白内障手術 · 術者シリーズ
白内障手術中の
虹彩の挙動を
変える薬。
タムスロシンをはじめとする前立腺の薬は、虹彩を弛緩させ、手術が始まると波打ちやすく、散瞳を保ちにくくすることがあります。この状態には術中虹彩緊張低下症候群という名前があります。その内容、影響を受ける方、術者がどのように備えるかを解説します。
特徴的所見
年
質問
セクション01 — 薬と手術室の出会い
前立腺の薬、
眼の手術、
そして開いたままにならない瞳孔。
白内障手術の前に、術者がアレルギー、抗凝固薬、糖尿病について尋ねることは、多くの方が予想されます。一方、「前立腺や排尿のために何か飲んでいますか」という質問を予想される方は多くありません。この答えによって手術の計画が変わり得るため、これは術前の問診で最も役に立つ質問の1つです。
白内障手術は、広くて安定した瞳孔に依存します。術者は水晶体嚢の前面に円形の窓を開け、濁った水晶体を砕いて除去し、新しいレンズを挿入しますが、そのすべてが瞳孔を通して行われます。通常は、手術前の散瞳薬によって瞳孔が十分に開き、その後は虹彩がほぼ動かず、邪魔にならない位置にとどまります。
2005年にChangとCampbellは、タムスロシンを服用している男性に、これとは異なる挙動を認めたと報告しました。手術中、虹彩は弛緩して、通常の灌流の流れでも波打ち、切開創から逸脱しようとし、開始時の散瞳が良好であったにもかかわらず、瞳孔が狭くなり続けました。彼らはこのパターンを術中虹彩緊張低下症候群（IFIS）と名付けました。
IFISは、白内障手術中に見られる虹彩の挙動のパターンで、前立腺症状や排尿症状のために服用されるタムスロシンなどのα遮断薬と最も強く関連しています。特徴は3つあります。虹彩が弛緩して波打つこと、虹彩が切開創に向かって脱出しやすいこと、散瞳薬を使用しても瞳孔が進行性に狭くなることです。通常、手術ができなくなるわけではありません。予期せず起きれば手術は難しくなり、術者が事前に把握して備えていれば、はるかに対処しやすくなります。患者さんは、過去の使用も含め、該当するすべての薬を手術チームに伝えてください。また、処方された薬をご自身の判断で中止してはいけません。
セクション02 — インタラクティブ
手術の進行とともに
瞳孔が縮む様子を見る。
下のモデルは、虹彩を正面から見たものです。開始時の瞳孔の大きさを設定し、正常な虹彩とタムスロシンの影響を受けた虹彩のいずれかを選んで、タイムラインを手術の開始から終了まで動かしてください。金色のリングは、典型的な目標である5 mmの前嚢切開窓です。瞳孔拡張リングを加えると、機械的な器具の効果を確認できます。
表示される閾値は単純化したものです。多くの術者は、散瞳した瞳孔がおよそ5〜6 mm未満であれば小瞳孔とみなしますが、正確な基準は、術者、白内障の硬さ、手技によって異なります。このモデルが示そうとしているのは問題の形です。正常な虹彩は開始時とほぼ同じ大きさを保つのに対し、弛緩した虹彩は手術が進むにつれて作業空間の多くを失う場合があり、機械的なリングは状況にかかわらず開口部を一定の大きさに保ちます。
セクション03 — 起こる理由
眼にとっては
場違いな場所にある
受容体。
タムスロシンは、α1受容体を遮断することで、前立腺と膀胱頸部の平滑筋を弛緩させるよう設計されています。瞳孔を開く虹彩散大筋も、α1受容体を持つ平滑筋です。薬剤はその違いを区別しません。
提唱されている説明は、これらの受容体を長期間遮断すると散大筋が弱くなり、場合によっては萎縮して、虹彩が張りを失い、手術の刺激に抗して瞳孔を開いたままにできなくなるというものです。これは確立した説明ではなく、作業仮説です。十分に記録されているのは、臨床上のパターンと、薬剤との関連です。
| 薬剤のグループ | 例 | 文献が示唆していること |
|---|---|---|
| α1A選択的遮断薬 | タムスロシン、シロドシン | タムスロシンは、IFISとの関連が最も強く、最も十分に記録されています。α1A受容体への選択性が同様に高いシロドシンでも報告があり、一般に同様の注意をもって扱われます |
| 選択性の低いα遮断薬 | アルフゾシン、ドキサゾシン、テラゾシン | いずれでもIFISが報告されていますが、関連の強さは研究によって異なり、一般にタムスロシンより低いとされています |
| その他の薬剤 | 各種 | 散発的な症例報告はありますが、エビデンスは乏しい状況です。薬歴に該当がなくても、虹彩が正常であるとは限りません |
患者さんにとって、さらに2つの点が重要です。第一に、虹彩への影響は、タムスロシンを中止してから何年も後に報告されているため、過去の使用歴も関係します。第二に、手術の直前に薬を中止することでIFISを予防できることは示されていません。このため、眼科の一般的な指針では、必要な泌尿器科の薬を眼の手術のために中断しないこととされており、中断するかどうかは、処方医と術者が共同で決めるべきことです。
