Хирургия катаракты · Серия для хирургов
Таблетка, меняющая
поведение радужки
при операции по поводу катаракты.
Тамсулозин и подобные препараты для лечения простаты могут сделать радужку вялой, склонной к колебаниям и не желающей оставаться расширенной после начала операции. У этого состояния есть название — интраоперационный синдром вялой радужки (IFIS). Ниже — что это такое, кого это касается и как хирурги к этому готовятся.
IFIS
описания
важнее всего
Раздел 01 — Лекарство в операционной
Препарат для простаты,
операция на глазу
и зрачок, который не остаётся открытым.
Большинство людей ожидают, что перед операцией по поводу катаракты хирург спросит об аллергии, антикоагулянтах и диабете. Реже ожидают вопроса «Принимаете ли вы что-нибудь от простаты или для мочеиспускания?». Это один из самых полезных вопросов предоперационной беседы, потому что ответ может изменить план операции.
Операция по поводу катаракты требует широкого и стабильного зрачка. Хирург формирует круглое окно в передней части капсулы хрусталика, разрушает и удаляет помутневший хрусталик и устанавливает новую линзу — всё это через зрачок. Расширяющие капли перед операцией обычно раскрывают зрачок достаточно для этого, и радужка остаётся относительно неподвижной и не мешает.
В 2005 году Chang и Campbell описали иное поведение у мужчин, принимавших тамсулозин. Во время операции радужка была вялой, колыхалась от обычных потоков ирригации, пыталась выскользнуть через разрезы, а зрачок продолжал сужаться, хотя в начале расширение было отличным. Они назвали эту картину интраоперационным синдромом вялой радужки, или IFIS.
IFIS — это характер поведения радужки при операции по поводу катаракты, наиболее тесно связанный с тамсулозином и другими альфа-блокаторами, которые принимают при симптомах со стороны простаты или мочевых путей. Он имеет три признака: вялая колышущаяся радужка, склонность радужки выпадать в сторону разрезов и прогрессирующее сужение зрачка несмотря на расширяющие капли. Как правило, он не мешает провести операцию. Он усложняет её, если оказывается неожиданностью, и делает гораздо более управляемой, если хирург знает о нём заранее и планирует. Пациентам следует сообщать операционной бригаде обо всех подобных препаратах, включая приём в прошлом, и не прекращать самостоятельно назначенное лекарство.
Раздел 02 — Интерактив
Посмотрите, как зрачок
сужается по ходу операции.
Модель ниже показывает радужку спереди. Задайте начальный размер зрачка, выберите нормальную радужку или подвергавшуюся воздействию тамсулозина и перемещайте шкалу времени от начала до конца операции. Золотое кольцо — капсульное окно 5 мм, типичная цель. Добавьте кольцо для расширения зрачка, чтобы увидеть действие механического устройства.
Пороговые значения в индикаторе — упрощения. Многие хирурги считают малым зрачок, расширенный менее чем примерно до 5–6 мм, но точная граница зависит от хирурга, плотности катаракты и техники. Модель призвана показать суть проблемы: нормальная радужка сохраняет примерно тот размер, с которого начала, а вялая радужка может потерять значительную часть рабочего пространства по ходу операции, тогда как механическое кольцо удерживает отверстие фиксированного размера независимо ни от чего.
Раздел 03 — Почему это происходит
Рецептор
не на своём месте
для глаза.
Тамсулозин создан для расслабления гладкой мускулатуры простаты и шейки мочевого пузыря путём блокады альфа-1-рецепторов. Дилататор радужки — мышца, раскрывающая зрачок, — тоже гладкая мышца с альфа-1-рецепторами. Препарат этого различия не знает.
Предполагаемое объяснение состоит в том, что длительная блокада этих рецепторов ослабляет мышцу-дилататор, возможно вплоть до атрофии, из-за чего радужка теряет тонус и не может удерживать зрачок открытым при воздействиях операции. Это рабочая гипотеза, а не установленное объяснение. Хорошо документированы клиническая картина и её связь с препаратом.
| Группа препаратов | Примеры | Что предполагает литература |
|---|---|---|
| Селективные блокаторы альфа-1A | Тамсулозин, силодозин | У тамсулозина самая сильная и лучше всего документированная связь с IFIS. О силодозине, также высокоселективном в отношении альфа-1A-рецептора, сообщалось, и к нему обычно относятся с той же осторожностью |
| Менее селективные альфа-блокаторы | Альфузозин, доксазозин, теразозин | О случаях IFIS сообщалось при приёме каждого из них, хотя сила связи различается от исследования к исследованию и обычно описывается как меньшая, чем у тамсулозина |
| Другие препараты | Различные | Встречаются единичные описания случаев, но данных немного. Отрицательный лекарственный анамнез не гарантирует нормальной радужки |
Для пациентов важны ещё два момента. Во-первых, влияние на радужку описывалось спустя годы после отмены тамсулозина, поэтому приём в прошлом имеет значение. Во-вторых, не показано, что отмена препарата незадолго до операции предотвращает IFIS. Поэтому обычная рекомендация офтальмологии — не прерывать необходимый урологический препарат ради операции на глазу, а любое такое решение принимают совместно назначивший врач и хирург.
