Kataraktchirurgie · Chirurgen-Serie
Die Tablette, die das
Verhalten der Iris
bei der Kataraktoperation verändert.
Tamsulosin und ähnliche Prostatamedikamente können die Iris schlaff machen, sodass sie zum Flattern neigt und sich nach Operationsbeginn nicht mehr weit gestellt halten lässt. Das Phänomen hat einen Namen: intraoperatives Floppy-Iris-Syndrom. Hier erfahren Sie, was es ist, wen es betrifft und wie Chirurginnen und Chirurgen sich darauf einstellen.
des IFIS
Erstbeschreibung
es am meisten ankommt
Abschnitt 01 — Ein Medikament trifft auf den Operationssaal
Ein Prostatamedikament,
eine Augenoperation
und eine Pupille, die nicht weit bleibt.
Die meisten erwarten, dass der Operateur vor einer Kataraktoperation nach Allergien, Blutverdünnern und Diabetes fragt. Weniger erwarten die Frage „Nehmen Sie etwas für die Prostata oder für das Wasserlassen?“ Sie gehört zu den nützlichsten Fragen im präoperativen Gespräch, denn die Antwort kann die Planung der Operation verändern.
Die Kataraktoperation setzt eine weite, stabile Pupille voraus. Der Operateur öffnet ein kreisrundes Fenster in der Vorderseite der Linsenkapsel, zertrümmert und entfernt die getrübte Linse und setzt die neue Linse ein, alles durch die Pupille hindurch. Weitstellende Augentropfen vor der Operation öffnen die Pupille normalerweise weit genug, und die Iris bleibt dann einigermaßen ruhig und aus dem Weg.
2005 beschrieben Chang und Campbell bei Männern unter Tamsulosin ein anderes Verhalten. Während der Operation war die Iris schlaff, flatterte in den üblichen Spülströmungen, versuchte, durch die Schnitte zu entweichen, und die Pupille wurde immer enger, obwohl sie zu Beginn ausgezeichnet weitgestellt war. Sie nannten dieses Muster intraoperatives Floppy-Iris-Syndrom, kurz IFIS.
IFIS ist ein Verhaltensmuster der Iris bei der Kataraktoperation, das am stärksten mit Tamsulosin und anderen Alphablockern bei Prostata- oder Blasenbeschwerden in Verbindung steht. Es hat drei Merkmale: eine schlaffe, flatternde Iris, die Neigung der Iris, zu den Schnitten hin zu prolabieren, und eine fortschreitende Verengung der Pupille trotz weitstellender Tropfen. Es verhindert die Operation in der Regel nicht. Es erschwert sie, wenn es überraschend auftritt, und macht sie deutlich beherrschbarer, wenn der Operateur vorab Bescheid weiß und entsprechend plant. Patientinnen und Patienten sollten dem Operationsteam jedes derartige Medikament nennen, auch frühere Einnahmen, und ein verordnetes Medikament nicht eigenmächtig absetzen.
Abschnitt 02 — Interaktiv
Beobachten Sie, wie die Pupille
sich im Verlauf der Operation verengt.
Das Modell unten zeigt die Iris von vorn. Stellen Sie die anfängliche Pupillengröße ein, wählen Sie eine normale oder eine Tamsulosin-exponierte Iris und bewegen Sie die Zeitleiste vom Beginn bis zum Ende der Operation. Der goldene Ring ist ein Kapselfenster von 5 mm, ein typischer Zielwert. Fügen Sie einen Pupillendehnungsring hinzu, um zu sehen, was ein mechanisches Hilfsmittel bewirkt.
Die Schwellenwerte in der Anzeige sind Vereinfachungen. Viele Operateure sehen eine weitgestellte Pupille unter etwa 5 bis 6 mm als kleine Pupille an, doch die genaue Grenze hängt vom Operateur, von der Dichte der Katarakt und von der Technik ab. Das Modell soll die Form des Problems zeigen: Eine normale Iris behält in etwa die Größe, mit der sie begonnen hat, eine schlaffe Iris kann im Lauf der Operation einen großen Teil ihres Arbeitsraums verlieren, und ein mechanischer Ring hält die Öffnung unabhängig davon auf einer festen Größe.
Abschnitt 03 — Warum es geschieht
Ein Rezeptor am
falschen Ort
für das Auge.
Tamsulosin wurde entwickelt, um die glatte Muskulatur in Prostata und Blasenhals durch Blockade von Alpha-1-Rezeptoren zu entspannen. Der Irisdilatator, der Muskel, der die Pupille öffnet, ist ebenfalls glatte Muskulatur mit Alpha-1-Rezeptoren. Das Medikament unterscheidet nicht.
