網膜と黄斑 · 患者さま向けガイド
網膜の下にできる
液体のドーム。
ストレスだけが原因ではありません。
中心性漿液性脈絡網膜症は、網膜が傷んでいるのではなく、脈絡膜からの漏出から始まります。液体が網膜色素上皮の弱い部分から染み出して黄斑の下にたまり、中心視力のかすみやゆがみを引き起こします。多くは、ストレスを抱え、ステロイドの曝露があることも多い30〜50代の男性にみられます。ここでは、実際に何が漏れ出しているのか、なぜほぼあらゆる種類のステロイドが関与し得るのか、そして経過観察が適切な場合についての試験結果を解説します。
発症年齢
推定値は報告により異なります
消退までの期間
セクション01 — 実際に何が漏れているのか
網膜の問題ではなく、
脈絡膜の問題です。
その影響を網膜が受けます。
中心性漿液性脈絡網膜症（CSCR。CSC、CSRとも表記されます）は、しばしば網膜の疾患として説明されますが、網膜は原因ではなく影響を受ける側です。問題は、もう一つ深い層である脈絡膜から始まります。脈絡膜は外層の網膜に栄養を送る密な血管の層で、網膜色素上皮（RPE）と呼ばれる、細胞1層分の薄いバリアのすぐ後ろに位置しています。
CSCRでは、脈絡膜が異常に厚くなり、その血管が異常に漏れやすくなります。この所見は、現在では広く「パキコロイド疾患スペクトラム」としてまとめられています。液体の圧力が高まり、RPEバリアの弱い部分を押し通って出てくると、行き場は前方しかなく、RPEとその上にある光を感じる神経感覚網膜との間の潜在的な空間にたまります。この網膜下液のたまりが網膜を浅いドーム状に持ち上げて剥離させ、そのほとんどが黄斑上またはその近くに生じます。そのため、視細胞から一層離れた場所の液体の問題でも、数日のうちに中心視力がかすむことがあるのです。
異常に厚く、透過性が亢進した脈絡膜が、圧力をかけて液体を前方に押し出します。網膜色素上皮は、その液体を押しとどめる一方向のポンプかつバリアとして働くはずですが、一か所または複数の局所でバリアが破綻し、液体が神経感覚網膜の下の空間に漏れ出します。生じた液体のドームは、網膜をその血液供給や支持層から引き離し、黄斑での見え方をゆがめ、暗くします。初発のエピソードの多くは、RPEバリアが再び閉じるにつれて自然に吸収されます。数か月にわたって液体が残る場合や、再発を繰り返す場合には、守られるべきRPEや視細胞が傷み始めます。
セクション02 — インタラクティブ
機能が低下したRPEバリアの下で
液体のドームが
高くなる様子をご覧ください。
下のスライダーを動かすと、脈絡膜のうっ血が強まるにつれて、網膜色素上皮を通る液体が増え、黄斑の下の網膜下液のドームが大きくなる様子を確認できます。これはメカニズムを説明するために作成した模式的な教育用モデルであり、診断ツールや実際のOCT画像ではありません。
目盛りの低い側では、RPEバリアが保たれて液体はたまりません。これはほとんどの方の、ほとんどの時間における正常な状態です。うっ血が強まると、局所的な漏出点が開いて少量の液体のドームが現れます。これは初発の急性エピソードでよくみられる像であり、患者さまが中心視力のかすみやゆがみに初めて気づいて受診する時点の、ほとんどの症例の段階に当たります。目盛りの高い側は、数か月にわたって液体が残存または再発した状態を表しており、ドームはより大きくなり、周囲のRPEには（ここでは解剖学的に詳しくは表現していませんが）慢性期を特徴づけるびまん性の色素変化が現れ始めます。
セクション03 — 誰に起こるのか、そしてその理由
ステロイドの種類は、
多くの患者さまが
想像するよりも多岐にわたります。
CSCRには特徴的な危険因子のパターンがあります。男性に強く偏り、多くは30〜50代にみられ、コルチゾールの上昇またはコルチゾール様の作用という同じホルモン経路に集まる一連の因子と関連します。副腎皮質ステロイドの曝露は、症例対照研究で最も一貫して再現されている危険因子であり、ステロイド点眼薬に限られません。
| 危険因子 | 関連が示唆される理由 |
|---|---|
