緑内障 · 患者さま・手術医向けシリーズ
ほとんどの緑内障は症状がありません。
このタイプは、
一晩で起こることがあります。
閉塞隅角緑内障では、虹彩が眼の排出路を物理的にふさぎます。ゆっくり進むこともあれば、一晩で起こることもあり、痛み、ハロー、嘔吐を伴います。その背景にある解剖、すぐに受診すべき症状、そしてレーザー虹彩切開術と水晶体摘出術について2つのランダム化試験が示したことを解説します。
閉塞隅角の割合
神経が障害されるまでの時間
ZAPとEAGLE
セクション01 — 発症の仕組み
同じ疾患名でも、
まったく異なる
排水の問題です。
房水は虹彩の後ろで産生され、瞳孔を通って前方に流れ、隅角にある線維柱帯から眼外へ出ていきます。隅角とは、虹彩の根元が角膜の内側に接する狭い溝です。緑内障は視神経の障害で、通常は眼圧によって引き起こされます。タイプによって異なるのは、どこで流出が妨げられるかです。
開放隅角緑内障では、診察で隅角は大きく開いているものの、線維柱帯自体の排出が不良です。閉塞隅角の疾患では、線維柱帯は全く健全であっても、ただ覆われています。周辺の虹彩が、断続的または恒久的にこれに押しつけられ、房水が排出路にまったく届かなくなります。
最も多い機序は瞳孔ブロックです。小さく狭い前房では、虹彩の後面が眼の水晶体の前面にしっかりと接しています。房水は瞳孔を通りにくくなり、虹彩の後ろの圧力が高まり、薄い周辺虹彩が帆のように前方へ膨らみ、線維柱帯に接触して隅角をふさぎます。ここでは水晶体が非常に重要です。水晶体は生涯にわたって厚みを増し続け、虹彩を着実に前方へ押し出します。そのため、閉塞隅角は主に50歳を超える方の疾患であり、水晶体を除去することで解剖学的な問題を解消できる理由でもあります。
閉塞隅角緑内障は、虹彩が眼の排出路である線維柱帯に押しつけられてこれをふさぐことで起こります。多くの原因は瞳孔ブロックで、短く狭い眼では、虹彩が加齢で厚みを増した水晶体にのっており、房水がその後ろに閉じ込められ、周辺虹彩が前方へ膨らんで隅角を閉じます。症状がなく徐々に進むこともあれば、痛み、充血、ハロー、嘔吐を伴い緊急の治療が必要な、突然の急性発作となることもあります。治療は眼圧を下げるだけでなく、隅角を再び開くことを目指します。レーザー周辺虹彩切開術はブロックを迂回し、水晶体を薄い眼内レンズに置き換えると前房が深くなります。緑内障の点眼薬と手術は、すでに生じた障害に対処します。
セクション02 — インタラクティブ
水晶体が
隅角を閉じる様子をご覧ください。
この断面図は、短く狭い眼の前部を示しています。自然の水晶体を厚くして、虹彩を前方へ押し出し、排出路である隅角を狭める様子をご覧ください。次に、薄い眼内レンズに置き換えて、水晶体摘出術が多くの患者さまにとって第一選択の選択肢となっている理由をご確認ください。
モデルは分かりやすさのために誇張されていますが、方向性は現実のものです。前房深度と水晶体の厚みは、閉塞隅角の最も強力な解剖学的予測因子に含まれ、現代の眼内レンズは、置き換えられる水晶体のごく一部の厚みしかありません。水晶体摘出術の後、ほとんどの眼で虹彩が後退し、前房が深くなり、隅角が広がります。これは、EAGLE試験が検証しようとした解剖学的な論理です。
セクション03 — 急性発作
今すぐ眼科の救急を
受診すべき症状。
急性発作は、隅角が突然、全周にわたって閉じたときに起こります。通常は10台前半から半ば（mmHg）の眼圧が、数時間のうちに数倍にまで上昇することがあります。角膜が腫れ、神経が圧迫され、眼が痛みます。
典型的な症状は、片眼または眉のあたりの激しく深い痛み、充血、かすみや霧がかかったような見え方、光のまわりの虹色のハロー、頭痛、吐き気や嘔吐です。瞳孔は中等度に散大して反応が悪いことが多く、眼が硬く感じられることもあります。頭痛や嘔吐が眼の症状を覆い隠してしまうため、発作が最初は片頭痛や胃腸炎として治療され、手痛い遅れになることがあります。
発作は、薄暗い場所（映画館、夜の自宅）や、瞳孔を広げる何かの後に始まることが多くあります。散瞳点眼薬、一部の風邪薬やアレルギー薬、抗コリン薬、ストレスなどです。別の薬剤性の型は、トピラマートや関連するスルホンアミド系薬剤によるもので、毛様体を腫脹させ、水晶体・虹彩隔壁を前方に押し出します。通常は両眼に生じ、薬の開始後数週間以内に起こります。この型は管理方法が異なるため、服薬歴が重要です。
