Phẫu thuật đục thủy tinh thể · Chuyên đề dành cho phẫu thuật viên
Viên thuốc làm thay đổi
cách mống mắt hoạt động
trong phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Tamsulosin và các thuốc tuyến tiền liệt tương tự có thể khiến mống mắt mềm nhão, dễ nhấp nhô và không chịu giữ giãn khi ca mổ bắt đầu. Tình trạng này có tên gọi: hội chứng mống mắt mềm nhão trong phẫu thuật (IFIS). Dưới đây là hội chứng này là gì, ai bị ảnh hưởng và phẫu thuật viên lên kế hoạch ra sao.
của IFIS
lần đầu
quan trọng nhất
Phần 01 — Một loại thuốc gặp phòng mổ
Một thuốc tuyến tiền liệt,
một ca mổ mắt,
và đồng tử không chịu giữ mở.
Hầu hết mọi người nghĩ bác sĩ phẫu thuật sẽ hỏi về dị ứng, thuốc làm loãng máu và tiểu đường trước khi mổ đục thủy tinh thể. Ít người nghĩ sẽ được hỏi “ông/bà có dùng thuốc nào cho tuyến tiền liệt hoặc để đi tiểu không?”. Đây là một trong những câu hỏi hữu ích nhất trong buổi hỏi bệnh trước mổ, vì câu trả lời có thể thay đổi cách lên kế hoạch cho ca mổ.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể phụ thuộc vào đồng tử rộng và ổn định. Bác sĩ phẫu thuật tạo một cửa sổ tròn ở phía trước bao thể thủy tinh, tán nhuyễn và lấy thể thủy tinh đục ra, rồi đặt thể thủy tinh nhân tạo mới, tất cả đều qua đồng tử. Thuốc nhỏ giãn đồng tử trước mổ thường làm đồng tử mở đủ để thực hiện, và mống mắt khi đó nằm khá yên, không cản trở.
Năm 2005, Chang và Campbell mô tả một biểu hiện khác ở những người đàn ông dùng tamsulosin. Trong lúc mổ, mống mắt mềm nhão, nhấp nhô theo dòng nước tưới thông thường, có xu hướng thoát ra qua các đường rạch, và đồng tử cứ co nhỏ dần dù lúc đầu đã giãn rất tốt. Họ đặt tên cho mô hình này là hội chứng mống mắt mềm nhão trong phẫu thuật, hay IFIS.
IFIS là một mô hình hoạt động của mống mắt được thấy trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, liên quan mạnh nhất đến tamsulosin và các thuốc chẹn alpha khác dùng cho triệu chứng tuyến tiền liệt hoặc đường tiết niệu. Có ba đặc điểm: mống mắt mềm nhão, nhấp nhô; mống mắt có xu hướng sa về phía các đường rạch; và đồng tử co nhỏ dần dù đã nhỏ thuốc giãn. IFIS thường không ngăn được việc phẫu thuật. Nó khiến ca mổ khó hơn nếu bất ngờ, và dễ xử lý hơn nhiều nếu phẫu thuật viên biết trước và lên kế hoạch. Bệnh nhân nên báo cho ê-kíp phẫu thuật mọi thuốc loại này, kể cả đã dùng trong quá khứ, và không tự ý ngưng thuốc đã được kê đơn.
Phần 02 — Tương tác
Xem đồng tử
co nhỏ dần khi ca mổ tiếp diễn.
Mô hình dưới đây nhìn mống mắt từ phía trước. Đặt kích thước đồng tử ban đầu, chọn mống mắt bình thường hoặc mống mắt đã tiếp xúc tamsulosin, rồi kéo thanh thời gian từ đầu đến cuối ca mổ. Vòng vàng là cửa sổ bao 5 mm, một mục tiêu điển hình. Thêm vòng nong đồng tử để xem một dụng cụ cơ học tác động thế nào.