| 副腎皮質ステロイド（投与経路を問わない） | 経口、吸入、経鼻、皮膚外用、関節内、硬膜外のステロイドはいずれも、CSCRの新規発症または悪化との関連が報告されており、眼科用ステロイド点眼薬に限りません |
| 心理的ストレス／「タイプA」性格 | 内因性コルチゾールとカテコールアミンの上昇。症例対照研究で繰り返し認められている関連ですが、正確なメカニズムはまだ解明の途中です |
| 男性 | 症例集積で一貫して多くみられますが、性差が生じる生物学的な理由そのものは完全には解明されていません |
| 妊娠 | ホルモンおよびコルチゾールの変動によるもので、通常は分娩後に回復します |
| 睡眠障害／閉塞性睡眠時無呼吸 | 複数の研究で関連が報告されており、睡眠の乱れによるコルチゾールの調節異常を介していると考えられます |
| 未治療の高血圧 | 一部の症例対照シリーズで関連因子として報告されていますが、メカニズムはステロイドの経路ほど明確ではありません |
| 交感神経刺激薬の使用 | 充血除去薬などの覚醒作用のある薬剤が一部の症例集積で報告されていますが、エビデンスは副腎皮質ステロイドに比べて弱いものです |
副腎皮質ステロイドとの関連は、患者さまと医師が実際に対処できる唯一の危険因子であるため、特に注意が必要です。喘息のために吸入ステロイドを使っている方、季節性アレルギーのために点鼻薬を使っている方、あるいは別の疾患の悪化に対して短期間の経口ステロイドを服用した方は、その薬と片眼に新たに生じたかすみを結びつける理由がないかもしれません。CSCRの精査では、ステロイドの使用について、あらゆる剤形を対象に必ず質問します。患者さまが自分から申し出るとは限らないからです。
セクション04 — 症状と診断
実際より
小さく見える
かすみ。
症状のパターンは、一度知っておけばかなり特徴的です。中心視力がかすんだり暗くなったりし、直線が曲がって見え（変視症）、さらに、本当に特徴的な手がかりとして、物が実際より小さく見える小視症が、CSCRでは診断の有用な目安になるほど頻繁にみられます。持ち上がった網膜が本来の焦点面からわずかにずれるため、軽度の遠視化に気づく患者さまもいます。
症状（突然のかすみ、ゆがみ、中心視野の灰色または暗い部分）は、急性の中心視力変化を起こす他の原因とも重なるため、CSCRは症状だけでなく網膜画像検査に基づいて診断されます。鑑別診断には、滲出型の加齢黄斑変性、 網膜静脈閉塞症による黄斑浮腫、その他の網膜下または網膜内に液体がたまる原因が含まれます。そのため、症状の説明ではなく、OCTと造影検査によって診断が決まります。
セクション05 — エビデンス
多くの症例は自然に治ります。
試験で示されているのは、
そうでない症例についてです。
CSCRは1967年にGassによって独立した臨床疾患として初めて報告され、その際に記述された自然経過は今もおおむね当てはまります。最初の急性エピソードは、RPEが再び閉じて液体が吸収されることにより、数か月以内に自然に消退することが非常に多いのです。この自己限定的な経過のため、合併症のない初発エピソードでは、すぐに治療するのではなく経過観察が標準的な最初の対応となります。
引用した自然経過および試験の文献（Gass、PLACE、VICI）で報告されている方向性とおおよその大きさを示した説明用の図です。詳細は参考文献をご覧ください。メタアナリシスによる統合効果量ではなく、正確な消退率や反応率は報告ごとに異なります。
自然に治らない慢性または再発性の疾患について、最も強いランダム化試験のエビデンスはPLACE試験です。この試験では、半量光線力学療法と高密度閾値下マイクロパルスレーザーが比較され、慢性CSCRで液体を完全に消失させるうえで、光線力学療法がより有効であることが示されました。光線力学療法は、光感受性薬剤を、ICG蛍光眼底造影で特定した透過性亢進のある脈絡膜領域に照射する低出力レーザー光で活性化させる治療です。脈絡膜とRPEへの副次的な損傷を抑えるため、あえて減量（「半量」）した薬剤量または照射量が用いられます。
ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬であるエプレレノンは、脈絡膜血管におけるミネラルコルチコイド受容体の活性化が透過性亢進を引き起こすという理論に基づき、初期の小規模な研究では有望と考えられていました。VICI試験は、大規模なランダム化二重盲検プラセボ対照試験で、4か月を超えて液体が存在する慢性CSCRの患者さまを対象にこれを直接検証しましたが、プラセボに対する視力上の統計学的に有意な効果は認められませんでした。これは、メカニズムの上では妥当な治療が、厳密な検証では裏付けられなかった、残念ではあるものの有益な例です。新生血管型AMDや糖尿病黄斑浮腫の中心的治療である抗VEGF注射は、漏出が異常な新生血管ではなくバリア機能の問題であるため、典型的なCSCRそのものに対しては一般に有効とは考えられていません。ただし、長期にわたる疾患で続発性の脈絡膜新生血管という別の合併症が生じた場合には、抗VEGF薬にも役割があります。
おおよその目安
CSCRを報告した年
関与
セクション06 — リスクを正直にお伝えします
様子を見ることは、
何もしないことと
同じではありません。
初発のエピソードの多くは自然に消退するため、CSCR管理における実際上の最大のリスクは、個々の治療の副作用ではなく、治療が早すぎること（いずれにせよ消えていたはずの液体のために、レーザーや薬剤のリスクにさらしてしまうこと）、あるいは治療が遅すぎること（本当に慢性の液体を放置して、RPEや視細胞に回復不能な障害を残してしまうこと）です。どちらの方向にも、報告されている実際の不利益があります。
| 方針 | 主なリスク | 適切な選択となる場合 |
|---|---|---|
| 経過観察 | 急性ではなく慢性であった場合に、治療が遅れる | 初発のエピソードで、液体の存在期間が約3〜4か月未満、過去のエピソードなし |
| 局所レーザー光凝固 | 漏出点が中心窩に近すぎる場合は永続的な暗点が残る。多くの漏出部位では使用できない | 黄斑の中心から安全に離れた、明確な漏出点がある場合 |
| 半量光線力学療法 | 一過性の視覚障害。高用量ではまれに脈絡膜虚血が生じる。「半量」が採用された理由の一つです | 慢性または再発性の疾患、特にICGAで脈絡膜の透過性亢進がびまん性にみられる場合 |
| エプレレノン／スピロノラクトン | 高カリウム血症のリスクがあり、電解質のモニタリングが必要です。またVICI試験では、プラセボに対する明確な視力上の利益は認められませんでした | 否定的な試験結果を踏まえると役割は限定的です。一部の臨床医は、今も選択的に試みています |
| 関与が疑われる副腎皮質ステロイドをそのまま継続する | 液体の再発や慢性疾患への進行を持続的に促す要因となる | 意図される方針ではありません。代替手段について、処方医と話し合い、記録を残しておくことが重要です |
セクション07 — 白内障手術との接点
活動性の液体が、
気づかないうちに
生体計測の値を狂わせることがあります。
CSCRは網膜の疾患であり、白内障手術に関わる疾患ではありません。また、Agaazはその治療に用いられる製品を製造していないため、無理に結びつける製品はありません。しかし、同じ患者さまが後に白内障手術を必要とする場合、CSCRの既往は実際に関係してきます。これは同じ中年から高齢の層ではよくあることなので、簡単に正直な補足を記します。
50代後半で、初期の白内障があり、10年前にCSCRが治癒した既往のある患者さまが、新たなかすみを訴えて受診します。このかすみが白内障の進行ではなくCSCRの再発によるものである場合、液体が活動している時期に行った生体計測や屈折検査は、信頼できないことがあります。持ち上がった黄斑によって自覚的屈折が遠視側にずれ、 IOL度数計算 に必要な眼軸長やケラトメトリーの入力値にもゆがみが生じ得るためです。IOL度数を確定する前に、OCTで黄斑が平坦化して安定していることを確認すれば、術後に避けられたはずの屈折誤差を防げます。
二つ目の、あまり目立たない検討事項は、長期にわたるRPE萎縮を伴う慢性CSCRです。白内障手術が成功しても、CSCRによって残った永続的な黄斑障害が視機能の上限となります。これは、 加齢黄斑変性 など、他の原因による既存の黄斑疾患を白内障手術の説明の前に話し合うのと同じく、手術の後ではなく前に話しておくべき内容です。