救急外来では、眼圧を素早く下げ、その後ブロックを解除することが目的です。通常、眼圧を下げる点眼薬、アセタゾラミドの内服または静脈内投与、場合によっては静脈内の高浸透圧剤、そして虹彩が反応できるまで眼圧が十分に下がった時点でのピロカルピンを使用します。根本的な治療であるレーザー虹彩切開術、または場合によっては水晶体摘出術は、角膜が透明になってから行います。もう一方の眼も通常は同じ解剖であるため、通常は予防的にも治療します。
セクション04 — リスクと診断
隅角が狭い人と、
それがどのように
実際に見つかるか。
リスクはまず解剖によって決まります。短い眼、浅い前房、厚い水晶体です。これは、はっきりと認識できるグループの方々に当てはまり、ヨーロッパよりアジアでずっと多い疾患です。
認識されている危険因子には、50歳を超える年齢、遠視（通常は眼軸が短いことを意味します）、女性、閉塞隅角の家族歴、東アジアまたは南アジアの祖先が含まれます。Thamらによる世界的なモデル化では、2013年に原発閉塞隅角緑内障とともに生活している人は約2,000万人、全緑内障症例の約10分の3と推定され、その大多数はアジアにあり、閉塞隅角は、その数に比べて不釣り合いに大きな割合の緑内障による失明を占めています。
Fosterらが示した国際的なISGEO分類は、似た響きでも管理が異なる3つの段階を区別しています：
日常的な眼圧検査だけでは、多くの狭い隅角が見落とされます。発作の間は眼圧が正常なことがあるためです。遠視がある方、50歳を超える方、アジア系の方、閉塞隅角の親族がいる方は、隅角の検査を受けたかどうかを具体的に尋ねるのが妥当です。
セクション05 — エビデンス
2つの試験が変えた、
隅角の開き方。
何十年もの間、狭い隅角に対する標準的な対応は、レーザー虹彩切開術でした。2つの大規模なランダム化試験がそれを洗練させました。1つは、狭い隅角のすべての方を治療することに疑問を投げかけ、もう1つは、確立した疾患に対して水晶体摘出術を第一選択の選択肢としました。
ZAP（Zhongshan Angle Closure Prevention試験）。Heらは、両眼に原発閉塞隅角疑い（PACS）がある50〜70歳の中国人成人889名について、各人の一方の眼をレーザー虹彩切開術に、もう一方の眼を未治療の対照にランダムに割り付けました。6年間で、治療した眼がエンドポイント（眼圧上昇、癒着、急性発作）に達した割合は、未治療の眼のおよそ半分でした。しかし、未治療の眼でのイベント発生率は低く、著者らは、この集団全体に日常的な予防的虹彩切開術を行うことを正当化するには、利益が控えめすぎると結論づけました。実際的な結果として、疑い例に対する治療は、解剖、症状、経過観察の受けやすさ、薬剤曝露を考慮した個別の判断となります。
EAGLE（Effectiveness in Angle-closure Glaucoma of Lens Extraction）。Azuara-Blancoらは、新たに診断された原発閉塞隅角で眼圧30 mmHg以上、または原発閉塞隅角緑内障のある50歳以上の419名を、透明水晶体摘出術、またはレーザー虹彩切開術と標準治療にランダムに割り付けました。3年後、水晶体摘出群では、患者さま報告による生活の質が優れ、眼圧はわずかに低く、必要な緑内障の薬剤は少なく、追加手術も少なく、この方針は費用対効果が高いと判断されました。著者らは、このグループに対する第一選択の選択肢として、透明水晶体摘出術を検討するよう提案しました。
Illustrative visualisation of the direction and rough magnitude of findings reported by the ZAP (He et al., 2019) and EAGLE (Azuara-Blanco et al., 2016) trials — bar lengths are not data values. See References for the source papers.