Các ngưỡng trong bảng hiển thị là sự đơn giản hóa. Nhiều phẫu thuật viên coi đồng tử giãn dưới khoảng 5 đến 6 mm là đồng tử nhỏ, nhưng ranh giới chính xác tùy thuộc vào phẫu thuật viên, độ đặc của đục thủy tinh thể và kỹ thuật. Điều mô hình muốn cho thấy là hình dạng của vấn đề: mống mắt bình thường giữ gần như kích thước ban đầu, trong khi mống mắt mềm nhão có thể mất phần lớn không gian làm việc khi ca mổ tiếp diễn, và vòng cơ học giữ độ mở ở kích thước cố định bất kể điều gì xảy ra.
Phần 03 — Vì sao xảy ra
Một thụ thể ở
sai chỗ
đối với mắt.
Tamsulosin được thiết kế để làm giãn cơ trơn ở tuyến tiền liệt và cổ bàng quang bằng cách chẹn thụ thể alpha-1. Cơ giãn mống mắt, cơ làm mở đồng tử, cũng là cơ trơn có thụ thể alpha-1. Thuốc không phân biệt được.
Cách giải thích được đề xuất là việc chẹn lâu dài các thụ thể này làm cơ giãn yếu đi, và có thể teo, nên mống mắt mất trương lực và không giữ đồng tử mở được trước các kích thích của ca mổ. Đây là một giải thích đang làm việc chứ chưa phải giải thích đã được xác lập. Điều được ghi nhận rõ là mô hình lâm sàng và mối liên quan với thuốc.
| Nhóm thuốc | Ví dụ | Y văn gợi ý điều gì |
|---|---|---|
| Thuốc chẹn chọn lọc alpha-1A | Tamsulosin, silodosin | Tamsulosin có mối liên quan mạnh nhất và được ghi nhận rõ nhất với IFIS. Silodosin, cũng chọn lọc cao trên thụ thể alpha-1A, đã được báo cáo và thường được xử trí thận trọng như nhau |
| Thuốc chẹn alpha ít chọn lọc hơn | Alfuzosin, doxazosin, terazosin | IFIS đã được báo cáo với từng thuốc này, dù độ mạnh của mối liên quan khác nhau giữa các nghiên cứu và thường được mô tả là thấp hơn tamsulosin |
| Thuốc khác | Nhiều loại | Có những báo cáo ca bệnh lẻ tẻ, nhưng bằng chứng còn mỏng. Tiền sử dùng thuốc âm tính không bảo đảm mống mắt bình thường |
Có thêm hai điểm quan trọng với bệnh nhân. Thứ nhất, tác động lên mống mắt đã được báo cáo nhiều năm sau khi ngưng tamsulosin, nên tiền sử đã dùng là có liên quan. Thứ hai, việc ngưng thuốc ngay trước mổ chưa được chứng minh là ngăn được IFIS. Vì vậy, hướng dẫn thường gặp của nhãn khoa là không gián đoạn một thuốc tiết niệu cần thiết chỉ vì ca mổ mắt, và mọi quyết định theo hướng đó thuộc về bác sĩ kê đơn cùng phẫu thuật viên.
Phần 04 — Bộ công cụ của phẫu thuật viên
Lên kế hoạch cho đồng tử
vốn không chịu hợp tác.
Không có một giải pháp duy nhất cho đồng tử nhão hoặc nhỏ. Phẫu thuật viên thường kết hợp nhiều biện pháp, bắt đầu từ ít xâm lấn nhất và chuẩn bị sẵn dụng cụ cơ học nếu đồng tử vẫn không chịu giữ mở.
