e é exatamente por isso que a janela de triagem importa muito mais do que a janela cirúrgica.
Referências & base de evidências
Citações
revisadas por pares.
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