セクション08 — FAQ
よくあるご質問
（CSCRについて）
中心性漿液性脈絡網膜症（CSCR。CSCまたはCSRとも呼ばれます）は、網膜の後ろにある血管層である脈絡膜から、網膜色素上皮（RPE）バリアの弱い部分を通って液体が漏れ出し、黄斑またはその近くの神経感覚網膜の下にたまる疾患です。この液体のたまりが網膜を支持層からわずかに持ち上げ、中心視力のかすみや暗さを生じさせ、直線が曲がって見えたり、物が実際より小さく見えたりすることがあります。
CSCRとコルチゾールの上昇との間には、繰り返し確認されている実際の関連があります。コルチゾールの上昇は、心理的ストレス、ストレスを受けやすい「タイプA」の性格傾向、または副腎皮質ステロイド薬のいずれによるものでもあり得ます。ただし、ストレスホルモンから脈絡膜の漏出に至る正確な生物学的経路は、まだ解明の途中です。単一の証明された原因ではなく、複数ある危険因子の一つとして、強い関連があるものと捉えるのが適切です。明確なストレスの誘因が特定されない症例も多くあります。
はい。関連が示されているのは、経口錠、喘息の吸入ステロイド、アレルギーの点鼻薬、皮膚外用クリーム、関節痛や硬膜外への注射のステロイドなど、基本的にあらゆる投与経路の副腎皮質ステロイドで、眼科用のステロイド点眼薬に限りません。目とは全く関係がないと思っていた薬が、認識されている誘因のリストに含まれていることに驚く患者さまが多く、そのためCSCRの精査では、通常、丁寧な服薬歴の確認が行われます。
最初の急性エピソードは、液体が徐々に吸収されることにより、治療なしで治る場合が非常に多く、通常は数週間から数か月ほどで、視力は元の状態近くまで回復します。そのため、単純な急性例では経過観察が標準的な最初の対応です。例外は、その期間をはるかに超えて液体が残る場合や、再発を繰り返す場合で、これは慢性CSCRに再分類され、無期限に治療しないままにすると、網膜色素上皮に永続的な障害が残る実際のリスクがあります。
急性CSCRは、網膜下液の単回の自己限定的なエピソードで、通常は経過観察のみで数か月以内に消失します。慢性CSCRは、液体がおおよそ4〜6か月を超えて持続する場合、または再発を繰り返す場合を指し、画像検査で重力性の軌跡として見える、広範でびまん性のことが多いRPEの変化を伴います。この区別が重要なのは、慢性の疾患では視細胞やRPEに永続的な障害が生じるリスクが明らかに高く、単に経過を見るのではなく、より積極的に管理されるためです。
最初のステップは、原因となっている副腎皮質ステロイドへの曝露を特定し、医学的に適切で可能な場合には減らすことです。液体が持続する場合、漏出している脈絡膜領域を対象とした半量または半フルエンスの光線力学療法に、閾値下マイクロパルスレーザーとのランダム化比較を含め、最も強い試験のエビデンスがあります。局所レーザー光凝固は、黄斑の中心から十分に離れた漏出点を治療できます。ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬であるエプレレノンは、大規模なランダム化試験で検証されましたが、以前の小規模な研究では有望とされたにもかかわらず、慢性の疾患に対するプラセボに対する意味のある効果は示されませんでした。抗VEGF注射は、基礎にある問題が抗VEGF薬の標的となる種類の異常な血管新生ではないため、典型的なCSCRそのものには有効とは考えられていませんが、脈絡膜新生血管という別の合併症が生じた場合には使用されます。
影響することがあります。活動性の網膜下液は黄斑をゆがめ、眼の屈折を、最も典型的には遠視側にずらすことがあり、そのため活動期に行った生体計測やIOL度数の計算は信頼できなくなります。手術医は通常、IOL度数の測定値を確定する前に、OCTで液体が消失し、黄斑の形状が安定していることを確認することを好みます。また、RPE萎縮を伴う慢性CSCRの既往は、白内障手術だけで現実的に得られる視力の上限について患者さまに説明する際にも関係します。
参考文献とエビデンスの基盤
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