| Giai đoạn | Biện pháp | Ý tưởng |
|---|---|---|
| Trước mổ | Tiền sử dùng thuốc; giãn đồng tử tối đa; ở một số cơ sở, thuốc nhỏ trước mổ bổ sung | Biết trước và bắt đầu với đồng tử rộng nhất có thể |
| Trong mắt | Thuốc giãn đồng tử hoặc chống co đồng tử tiêm tiền phòng | Giãn lại và giữ đồng tử từ bên trong mắt. Chế phẩm và việc cấp phép khác nhau giữa các quốc gia |
| Chất nhầy | Chất nhầy được đặt để đẩy mống mắt về sau và giữ đồng tử mở | Một lớp đệm vật lý ngăn mống mắt nhấp nhô và sa. Việc chọn loại chất nhầy là quyết định của phẫu thuật viên |
| Động lực dòng chảy | Cài đặt tưới rửa và hút nhẹ nhàng hơn | Dòng dịch yếu hơn nghĩa là mống mắt nhão phồng lên ít hơn |
| Đường rạch | Đường hầm được tạo cẩn thận | Vết mổ được tạo tốt ít để mống mắt trôi ra hơn |
| Cơ học | Móc mống mắt hoặc vòng nong đồng tử | Kéo giãn và giữ đồng tử ở kích thước cố định khi không có gì khác giữ được mở |
Các dụng cụ cơ học đáng được giải thích ngắn gọn vì bệnh nhân đôi khi chỉ nghe về chúng sau mổ. Móc mống mắt là những dụng cụ vén nhỏ, linh hoạt, đặt qua các đường rạch phụ rất nhỏ để giữ bờ đồng tử mở. Vòng nong đồng tử, như vòng Malyugin, là một vòng nhỏ linh hoạt được đưa vào qua đường rạch chính, bám vào bờ đồng tử ở nhiều điểm và kéo giãn thành hình lớn hơn, ổn định. Nó được lấy ra trước khi ca mổ kết thúc. Không dụng cụ nào trong số này được để lại trong mắt vĩnh viễn.
Phần 05 — Bằng chứng
Các nghiên cứu
thực sự cho thấy gì.
Bằng chứng về IFIS chủ yếu mang tính quan sát: loạt ca phẫu thuật, báo cáo ca bệnh và nghiên cứu cơ sở dữ liệu dân số. Điều đó là bình thường với một biến chứng phẫu thuật không thể thử nghiệm theo đạo đức bằng cách phân ngẫu nhiên người dùng thuốc, và nó quyết định mức độ vững chắc của các kết luận.
xác định IFIS
mô tả IFIS
kết cục trong Bell et al.
Mô tả ban đầu. Bài báo năm 2005 của Chang và Campbell trên Journal of Cataract and Refractive Surgery mô tả bộ ba mống mắt nhấp nhô, sa mống mắt và co đồng tử tiến triển ở bệnh nhân dùng tamsulosin, và ghi nhận rằng nó xuất hiện kể cả khi giãn đồng tử trước mổ đã tốt. Một nghiên cứu đa trung tâm tiến cứu của Chang, Osher, Wang và Koch tiếp theo trên Ophthalmology năm 2007, khảo sát phẫu thuật đục thủy tinh thể ở bệnh nhân dùng tamsulosin và ủng hộ mối liên hệ giữa thuốc và mô hình này.
Yếu tố nguy cơ. Chatziralli và Sergentanis gộp các nghiên cứu hiện có trong một phân tích gộp năm 2011 trên Ophthalmology. Điều cộng đồng lâm sàng rút ra là việc dùng thuốc chẹn alpha, đặc biệt là tamsulosin, là mối liên quan nổi trội với IFIS.
Kết cục về sau. Bell và cộng sự, trong một nghiên cứu dân số năm 2009 trên JAMA ở nam giới lớn tuổi, khảo sát các biến cố mắt nghiêm trọng trong vòng 14 ngày sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, được định nghĩa trong nghiên cứu là bong võng mạc, mất thể thủy tinh hoặc mảnh thể thủy tinh, hoặc viêm nội nhãn. Họ thấy tỷ lệ các biến cố này cao hơn ở nam giới mới tiếp xúc tamsulosin, mức tăng vào khoảng gấp đôi, nhưng nguy cơ tuyệt đối vẫn thấp. Vì đây là mối liên quan quan sát, nó cho thấy một tín hiệu chứ không phải bằng chứng nhân quả, và là một lý do phẫu thuật viên coi trọng tiền sử dùng thuốc.