Раздел 04 — Арсенал хирурга
План для зрачка,
который не хочет сотрудничать.
Единого решения для вялой или малой радужки нет. Хирурги обычно сочетают несколько мер, начиная с наименее инвазивных и держа наготове механические устройства на случай, если зрачок всё же не остаётся открытым.
| Этап | Мера | Идея |
|---|---|---|
| До операции | Лекарственный анамнез; максимальное расширение; в некоторых клиниках — дополнительные предоперационные капли | Знать заранее и начинать с максимально широкого зрачка |
| Внутри глаза | Интракамерально вводимое мидриатическое или антимиотическое средство | Повторно расширить и удержать зрачок изнутри глаза. Препараты и разрешения различаются в разных странах |
| Вискоэластик | Вискоэластик вводят, чтобы оттеснить радужку и удержать зрачок открытым | Физическая подушка, не дающая радужке колыхаться и выпадать. Выбор средства — решение хирурга |
| Гидродинамика | Более мягкие настройки ирригации и аспирации | Более слабые потоки жидкости означают меньшее вздутие вялой радужки |
| Разрезы | Тщательно сформированные туннели | Хорошо сформированная рана реже позволяет радужке выскользнуть |
| Механические средства | Радужковые крючки или кольцо для расширения зрачка | Физически растягивают и удерживают зрачок фиксированного размера, когда ничто другое не удерживает его открытым |
Механические устройства заслуживают краткого пояснения, поскольку пациенты порой узнают о них уже после операции. Радужковые крючки — это небольшие гибкие ретракторы, вводимые через крошечные дополнительные проколы, чтобы удерживать край зрачка открытым. Кольцо для расширения зрачка, например кольцо Малюгина, — небольшое гибкое кольцо, вводимое через основной разрез, которое захватывает край зрачка в нескольких точках и растягивает его до более широкой устойчивой формы. Его удаляют до окончания операции. Ни одно из этих устройств не остаётся в глазу постоянно.
Раздел 05 — Доказательства
Что на самом деле
показывают исследования.
Данные об IFIS в основном наблюдательные: хирургические серии, описания случаев и исследования популяционных баз данных. Это нормально для хирургического осложнения, которое по этическим причинам нельзя изучать, случайным образом назначая людям препарат, и это определяет, насколько надёжными могут быть выводы.
определяют IFIS
описали его
в работе Bell et al.
Первоначальное описание. Работа Chang и Campbell 2005 года в Journal of Cataract and Refractive Surgery описала триаду — колышущаяся радужка, пролапс и прогрессирующий миоз — у пациентов, принимавших тамсулозин, и отметила, что она возникала даже при хорошем предоперационном расширении. В 2007 году в Ophthalmology последовало проспективное многоцентровое исследование Chang, Osher, Wang и Koch, изучавшее хирургию катаракты у пациентов, принимавших тамсулозин, которое подтвердило связь препарата с этой картиной.
Факторы риска. Chatziralli и Sergentanis объединили имеющиеся исследования в метаанализе 2011 года в Ophthalmology. Клиническое сообщество вынесло из него вывод, что приём альфа-блокаторов, и тамсулозина в особенности, был преобладающей связью с IFIS.
Последующие исходы. Bell и коллеги в популяционном исследовании пожилых мужчин 2009 года в JAMA изучили тяжёлые события со стороны глаза в течение 14 дней после операции по поводу катаракты, определённые в исследовании как отслойка сетчатки, потеря хрусталика или его фрагмента либо эндофтальмит. Они обнаружили более высокую частоту таких событий у мужчин, недавно принимавших тамсулозин, с увеличением примерно вдвое, но абсолютный риск оставался низким. Поскольку это наблюдательная связь, она указывает на сигнал, а не на доказательство причинности, и это одна из причин, по которым хирурги серьёзно относятся к анамнезу.
Раздел 06 — Другие причины малого зрачка
IFIS — одна из нескольких
историй малого зрачка.
Малый зрачок при операции по поводу катаракты не всегда связан с лекарством. Хирурги оценивают глаз целиком, и несколько состояний приводят к тому, что зрачок плохо расширяется или сужается по ходу операции.
| Причина | Почему зрачок остаётся малым |
|---|---|
| Псевдоэксфолиативный синдром | Плохое расширение и слабость цинновых связок, описано в руководстве по псевдоэксфолиации |
| Перенесённый увеит | Рубцы между радужкой и хрусталиком — задние синехии — фиксируют край зрачка |
| Длительное применение миотических капель | Некоторые капли от глаукомы удерживают зрачок суженным, и мышца со временем становится жёсткой |
| Диабет | При длительно протекающем диабете зрачки нередко хуже расширяются |
| Пожилой возраст | Ткань радужки, как правило, слабее реагирует на расширяющие капли |
Мужчина семидесяти с лишним лет несколько лет принимает тамсулозин, у него зрелая катаракта. На предоперационном приёме он упоминает препарат без вопроса, потому что медсестра спросила о лечении простаты. В клинике зрачок расширяется удовлетворительно, но не полностью. Хирург планирует дополнительные меры расширения, вискоэластик для удержания радужки, более мягкие настройки гидродинамики и держит наготове в операционной вскрытое кольцо для расширения зрачка. Зрачок действительно сужается в середине операции, кольцо устанавливают, и операция завершается без осложнений.