Als Erklärung wird vorgeschlagen, dass die langfristige Blockade dieser Rezeptoren den Dilatatormuskel schwächt und möglicherweise atrophieren lässt, sodass die Iris ihren Tonus verliert und die Pupille den Reizen der Operation nicht mehr offen entgegenhalten kann. Das ist eine Arbeitshypothese und keine gesicherte Erklärung. Gut dokumentiert sind das klinische Muster und sein Zusammenhang mit dem Medikament.
| Medikamentengruppe | Beispiele | Was die Literatur nahelegt |
|---|---|---|
| Selektive Alpha-1A-Blocker | Tamsulosin, Silodosin | Tamsulosin hat die stärkste und am besten dokumentierte Assoziation mit IFIS. Für Silodosin, das ebenfalls sehr selektiv am Alpha-1A-Rezeptor wirkt, wurde IFIS berichtet, und es wird in der Regel mit derselben Vorsicht behandelt |
| Weniger selektive Alphablocker | Alfuzosin, Doxazosin, Terazosin | IFIS wurde bei jedem von ihnen berichtet, wobei die Stärke der Assoziation von Studie zu Studie schwankt und in der Regel als geringer als bei Tamsulosin beschrieben wird |
| Andere Medikamente | Verschiedene | Es gibt vereinzelte Fallberichte, doch die Evidenz ist dünn. Eine unauffällige Medikamentenanamnese garantiert keine normale Iris |
Zwei weitere Punkte sind für Patientinnen und Patienten wichtig. Erstens wurde die Wirkung auf die Iris noch Jahre nach dem Absetzen von Tamsulosin berichtet, daher ist eine frühere Einnahme relevant. Zweitens ist nicht belegt, dass ein Absetzen kurz vor der Operation IFIS verhindert. Deshalb lautet die übliche augenärztliche Empfehlung, ein notwendiges urologisches Medikament nicht der Augenoperation wegen zu unterbrechen; eine solche Entscheidung treffen die verordnende Ärztin bzw. der verordnende Arzt und der Operateur gemeinsam.
Abschnitt 04 — Das Werkzeug des Operateurs
Planen für eine Pupille,
die nicht mitspielt.
Für eine schlaffe oder kleine Pupille gibt es keine Einzellösung. Operateure kombinieren in der Regel mehrere Maßnahmen, beginnen mit den am wenigsten invasiven und halten mechanische Hilfsmittel bereit, falls die Pupille sich weiterhin nicht offen halten lässt.
| Phase | Maßnahme | Der Gedanke dahinter |
|---|---|---|
| Vor der Operation | Medikamentenanamnese; maximale Weitstellung; in einigen Praxen zusätzliche präoperative Tropfen | Vorab Bescheid wissen und mit der größtmöglichen Pupille beginnen |
| Im Auge | Intrakamerales Mydriatikum oder Anti-Miotikum | Die Pupille von innen erneut weitstellen und halten. Präparate und Zulassungen unterscheiden sich von Land zu Land |
| Viskoelastikum | Viskoelastikum, um die Iris zurückzudrängen und die Pupille offen zu halten | Ein physisches Polster, das die Iris am Flattern und Prolabieren hindert. Die Wahl des Mittels liegt beim Operateur |
| Fluidik | Schonendere Spül- und Absaugeinstellungen | Schwächere Flüssigkeitsströmungen bedeuten weniger Aufbauschen einer schlaffen Iris |
| Schnitte | Sorgfältig angelegte Tunnel | Eine gut angelegte Wunde lässt die Iris seltener herausgleiten |
| Mechanisch | Irishaken oder Pupillendehnungsring | Dehnen und halten die Pupille physisch auf einer festen Größe, wenn nichts anderes sie offen hält |
Die mechanischen Hilfsmittel verdienen eine kurze Erläuterung, weil Patienten manchmal erst im Nachhinein von ihnen hören. Irishaken sind kleine flexible Haken, die durch winzige zusätzliche Schnitte eingebracht werden, um den Pupillenrand offen zu halten. Ein Pupillendehnungsring, etwa der Malyugin-Ring, ist ein kleiner flexibler Ring, der durch den Hauptschnitt eingeführt wird, den Pupillenrand an mehreren Punkten erfasst und ihn zu einer größeren, stabilen Form dehnt. Er wird vor Ende der Operation entfernt. Keines dieser Hilfsmittel verbleibt dauerhaft im Auge.
Abschnitt 05 — Die Evidenz
Was die Studien
tatsächlich zeigen.