Phần 06 — Những lý do khác khiến đồng tử nhỏ
IFIS là một trong nhiều
câu chuyện đồng tử nhỏ.
Đồng tử nhỏ trong phẫu thuật đục thủy tinh thể không phải lúc nào cũng do thuốc. Phẫu thuật viên đánh giá toàn bộ mắt, và nhiều tình trạng gây ra đồng tử giãn kém hoặc co lại trong ca mổ.
| Nguyên nhân | Vì sao đồng tử vẫn nhỏ |
|---|---|
| Hội chứng bong vảy giả (pseudoexfoliation) | Giãn kém và dây chằng Zinn yếu, được nói đến trong hướng dẫn về pseudoexfoliation |
| Viêm màng bồ đào trước đó | Sẹo giữa mống mắt và thể thủy tinh, gọi là dính sau, giữ bờ đồng tử lại |
| Thuốc nhỏ co đồng tử dùng lâu dài | Một số thuốc nhỏ glôcôm giữ đồng tử co và cơ cứng dần theo thời gian |
| Tiểu đường | Đồng tử thường giãn kém hơn ở người tiểu đường lâu năm |
| Tuổi cao | Mô mống mắt nhìn chung đáp ứng kém hơn với thuốc nhỏ giãn đồng tử |
Một người đàn ông ngoài bảy mươi tuổi dùng tamsulosin đã nhiều năm và bị đục thủy tinh thể chín. Ở buổi khám trước mổ, ông tự nhắc đến thuốc mà không được hỏi, vì điều dưỡng hỏi về thuốc điều trị tuyến tiền liệt. Đồng tử giãn khá ở phòng khám nhưng không hoàn toàn. Phẫu thuật viên lên kế hoạch các biện pháp giãn đồng tử bổ sung, chất nhầy để giữ mống mắt lại, cài đặt dòng chảy nhẹ nhàng hơn, và chuẩn bị sẵn vòng nong đồng tử đã mở trong phòng mổ. Đồng tử quả có co lại giữa ca mổ, vòng được đặt vào, và ca mổ kết thúc suôn sẻ.
Một bệnh nhân không nghĩ thuốc dùng cho triệu chứng tiết niệu liên quan đến ca mổ mắt nên không khai. Giữa ca mổ, mống mắt bắt đầu nhấp nhô và trôi về phía đường rạch. Phẫu thuật viên nhận ra mô hình, đổi cách tiếp cận và xử trí được, nhưng ca mổ khó và dài hơn mức cần thiết. Nếu bệnh nhân đó được hỏi đúng câu từ trước, họ đã được lên kế hoạch ngay từ đầu.
Phần 07 — Dành cho bệnh nhân
Nên nói gì ở
buổi khám trước mổ.
Ông/bà không cần hiểu cơ chế để tự bảo vệ mình khỏi một bất ngờ có thể tránh được. Một vài bước sẽ giúp ích.
Phần 08 — Dòng sản phẩm Agaaz
Agaaz phù hợp ở đâu,
và không phù hợp ở đâu.
Agaaz Ophthalmics không sản xuất thứ gì dành riêng cho IFIS, và trang này không quảng bá sản phẩm nào như một phương pháp điều trị IFIS. Xử trí đồng tử nhão hoặc nhỏ là vấn đề của kỹ thuật phẫu thuật và các dụng cụ mà Agaaz không cung cấp. Điều liên quan là các vật tư tiêu hao nội nhãn thông thường có trên khay cho mọi ca đục thủy tinh thể, kể cả ca khó.
Các sản phẩm này nằm trong cùng dòng dung dịch nội nhãn với phần còn lại của danh mục. Xem toàn bộ danh mục sản phẩm →
Phần 09 — Câu hỏi thường gặp
Câu hỏi thường gặp
về tamsulosin và phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Có. Tamsulosin và các thuốc chẹn alpha liên quan được gắn với hội chứng mống mắt mềm nhão trong phẫu thuật (IFIS), trong đó mống mắt trở nên nhão, dễ nhấp nhô và sa trong lúc mổ, và đồng tử co nhỏ dù đã nhỏ thuốc giãn. Điều đó không có nghĩa là không mổ được. Nó có nghĩa là phẫu thuật viên cần biết trước về thuốc để lên kế hoạch kỹ thuật và dụng cụ.