参加者
参加者
（2013年推計）
どちらの試験も、水晶体摘出術がすべての方に適しているとは述べていません。EAGLEは、透明な水晶体を持つ50歳以上で、確立した疾患または高眼圧の疾患がある方を対象とし、経験豊富な手術医が手術を行いました。若い眼で透明な水晶体を除去すると、自然な調節力を失い、非常に浅い前房での手術は技術的に難しくなります。エビデンスが変えたのは、標準的な話し合いの内容です。適切な患者さまにとって、水晶体は傍観者ではなく、治療の標的なのです。
セクション06 — 治療の段階
まず隅角を開きます。
次に、
残った障害に対処します。
管理は、病期と機序に沿って行います。基本的な考え方は、点眼薬だけで眼圧を追いかけるのではなく、可能な場合は解剖学的な問題を解決することです。
レーザー周辺虹彩切開術（LPI）。レーザーで周辺虹彩にごく小さな開口を作り、房水が瞳孔を迂回できるようにします。膨らんだ虹彩が平らになり、隅角が広がることが多くあります。迅速で外来で行えますが、プラトー虹彩や水晶体が主因の隅角にはあまり効果がなく、後にさらなる治療が必要になる眼もあります。軽いまぶしさや視野内の薄い線は、一部の方に生じる認められた副作用です。
水晶体摘出術。自然の水晶体を、濁っていても（白内障手術）透明でも取り除き、薄い眼内レンズを挿入すると、虹彩切開術よりもはるかに前房が深くなります。閉塞隅角の患者さまの多くがすでに持っている白内障も矯正されます。狭い眼では難しい手術であり、作業スペースが少なく、角膜が器具に近く、時に小帯が弱いことがあります。
薬物療法と緑内障手術。点眼薬は、隅角は開いているが排出機能が損なわれている眼や、癒着で隅角の一部が閉じている眼で、眼圧を下げます。眼圧が制御できないままの場合は、線維柱帯切除術、チューブ手術、または水晶体摘出術と併用する隅角癒着解離術が検討されることがあります。レーザー虹彩形成術は、一部のプラトー虹彩の形態に対する選択肢です。
セクション07 — 手術医・販売代理店の方へ
狭い眼での水晶体摘出術：
トレイに必要なもの。
水晶体摘出術が閉塞隅角の治療となる場合、その手術は、手術医が遭遇する中でも最も浅い前房の一部で行う白内障手術です。これらの眼では、消耗品の選択は見た目の問題ではありません。
浅い前房では、器具や水晶体の破片が角膜内皮に近づくため、粘弾性物質の戦略が重要です。内皮をコーティングするために分散型OVDの層を使用し、空間を作り保持するために凝集型OVDを使用する手術医が多くいます。嚢内に挿入する折りたたみ式後房型IOLは、前房を深くする薄い光学部を提供します。Agaazは、PURE-HYALヒアルロン酸ナトリウムやOP-VISC HPMCの粘弾性物質、OP-VIEW ASなどの折りたたみ式IOLを含むこのカテゴリーを、手術医および販売代理店に供給しています。個々の眼に対する機器と手技の選択は、執刀する手術医が行います。
分散型と凝集型の選択の背景にあるレオロジーについては、下の関連ガイドにある、凝集型と分散型のOVDのガイドをご覧ください。
セクション08 — FAQ
よくあるご質問
（閉塞隅角緑内障について）
片眼またはその周囲の突然の激しい痛み、充血、かすみや霧がかかったような見え方、光のまわりの色のついたハロー、頭痛、そしてしばしば吐き気や嘔吐です。瞳孔は中等度に散大して反応が鈍く、角膜が濁って見えることがあります。吐き気や頭痛が目立つため、発作が片頭痛や胃の不調と間違われることがあります。これは緊急事態であり、眼圧は数時間以内に視神経を障害するほど上昇することがあります。
開放隅角緑内障では、排出路である隅角は物理的に開いていますが、線維柱帯の排出が不良なため、眼圧がゆっくりと痛みなく上昇します。閉塞隅角緑内障では、虹彩が排出路である線維柱帯に押しつけられ、物理的にふさいでいます。これは徐々に症状なく（慢性の隅角閉塞）、または突然に（急性発作）起こることがあります。この区別が重要なのは、閉塞隅角は点眼薬だけでなく、レーザー虹彩切開術や眼の水晶体の除去によって隅角を開くことで治療されるためです。
障害が生じる前に狭い隅角が見つかれば、多くの場合は可能です。隅角鏡検査や前眼部OCTによって危険のある隅角が分かり、レーザー周辺虹彩切開術で瞳孔ブロックを解消できます。ZAP試験では、狭い隅角はあるが緑内障のない方で、虹彩切開術により進行のリスクがおよそ半減したものの、治療しない場合の絶対リスクは低かったため、判断は個別に行われます。狭い隅角があると言われた方は、瞳孔を広げる薬剤を、医師の管理なしに使用しないようにしてください。
はい、選ばれた患者さまでは治療になります。自然の水晶体は加齢とともに厚くなり、虹彩を前方へ押し出します。それをはるかに薄い眼内レンズに置き換えると、前房が深くなり、隅角が開きます。EAGLEランダム化試験では、原発閉塞隅角緑内障、または高眼圧の原発閉塞隅角のある50歳以上の方で、透明水晶体摘出術は、レーザー虹彩切開術と標準治療と比べて、3年後に、より優れた生活の質、わずかに低い眼圧、より少ない緑内障の点眼薬、より良好な費用対効果をもたらしました。
瞳孔を広げる薬剤は、解剖学的に狭い隅角を持つ眼で発作を誘発することがあります。散瞳点眼薬、一部の抗コリン薬や抗ヒスタミン薬、特定の充血除去薬、一部の抗うつ薬などです。トピラマートや関連するスルホンアミド系薬剤は、毛様体を腫脹させることで、別の、通常は両眼性の隅角閉塞を起こすことがあり、通常は開始後数週間以内に生じます。狭い隅角があると言われた方は、すべての処方医と薬剤師にそのことを伝えてください。
はい。両眼は通常、同じ狭い解剖を共有しており、未治療の僚眼には、その後の数年間に自身の発作を起こすリスクが高いことが、これまでに示されています。そのため、急性発作の後、罹患眼が安定したら、僚眼に予防的なレーザー虹彩切開術を行うことが一般に推奨されています。
セクション09 — 参考文献
査読済みの
引用文献。
セクション10 — 続きを読む
関連ガイド
（Beyond Visionより）
ここに入力してください...