セクション04 — 術者の備え
思い通りにならない
瞳孔への備え。
弛緩した瞳孔や小さな瞳孔に対する、単一の解決策はありません。術者は通常、侵襲の最も少ないものから始めて複数の対策を重ね、それでも瞳孔が開いたままにならない場合に備えて機械的な器具を用意します。
| 段階 | 対応 | 考え方 |
|---|---|---|
| 手術前 | 薬歴の確認、最大限の散瞳、施設によっては術前の追加点眼 | あらかじめ把握し、できるだけ広い瞳孔から始める |
| 眼内 | 前房内散瞳薬または抗縮瞳薬 | 眼の内側から再び散瞳させ、瞳孔を保持する。製剤と許認可は国によって異なります |
| 粘弾性物質 | 虹彩を押し戻し、瞳孔を開いたまま保つために粘弾性物質を置く | 虹彩の波打ちや脱出を防ぐ物理的なクッションとなる。どの物質を選ぶかは術者の判断です |
| 灌流・吸引 | より穏やかな灌流・吸引の設定 | 液の流れが弱いほど、弛緩した虹彩の膨らみが少なくなる |
| 切開創 | 丁寧に作成したトンネル | 適切に作られた創は、虹彩が外へ出る可能性が低い |
| 機械的な手段 | 虹彩フック、または瞳孔拡張リング | ほかに瞳孔を開いたままにする方法がない場合に、瞳孔を物理的に広げ、一定の大きさに保つ |
機械的な器具は、手術後に初めて耳にする患者さんもいるため、簡単な説明が必要です。虹彩フックは、小さな追加切開を通して置く小さく柔軟な鉤で、瞳孔縁を開いた状態に保ちます。Malyuginリングのような瞳孔拡張リングは、主切開創から挿入する小さく柔軟なリングで、瞳孔縁の複数の点にかかり、より大きく安定した形に広げます。手術が終わる前に取り除かれます。これらの器具が眼内に永久に留置されることはありません。
セクション05 — エビデンス
研究が
実際に示していること。
IFISに関するエビデンスは、主に観察研究、すなわち手術症例集積、症例報告、人口データベース研究です。人を薬剤にランダムに割り付けて検証することは倫理的にできない手術合併症では、これは通常のことであり、結論の強さを左右します。
特徴的所見
報告した年
outcomes in Bell et al.
最初の報告。ChangとCampbellの2005年の論文（Journal of Cataract and Refractive Surgery）は、タムスロシンを服用している患者さんで、波打つ虹彩、脱出、進行性縮瞳の3徴を記述し、術前の散瞳が良好であっても生じることを指摘しました。続いて2007年に、Chang、Osher、Wang、Kochによる前向き多施設研究がOphthalmologyに発表され、タムスロシンを服用している患者さんの白内障手術を調べて、薬剤とこのパターンとの関連を裏付けました。
危険因子。ChatziralliとSergentanisは、2011年のOphthalmologyのメタ解析で、利用可能な研究をまとめました。臨床の現場がそこから受け取った所見は、α遮断薬、とりわけタムスロシンの使用がIFISと最も強く関連するというものでした。
その後の転帰。Bellらは、2009年のJAMAの高齢男性を対象とした人口研究で、白内障手術後14日以内の重篤な眼の事象（この研究では網膜剥離、水晶体または水晶体片の脱落、眼内炎と定義）を調べました。タムスロシンに最近曝露した男性で、こうした事象の割合が高く、その増加はおよそ2倍の範囲でしたが、絶対リスクは低いままでした。これは観察研究による関連であるため、因果関係の証明ではなくシグナルを示すものであり、術者が薬歴を真剣に確認する理由の1つとなっています。
セクション06 — 瞳孔が小さくなるほかの理由
IFISは、いくつかある
小瞳孔の原因の1つです。
白内障手術での小瞳孔は、常に薬剤の影響とは限りません。術者は眼全体を評価し、散瞳が不良になる、あるいは手術中に狭くなる瞳孔を生じさせる状態はいくつもあります。
| 原因 | 瞳孔が小さいままである理由 |
|---|---|
| 偽落屑症候群 | 散瞳不良とチン小帯の脆弱を伴います。詳細は次をご参照ください： 偽落屑症候群ガイド |
| 以前のぶどう膜炎 | 後癒着と呼ばれる虹彩と水晶体の間の瘢痕が、瞳孔縁を固定する |
| 縮瞳薬の長期点眼 | 一部の緑内障点眼薬は瞳孔を収縮させ続け、時間とともに筋肉が硬くなる |
| 糖尿病 | 長期の糖尿病では、瞳孔が開きにくくなることが多い |
| 高齢 | 虹彩組織は一般に、散瞳薬への反応が低下する |