Đừng tự ý ngưng hay thay đổi. Việc ngưng trước vài ngày hay vài tuần chưa được chứng minh là ngăn được IFIS, và tác động lên mống mắt đã được báo cáo nhiều năm sau khi ngưng thuốc. Vấn đề tuyến tiền liệt hoặc tiết niệu mà thuốc điều trị là có thật, nên mọi thay đổi phải là quyết định chung giữa bác sĩ tiết niệu hoặc bác sĩ kê đơn và bác sĩ phẫu thuật mắt của ông/bà. Quan trọng nhất là báo cho ê-kíp phẫu thuật, kể cả khi ông/bà đã dùng thuốc trong quá khứ.
IFIS là một mô hình do Chang và Campbell mô tả lần đầu năm 2005. Nó có ba đặc điểm: mống mắt nhão nhấp nhô theo dòng dịch thông thường trong mổ, mống mắt có xu hướng sa về phía các đường rạch, và đồng tử cứ co nhỏ dần trong ca mổ kể cả sau khi đã giãn tốt trước mổ. Mỗi đặc điểm đều làm việc thao tác an toàn trong mắt khó hơn.
Tamsulosin có mối liên quan mạnh nhất và được ghi nhận rõ nhất. IFIS cũng đã được báo cáo với các thuốc chẹn alpha khác như silodosin, alfuzosin và doxazosin, với sự khác biệt giữa các nghiên cứu về độ mạnh của mối liên quan. Vì bệnh nhân không phải lúc nào cũng nhớ hoặc báo mọi loại thuốc, phẫu thuật viên thường hỏi trực tiếp về thuốc tuyến tiền liệt và tiết niệu, và một số chuẩn bị sẵn cho đồng tử nhỏ ngay cả khi tiền sử không rõ.
Việc lên kế hoạch bắt đầu từ trước mổ với giãn đồng tử tối đa và đôi khi thuốc nhỏ trước mổ bổ sung. Trong mổ, các lựa chọn gồm thuốc giãn đồng tử hoặc chống co đồng tử đặt trong mắt, chất nhầy dùng để giữ mống mắt lại và giữ đồng tử mở, cài đặt dòng chảy nhẹ nhàng hơn, và các đường rạch được tạo cẩn thận. Nếu đồng tử vẫn không giữ mở được, các dụng cụ cơ học như móc mống mắt hoặc vòng nong đồng tử sẽ kéo giãn nó về mặt vật lý.
Nguy cơ khó khăn và một số biến chứng cao hơn khi IFIS xảy ra bất ngờ, và một nghiên cứu dân số lớn thấy mối liên quan nhỏ giữa việc dùng tamsulosin gần đây và các vấn đề mắt nghiêm trọng sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, dù nguy cơ tuyệt đối thấp. Thông điệp nhất quán trong y văn phẫu thuật là IFIS dễ xử trí hơn nhiều khi được lường trước và phẫu thuật viên đã chuẩn bị.
Tự nó thì không. Việc chọn thể thủy tinh nhân tạo phụ thuộc vào số đo mắt, mục tiêu của ông/bà và sức khỏe phần còn lại của mắt. IFIS và đồng tử nhỏ ảnh hưởng đến cách thực hiện ca mổ, và ca mổ có thể lâu hơn một chút hoặc dùng thêm dụng cụ. Nếu phẫu thuật viên đang cân nhắc một loại thể thủy tinh nhân tạo cụ thể, hỏi xem tình trạng đồng tử hoặc mống mắt có làm thay đổi kế hoạch đó không là điều hợp lý.
Tài liệu tham khảo & Cơ sở bằng chứng
Trích dẫn
qua bình duyệt.
Đọc tiếp
Hướng dẫn liên quan
từ Beyond Vision.
Bắt đầu viết tại đây...
