白内障手术 · 外科医生系列
一种药物改变了
白内障手术中
虹膜的表现。
坦索罗辛及类似的前列腺用药可使虹膜松弛，容易飘动，并且在手术开始后不愿保持散大状态。这一情况有专门的名称，即术中虹膜松弛综合征。本文介绍它是什么、哪些人会受影响，以及术者如何围绕它制定计划。
特征性表现
首次被描述
问题
第01节 — 药物遇上手术室
一种前列腺药物，
一台眼科手术，
以及一个无法保持散大的瞳孔。
多数人预期术者会在白内障手术前询问过敏、抗凝药和糖尿病的情况。较少有人想到会被问到“您是否服用治疗前列腺或排尿的药物？”这是术前问诊中最有用的问题之一，因为答案可能改变手术的方案。
白内障手术依赖于宽大而稳定的瞳孔。术者在晶状体前囊上开一个圆形窗口，粉碎并取出混浊的晶状体，再植入新的晶状体，所有操作都经由瞳孔完成。术前的散瞳滴眼液通常可将瞳孔散开到足以完成手术，此后虹膜保持相对稳定，不会妨碍操作。
2005年，Chang 和 Campbell 描述了服用坦索罗辛的男性患者中一种不同的表现。手术中，虹膜松弛，随普通的灌注水流而飘动，试图从切口处脱出，即使开始时散瞳很充分，瞳孔仍持续缩小。他们将这一表现命名为术中虹膜松弛综合征，即 IFIS。
IFIS 是白内障手术中观察到的一种虹膜表现模式，与坦索罗辛及其他用于前列腺或泌尿症状的α受体阻滞剂的关联最为密切。它有三个特征：虹膜松弛、飘动；虹膜倾向于向切口方向脱出；以及尽管使用了散瞳滴眼液，瞳孔仍逐渐缩小。它通常不会使手术无法进行。如果事先不知情，它会使手术更加困难；如果术者事先知晓并做好计划，则更易于处理。患者应将每一种此类药物告知手术团队，包括既往使用过的药物，并且不应自行停用处方药。
第02节 — 互动演示
观察瞳孔
如何随手术进程缩小。
下方的模型从正面观察虹膜。请设定初始瞳孔大小，选择正常虹膜或接触过坦索罗辛的虹膜，并将时间轴从手术开始移动到手术结束。金色环为 5 mm 的撕囊窗口，这是一个典型的目标尺寸。添加瞳孔扩张环，可以看到机械装置的作用。
读数中的阈值是简化的。许多术者将散大后小于约 5 至 6 mm 的瞳孔视为小瞳孔，但确切的界线取决于术者、白内障的硬度和手术技术。该模型旨在展示问题的形态：正常虹膜大致保持其初始大小，而松弛的虹膜随着手术的进行可能失去大部分操作空间，机械环则无论如何都能将开口保持在固定大小。
第03节 — 为什么会发生
一种受体，
在眼内并不合适的
位置。
坦索罗辛的设计目的，是通过阻断α1受体来松弛前列腺和膀胱颈的平滑肌。虹膜开大肌，即开大瞳孔的肌肉，同样是带有α1受体的平滑肌。这种药物无法区分两者。
目前提出的解释是，长期阻断这些受体会使开大肌无力，甚至可能萎缩，因此虹膜失去张力，无法在手术刺激下保持瞳孔散大。这是一种工作性解释，而非定论。有充分记录的是临床表现及其与该药物的关联。
| 药物类别 | 示例 | 文献提示的内容 |
|---|---|---|
| α1A选择性阻滞剂 | 坦索罗辛、西洛多辛 | 坦索罗辛与 IFIS 的关联最强，记录也最为充分。同样对α1A受体具有高度选择性的西洛多辛也有相关报告，通常以同样的谨慎态度对待 |
| 选择性较低的α受体阻滞剂 | 阿夫唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪 | 这些药物均有 IFIS 的报告，但关联的强度因研究而异，通常被认为低于坦索罗辛 |
| 其他药物 | 多种 | 偶有病例报告，但证据不足。药物史为阴性并不能保证虹膜正常 |
还有两点对患者很重要。第一，有报告称，在停用坦索罗辛多年后仍可出现对虹膜的影响，因此既往使用史是有意义的。第二，在手术前不久停药，尚未被证明能够预防 IFIS。因此，眼科的通常指导意见是，不要为了眼部手术而中断必需的泌尿科药物，任何这样的决定都应由开具处方的医生与术者共同作出。