70代の男性が、数年前からタムスロシンを服用しており、成熟白内障があります。術前の診察では、看護師が前立腺の治療について尋ねたため、こちらから聞かれる前にその薬のことを話しました。診察室では瞳孔はある程度開きましたが、十分ではありませんでした。術者は、追加の散瞳対策、虹彩を押さえる粘弾性物質、より穏やかな灌流設定を計画し、手術室に瞳孔拡張リングを開封して用意しました。手術の途中で瞳孔は実際に狭くなり、リングが挿入され、手術は問題なく終了しました。
ある患者さんは、排尿症状のために服用している薬が眼の手術に関係するとは考えず、申告しませんでした。手術の途中で虹彩が波打ち始め、切開創の方へ流れました。術者はこのパターンに気づいて方法を変え、対処しましたが、手術は必要以上に難しく、長くなりました。同じ患者さんでも、事前に適切な質問を受けていれば、最初から計画を立てることができたはずです。
セクション07 — 患者さんへ
術前の診察で
伝えていただきたいこと。
避けられる予想外の事態からご自身を守るために、仕組みを理解していただく必要はありません。いくつかの手順が役立ちます。
セクション08 — Agaaz製品ラインアップ
Agaazが
関わる点と、関わらない点。
Agaaz OphthalmicsはIFIS専用の製品を製造しておらず、このページは、IFISの治療として製品を宣伝するものではありません。弛緩した瞳孔や小さな瞳孔の管理は、手術手技と、Agaazが扱っていない器具の問題です。関係があるのは、難しい症例を含め、あらゆる白内障症例のトレイに置かれる通常の眼内用消耗品です。
これらの製品は、カタログのほかの製品と同じ眼内用液剤の製品群に含まれます。 製品ラインアップ全体を見る →
セクション09 — FAQ
よくあるご質問
タムスロシンと白内障手術について。
はい。タムスロシンおよび関連するα遮断薬は、術中虹彩緊張低下症候群（IFIS）と関連しています。IFISでは、手術中に虹彩が弛緩して波打ちやすく、脱出しやすくなり、散瞳薬を使用しても瞳孔が狭くなります。手術ができないという意味ではありません。手技と器具を計画できるよう、術者が薬のことを事前に知っておく必要があるということです。
ご自身の判断で中止や変更をしないでください。手術の数日または数週間前に中止しても、IFISを予防できることは示されておらず、薬を中止してから何年も後に虹彩への影響が報告されています。その薬が治療している前立腺や排尿の問題は現実のものですので、変更する場合は、泌尿器科医または処方医と眼科の術者が共同で決める必要があります。最も重要なのは、過去に服用していた場合も含め、手術チームに伝えることです。
IFISは、2005年にChangとCampbellが最初に報告したパターンです。特徴は3つあります。手術中の通常の液の流れで波打つ弛緩した虹彩、虹彩が切開創に向かって脱出しやすいこと、術前の散瞳が良好であっても手術中に瞳孔が縮み続けることです。いずれも、眼内で安全に操作することを難しくします。
タムスロシンとの関連が最も強く、最も十分に記録されています。シロドシン、アルフゾシン、ドキサゾシンなどのほかのα遮断薬でもIFISが報告されていますが、関連の強さは研究によって異なります。患者さんがすべての薬を覚えている、あるいは申告するとは限らないため、術者は前立腺や排尿の薬について直接尋ねることが多く、明確な薬歴がなくても小瞳孔に備える術者もいます。
計画は手術前に、最大限の散瞳と、場合によっては術前の追加点眼から始まります。手術中の選択肢には、眼内に注入する散瞳薬または抗縮瞳薬、虹彩を押さえて瞳孔を開いたままにするための粘弾性物質、より穏やかな灌流の設定、丁寧に作成した切開創があります。それでも瞳孔が開いたままにならない場合は、虹彩フックや瞳孔拡張リングなどの機械的な器具で、物理的に広げます。
IFISが予期されていない場合、手術が難しくなるリスクと、一部の合併症のリスクは高くなります。大規模な人口研究では、最近のタムスロシンの使用と白内障手術後の重篤な眼の問題との間に小さな関連が認められましたが、絶対リスクは低いものでした。手術に関する文献に一貫しているのは、IFISは予期され、術者が備えていれば、はるかに対処しやすいという点です。
それだけでは変わりません。レンズの選択は、眼の測定値、ご希望、そして眼のほかの部分の健康状態によって決まります。IFISや小瞳孔が影響するのは手術の進め方で、手術にやや時間がかかったり、追加の器具を使ったりする場合があります。術者が高機能レンズを検討している場合は、瞳孔や虹彩の状態によってその計画が変わるかどうかを尋ねることは、妥当です。
参考文献とエビデンスの基盤
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