Die Evidenz zu IFIS ist überwiegend beobachtend: chirurgische Serien, Fallberichte und Studien auf Basis von Bevölkerungsdatenbanken. Das ist bei einer chirurgischen Komplikation normal, die sich ethisch nicht durch zufällige Zuteilung zu einem Medikament prüfen lässt, und es bestimmt, wie belastbar die Schlussfolgerungen sein können.
definieren das IFIS
es beschrieben
Ergebnisse bei Bell et al.
Die Erstbeschreibung. Die Arbeit von Chang und Campbell aus dem Jahr 2005 im Journal of Cataract and Refractive Surgery beschrieb bei Patienten unter Tamsulosin die Trias aus flatternder Iris, Prolaps und progressiver Miosis und stellte fest, dass sie selbst bei guter präoperativer Weitstellung auftrat. Es folgte 2007 in Ophthalmology eine prospektive multizentrische Studie von Chang, Osher, Wang und Koch, die Kataraktoperationen bei Patienten unter Tamsulosin untersuchte und den Zusammenhang zwischen dem Medikament und dem Muster stützte.
Risikofaktoren. Chatziralli und Sergentanis fassten die verfügbaren Studien 2011 in einer Metaanalyse in Ophthalmology zusammen. Die klinische Fachwelt nahm daraus mit, dass die Einnahme von Alphablockern, insbesondere von Tamsulosin, die vorherrschende Assoziation mit IFIS war.
Nachfolgende Ergebnisse. Bell und Kollegen untersuchten in einer 2009 in JAMA erschienenen Bevölkerungsstudie an älteren Männern schwerwiegende Augenereignisse innerhalb von 14 Tagen nach der Kataraktoperation, in der Studie definiert als Netzhautablösung, verlorene Linse oder verlorenes Linsenfragment oder Endophthalmitis. Sie fanden bei Männern mit kürzlicher Tamsulosin-Exposition eine höhere Rate solcher Ereignisse, mit einer Zunahme in der Größenordnung von etwa dem Doppelten, doch das absolute Risiko blieb gering. Da es sich um eine beobachtende Assoziation handelt, zeigt sie ein Signal und keinen Beweis für Kausalität, und sie ist ein Grund, warum Operateure die Anamnese ernst nehmen.
Abschnitt 06 — Weitere Gründe für eine kleine Pupille
IFIS ist eine von mehreren
Geschichten der kleinen Pupille.
Eine kleine Pupille bei der Kataraktoperation ist nicht immer ein Medikamenteneffekt. Operateure beurteilen das gesamte Auge, und mehrere Erkrankungen führen dazu, dass sich die Pupille schlecht weitstellt oder im Verlauf des Eingriffs verengt.
| Ursache | Warum die Pupille klein bleibt |
|---|---|
| Pseudoexfoliationssyndrom | Schlechte Weitstellung und schwache Zonulafasern, behandelt im Leitfaden zur Pseudoexfoliation |
| Frühere Uveitis | Narbenbildung zwischen Iris und Linse, sogenannte hintere Synechien, fixiert den Pupillenrand |
| Langzeitanwendung miotischer Tropfen | Manche Glaukomtropfen halten die Pupille verengt, und der Muskel versteift sich mit der Zeit |
| Diabetes | Bei lange bestehendem Diabetes stellen sich die Pupillen oft schlechter weit |
| Fortgeschrittenes Alter | Das Irisgewebe spricht im Allgemeinen weniger gut auf weitstellende Tropfen an |
Ein Mann in den Siebzigern nimmt seit mehreren Jahren Tamsulosin und hat eine reife Katarakt. Beim präoperativen Termin erwähnt er das Medikament ungefragt, weil die Pflegekraft nach einer Prostatabehandlung gefragt hat. Die Pupille stellt sich in der Praxis einigermaßen, aber nicht vollständig weit. Der Operateur plant zusätzliche Maßnahmen zur Weitstellung, ein Viskoelastikum, um die Iris zurückzuhalten, schonendere Fluidik-Einstellungen und hält im Operationssaal einen Pupillendehnungsring geöffnet bereit. Die Pupille verengt sich tatsächlich im Verlauf der Operation, der Ring wird eingesetzt, und der Eingriff endet ohne Zwischenfall.
Ein Patient hielt ein Medikament gegen Harnwegsbeschwerden für unerheblich für eine Augenoperation und gab es nicht an. Mitten im Eingriff beginnt die Iris zu flattern und zum Schnitt zu wandern. Der Operateur erkennt das Muster, ändert das Vorgehen und beherrscht es, doch der Fall ist schwieriger und länger als nötig. Wäre derselbe Patient vorher richtig befragt worden, hätte man von Anfang an für ihn geplant.
Abschnitt 07 — Für Patienten
Was Sie beim
präoperativen Termin sagen sollten.
Sie müssen den Mechanismus nicht verstehen, um sich vor einer vermeidbaren Überraschung zu schützen. Einige Schritte helfen.