第04节 — 术者的工具箱
为不配合的瞳孔
做好应对计划。
对于松弛或小瞳孔，没有单一的解决办法。术者通常叠加使用多种措施，从创伤最小的开始，并在瞳孔仍无法保持散大时备好机械装置。
| 阶段 | 措施 | 思路 |
|---|---|---|
| 手术前 | 用药史；最大限度散瞳；部分医疗机构会在术前增加滴眼液 | 事先知晓，并从尽可能大的瞳孔开始 |
| 眼内 | 前房内散瞳剂或抗缩瞳剂 | 从眼内重新散瞳并保持瞳孔。制剂及许可情况因国家而异 |
| 黏弹剂 | 注入黏弹剂，将虹膜推开并保持瞳孔散大 | 一种物理性的缓冲，防止虹膜飘动和脱出。选用何种制剂由术者决定 |
| 流体动力学 | 更温和的灌注和抽吸参数设置 | 较弱的液流意味着松弛的虹膜较少发生膨隆 |
| 切口 | 精心制作的隧道 | 构建良好的切口较不易使虹膜漂移脱出 |
| 机械装置 | 虹膜拉钩或瞳孔扩张环 | 当其他措施都无法保持瞳孔散大时，以物理方式拉伸并将瞳孔固定在一个固定大小 |
机械装置值得简短说明，因为患者有时会在术后才听说它们。虹膜拉钩是经由微小的额外切口放置的小型柔性牵开器，用于保持瞳孔缘张开。瞳孔扩张环，例如 Malyugin 环，是经主切口置入的小型柔性环，在多个点上卡住瞳孔缘，并将其拉伸成更大而稳定的形状。它会在手术结束前取出。这些装置均不会永久留在眼内。
第05节 — 证据
研究
究竟显示了什么。
关于 IFIS 的证据大多是观察性的：手术病例系列、病例报告和人群数据库研究。对于一种无法通过随机分配患者用药来在伦理上进行检验的手术并发症，这是正常的，它也决定了结论的可靠程度。
定义了 IFIS
对其作出描述
outcomes in Bell et al.
最初的描述。Chang 和 Campbell 2005年发表于 Journal of Cataract and Refractive Surgery 的论文，描述了服用坦索罗辛的患者中虹膜飘动、脱出和进行性缩瞳这一三联征，并指出即使术前散瞳良好也会出现。随后，Chang、Osher、Wang 和 Koch 于2007年在 Ophthalmology 上发表了一项前瞻性多中心研究，考察了服用坦索罗辛患者的白内障手术，支持该药物与这一表现之间的关联。
危险因素。Chatziralli 和 Sergentanis 在2011年于 Ophthalmology 上发表的荟萃分析中汇总了现有研究。临床界从中得出的结论是，α受体阻滞剂的使用，尤其是坦索罗辛，是与 IFIS 关联最主要的因素。
后续结局。Bell 及其同事在2009年发表于 JAMA 的一项针对老年男性的人群研究中，考察了白内障手术后14天内的严重眼部事件，研究中将其定义为视网膜脱离、晶状体或晶状体碎片丢失，或眼内炎。他们发现近期接触过坦索罗辛的男性中此类事件的发生率较高，增幅约为两倍，但绝对风险仍然较低。由于这是观察性的关联，它提示的是一种信号，而不是因果关系的证据，这也是术者重视用药史的原因之一。
第06节 — 瞳孔偏小的其他原因
IFIS 只是多种
小瞳孔情形之一。
白内障手术中的小瞳孔并不总是药物的作用。术者会对整只眼进行评估，多种情况都可导致瞳孔散大不佳或在手术中缩小。
| 病因 | 瞳孔为何偏小 |
|---|---|
| 假性剥脱综合征 | 散瞳不良和悬韧带薄弱，详见 假性剥脱指南 |
| 既往葡萄膜炎 | 虹膜与晶状体之间的瘢痕，即后粘连，牵拉瞳孔缘 |
| 长期使用缩瞳滴眼液 | 某些青光眼滴眼液使瞳孔持续收缩，肌肉随时间变得僵硬 |
| 糖尿病 | 长期糖尿病患者的瞳孔往往散大较差 |