Пациент не счёл препарат, принимаемый при мочевых симптомах, значимым для операции на глазу и не указал его. В середине операции радужка начинает колыхаться и смещаться к разрезу. Хирург узнаёт картину, меняет подход и справляется с ней, но случай оказывается сложнее и длиннее, чем мог бы быть. Если бы этому же пациенту заранее задали правильный вопрос, операцию планировали бы с самого начала.
Раздел 07 — Для пациентов
Что сказать на
предоперационном приёме.
Вам не нужно понимать механизм, чтобы защитить себя от неожиданности, которой можно избежать. Помогут несколько шагов.
Раздел 08 — Линейка Agaaz
Где уместна Agaaz,
а где — нет.
Agaaz Ophthalmics не выпускает ничего специально для IFIS, и эта страница не рекламирует никакой продукт как средство лечения этого состояния. Ведение вялого или малого зрачка — вопрос хирургической техники и устройств, которые Agaaz не предлагает. Здесь уместны обычные интраокулярные расходные материалы, которые лежат на столике при любой операции по поводу катаракты, в том числе сложной.
Эти продукты входят в ту же линейку интраокулярных растворов, что и остальной каталог. Смотреть весь ассортимент →
Раздел 09 — Вопросы и ответы
Частые вопросы
о тамсулозине и операции по поводу катаракты.
Да. Тамсулозин и родственные альфа-блокаторы связаны с интраоперационным синдромом вялой радужки (IFIS), при котором радужка становится вялой, склонна колыхаться и выпадать во время операции, а зрачок сужается несмотря на расширяющие капли. Это не значит, что операцию нельзя провести. Это значит, что хирургу нужно знать о препарате заранее, чтобы спланировать технику и оборудование.
Не прекращайте и не меняйте приём самостоятельно. Не показано, что отмена за несколько дней или недель предотвращает IFIS, а влияние на радужку описывалось спустя годы после отмены препарата. Проблема с простатой или мочевыми путями, которую лечит препарат, реальна, поэтому любое изменение должно быть совместным решением вашего уролога или назначившего врача и вашего хирурга-офтальмолога. Важнее всего сообщить операционной бригаде, в том числе если вы принимали препарат в прошлом.
IFIS — картина, впервые описанная Chang и Campbell в 2005 году. Она включает три признака: вялую радужку, которая колышется под обычными потоками жидкости при операции, склонность радужки выпадать в сторону разрезов и зрачок, продолжающий сужаться по ходу операции даже после хорошего предоперационного расширения. Каждый из них затрудняет безопасную работу внутри глаза.
У тамсулозина самая сильная и лучше всего документированная связь. О IFIS сообщалось и при приёме других альфа-блокаторов, таких как силодозин, альфузозин и доксазозин, причём исследования различаются по силе связи. Поскольку пациенты не всегда помнят и сообщают обо всех препаратах, хирурги часто спрашивают напрямую о препаратах для простаты и мочевых путей, а некоторые готовятся к малому зрачку даже при неясном анамнезе.
Планирование начинается до операции с максимального расширения и иногда дополнительных предоперационных капель. Во время операции возможны мидриатическое или антимиотическое средство, введённое внутрь глаза, вискоэластик для оттеснения радужки и удержания зрачка открытым, более мягкие настройки гидродинамики и тщательно сформированные разрезы. Если зрачок всё же не остаётся открытым, механические устройства — радужковые крючки или кольцо для расширения зрачка — физически растягивают его.
Риск трудностей и некоторых осложнений выше, когда IFIS неожиданен, а одно крупное популяционное исследование выявило небольшую связь между недавним приёмом тамсулозина и тяжёлыми проблемами с глазом после операции по поводу катаракты, хотя абсолютный риск был низким. Последовательный вывод хирургической литературы: IFIS гораздо легче контролировать, когда его предвидят и хирург подготовлен.
Сам по себе — нет. Выбор линзы зависит от измерений вашего глаза, ваших целей и состояния остальной части глаза. IFIS и малый зрачок влияют на то, как выполняется операция, и она может занять немного больше времени или потребовать дополнительных устройств. Если ваш хирург рассматривает конкретный тип линзы, разумно спросить, меняет ли ситуация со зрачком или радужкой этот план.
Источники & доказательная база
Рецензируемые
источники.
Продолжить чтение
Связанные руководства
от Beyond Vision.
Начните писать здесь...