Abschnitt 08 — Das Agaaz-Sortiment
Wo Agaaz
passt, und wo nicht.
Agaaz Ophthalmics stellt nichts speziell für IFIS her, und diese Seite bewirbt kein Produkt als Behandlung dafür. Der Umgang mit einer schlaffen oder kleinen Pupille ist eine Frage der Operationstechnik und von Hilfsmitteln, die Agaaz nicht anbietet. Relevant sind die gewöhnlichen intraokularen Verbrauchsmaterialien, die für jeden Kataraktfall auf dem Tray liegen, auch für einen schwierigen.
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Abschnitt 09 — FAQ
Häufig gestellte Fragen
zu Tamsulosin und Kataraktoperation.
Ja. Tamsulosin und verwandte Alphablocker werden mit dem intraoperativen Floppy-Iris-Syndrom (IFIS) in Verbindung gebracht, bei dem die Iris schlaff wird, während der Operation zum Flattern und Prolabieren neigt und die Pupille trotz weitstellender Tropfen enger wird. Das bedeutet nicht, dass die Operation unmöglich ist. Es bedeutet, dass der Operateur vorab vom Medikament wissen muss, damit Technik und Ausrüstung geplant werden können.
Setzen Sie es nicht eigenmächtig ab und ändern Sie die Einnahme nicht. Es ist nicht belegt, dass ein Absetzen einige Tage oder Wochen zuvor IFIS verhindert, und die Wirkung auf die Iris wurde noch Jahre nach dem Absetzen berichtet. Das Prostata- oder Harnwegsleiden, das das Medikament behandelt, ist real, daher sollte jede Änderung gemeinsam von Ihrer Urologin bzw. Ihrem Urologen oder verordnenden Arzt und Ihrem Augenchirurgen entschieden werden. Am wichtigsten ist, das Operationsteam zu informieren, auch wenn Sie das Medikament früher eingenommen haben.
IFIS ist ein Muster, das Chang und Campbell 2005 erstmals beschrieben. Es hat drei Merkmale: eine schlaffe Iris, die in den üblichen Flüssigkeitsströmungen der Operation flattert, die Neigung der Iris, zu den Schnitten hin zu prolabieren, und eine Pupille, die sich während der Operation weiter verengt, selbst nach guter präoperativer Weitstellung. Jedes dieser Merkmale erschwert das sichere Arbeiten im Auge.
Tamsulosin hat die stärkste und am besten dokumentierte Assoziation. IFIS wurde auch bei anderen Alphablockern wie Silodosin, Alfuzosin und Doxazosin berichtet, wobei sich die Studien in der Stärke des Zusammenhangs unterscheiden. Da sich Patienten nicht immer an jedes Medikament erinnern oder es angeben, fragen Operateure häufig gezielt nach Prostata- und Harnwegsmedikamenten, und manche bereiten sich auch ohne eindeutige Anamnese auf eine kleine Pupille vor.
Die Planung beginnt vor der Operation mit maximaler Weitstellung und manchmal zusätzlichen präoperativen Tropfen. Während der Operation kommen ein im Auge platziertes Mydriatikum oder Anti-Miotikum, ein Viskoelastikum zum Zurückhalten der Iris und zum Offenhalten der Pupille, schonendere Fluidik-Einstellungen und sorgfältig angelegte Schnitte in Betracht. Lässt sich die Pupille dennoch nicht offen halten, dehnen mechanische Hilfsmittel wie Irishaken oder ein Pupillendehnungsring sie physisch.
Das Risiko von Schwierigkeiten und bestimmten Komplikationen ist höher, wenn IFIS unerwartet auftritt, und eine große Bevölkerungsstudie fand eine geringe Assoziation zwischen kürzlicher Tamsulosin-Einnahme und schwerwiegenden Augenproblemen nach der Kataraktoperation, wobei das absolute Risiko niedrig war. Die durchgängige Botschaft der chirurgischen Literatur lautet, dass IFIS deutlich besser beherrschbar ist, wenn es vorhergesehen wird und der Operateur vorbereitet ist.
Nicht von selbst. Die Linsenwahl hängt von Ihren Augenmaßen, Ihren Zielen und der Gesundheit des übrigen Auges ab. IFIS und kleine Pupillen beeinflussen, wie die Operation durchgeführt wird, und der Eingriff kann etwas länger dauern oder zusätzliche Hilfsmittel erfordern. Wenn Ihr Operateur einen bestimmten Linsentyp in Erwägung zieht, ist es sinnvoll zu fragen, ob die Situation von Pupille oder Iris diesen Plan verändert.
Literatur & Evidenzgrundlage
Begutachtete
Quellen.
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