| 高龄 | 虹膜组织对散瞳滴眼液的反应通常较弱 |
一位七十多岁的男性已服用坦索罗辛数年，并有成熟期白内障。在术前就诊时，由于护士询问了前列腺的治疗情况，他主动提到了这种药物。在门诊中瞳孔散大尚可，但未能完全散开。术者计划了额外的散瞳措施，用黏弹剂将虹膜推开，设置了更温和的灌注参数，并在手术室备好打开的瞳孔扩张环。手术进行到一半时瞳孔确实有所缩小，放置了扩张环，手术顺利完成。
一位患者认为治疗排尿症状的药物与眼部手术无关，因此没有列出。手术进行到一半时，虹膜开始飘动并向切口方向漂移。术者识别出这一表现，调整了方法并加以处理，但这台手术比原本所需的更困难、更耗时。如果事先问到了正确的问题，同一位患者从一开始就会得到相应的计划。
第07节 — 致患者
术前就诊时
应当告诉医生什么。
您不需要理解其机制，就能避免一次本可避免的意外。以下几个步骤会有帮助。
第08节 — Agaaz产品系列
Agaaz 的
定位，以及它不涉及的方面。
Agaaz Ophthalmics 没有任何专门针对 IFIS 的产品，本页面也不将任何产品宣传为其治疗手段。处理松弛或小瞳孔取决于手术技术，以及 Agaaz 不提供的装置。与此相关的，是任何白内障病例（包括困难病例）的器械盘中都会有的常规眼内耗材。
这些产品与产品目录中的其他产品同属眼内溶液系列。 查看完整产品组合 →
第09节 — 常见问题
常见问题
关于坦索罗辛与白内障手术。
会。坦索罗辛及相关的α受体阻滞剂与术中虹膜松弛综合征（IFIS）有关，表现为虹膜松弛，在手术中倾向于飘动和脱出，且尽管使用了散瞳滴眼液，瞳孔仍会缩小。这并不意味着无法进行手术，而是意味着术者需要事先知道所用药物，以便规划手术技术和设备。
请不要自行停药或调整。术前几天或几周停药尚未被证明可以预防 IFIS，而且有报告称在停药多年后仍可出现对虹膜的影响。该药物所治疗的前列腺或泌尿问题是真实存在的，因此任何调整都应由您的泌尿科医生或开具处方的医生与您的眼科术者共同决定。最重要的是告知手术团队，包括您过去是否服用过。
IFIS 是 Chang 和 Campbell 在2005年首次描述的一种表现模式。它有三个特征：虹膜松弛，随手术中普通液流而飘动；虹膜倾向于向切口方向脱出；以及即使术前散瞳良好，瞳孔在手术过程中仍持续缩小。每一项都使在眼内安全操作变得更加困难。
坦索罗辛的关联最强，记录也最为充分。其他α受体阻滞剂，如西洛多辛、阿夫唑嗪和多沙唑嗪，也有 IFIS 的报告，各研究在关联强度上存在差异。由于患者并不总是记得或报告每一种药物，术者常会直接询问前列腺和泌尿系统药物，有些术者即使没有明确的用药史，也会为小瞳孔做好准备。
计划从手术前开始，包括最大限度散瞳，有时还会增加术前滴眼液。手术中的选择包括：在眼内注入散瞳剂或抗缩瞳剂；使用黏弹剂将虹膜推开并保持瞳孔散大；采用更温和的灌注参数；以及精心制作切口。如果瞳孔仍无法保持散大，则使用虹膜拉钩或瞳孔扩张环等机械装置对其进行物理拉伸。
当 IFIS 出乎意料时，出现困难和某些并发症的风险较高；一项大型人群研究发现，近期使用坦索罗辛与白内障术后严重眼部问题之间存在轻微关联，但绝对风险较低。手术文献中一致的观点是，当 IFIS 被预料到且术者有所准备时，它要容易处理得多。
其本身不会。人工晶状体的选择取决于您的眼部测量值、您的目标以及眼部其余部分的健康状况。IFIS 和小瞳孔影响的是手术的实施方式，手术可能会稍长一些，或使用额外的装置。如果您的术者正在考虑功能性人工晶状体，询问瞳孔或虹膜的情况是否会改变这一计划，是合理的。
参考文献与证据基础
同行评审的
引文。
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