الجلوكوما · سلسلة المرضى & الجراحين
معظم الجلوكوما صامت.
وهذا النوع قد يأتي
بين ليلة وضحاها.
في جلوكوما انسداد الزاوية تغلق القزحية فعليًا مصرف العين. أحيانًا ببطء، وأحيانًا في مساء واحد، مع ألم وهالات وقيء. وهنا التشريح وراء ذلك، والأعراض التي تعني التوجه إلى الطوارئ فورًا، وما أظهرته تجربتان عشوائيتان عن بضع القزحية بالليزر واستخراج العدسة.
هي انسداد الزاوية
العصب
ZAP & EAGLE
القسم 01 — الآلية
اسم المرض نفسه.
ومشكلة تصريف
مختلفة تمامًا.
يُصنع الخلط المائي خلف القزحية، ويجري إلى الأمام عبر الحدقة، ويغادر العين عبر الشبكة التربيقية في زاوية التصريف، وهي الميزاب الضيق حيث يلتقي جذر القزحية بباطن القرنية. والجلوكوما هي تلف العصب البصري، وغالبًا ما يقودها الضغط. وما يختلف بين الأنواع هو أين يفشل التصريف.
في الجلوكوما مفتوحة الزاوية تكون الزاوية مفتوحة تمامًا في الفحص لكن الشبكة نفسها تصرّف بشكل ضعيف. أما في مرض انسداد الزاوية فقد تكون الشبكة سليمة تمامًا وهي ببساطة مغطاة. فالقزحية المحيطية دُفعت إلى الأمام نحوها، بشكل متقطع أو دائم، ولا يستطيع السائل الوصول إلى المصرف أصلًا.
الآلية الأشيع هي الانسداد الحدقي. ففي حجرة أمامية صغيرة مزدحمة، تستند مؤخرة القزحية بإحكام إلى مقدمة عدسة العين الطبيعية. يجد الخلط المائي صعوبة في المرور عبر الحدقة، ويرتفع الضغط خلف القزحية، وتنتفخ القزحية المحيطية الرقيقة إلى الأمام كالشراع، حتى تلامس الشبكة وتغلق الزاوية. والعدسة مهمة جدًا هنا: فهي تواصل الزيادة في السماكة طوال العمر، دافعة القزحية إلى الأمام بانتظام. ولهذا فإن انسداد الزاوية مرض للأشخاص فوق الخمسين في الغالب، ولهذا يمكن لإزالة العدسة أن تعالج التشريح.
تحدث جلوكوما انسداد الزاوية عندما تُدفع القزحية إلى شبكة تصريف العين وتسدها. والسبب عادة هو الانسداد الحدقي: ففي عين قصيرة مزدحمة تستند القزحية إلى عدسة طبيعية متقدمة في العمر وآخذة في السماكة، فيحتبس السائل خلفها، وتنتفخ القزحية المحيطية إلى الأمام فتغلق الزاوية. وقد تكون صامتة وتدريجية، أو مفاجئة: نوبة حادة بألم واحمرار في العين وهالات وقيء تحتاج إلى علاج طارئ. ويهدف العلاج إلى إعادة فتح الزاوية، لا مجرد خفض الضغط: فبضع القزحية المحيطي بالليزر يتجاوز الانسداد، واستبدال العدسة بعدسة رقيقة داخل العين يعمّق الحجرة. وتتعامل قطرات الجلوكوما والجراحة مع أي تلف حدث بالفعل.
القسم 02 — تفاعلي
شاهد العدسة
تغلق الزاوية.
يُظهر هذا المقطع مقدمة عين قصيرة مزدحمة. زد سماكة العدسة الطبيعية وشاهدها تدفع القزحية إلى الأمام وتضيّق زاوية التصريف. ثم استبدل بها عدسة رقيقة داخل العين وشاهد لماذا أصبح استخراج العدسة اليوم خيارًا أوليًا لدى كثير من المرضى.
يبالغ النموذج لأجل الوضوح، لكن الاتجاه حقيقي. فعمق الحجرة الأمامية وسماكة العدسة من أقوى المنبئات التشريحية بانسداد الزاوية، والعدسة الحديثة داخل العين جزء صغير من سماكة العدسة البلورية التي تحل محلها. وبعد استخراج العدسة تتراجع القزحية، وتتعمق الحجرة، وتتسع الزاوية في معظم العيون، وهذا هو المنطق التشريحي الذي أرادت تجربة EAGLE اختباره.
القسم 03 — النوبة الحادة
الأعراض التي تعني
التوجه إلى طوارئ العيون فورًا.
تحدث النوبة الحادة عندما تنغلق الزاوية فجأة على امتداد الدائرة كلها. فالضغط الذي يكون عادة في الأرقام المنخفضة إلى المتوسطة من العشرات (mmHg) قد يرتفع إلى عدة أضعاف ذلك خلال ساعات. وتتورم القرنية، ويُضغط العصب، وتؤلم العين.
السمات المعتادة هي ألم شديد عميق في عين واحدة أو الحاجب، واحمرار العين، ورؤية ضبابية أو ملبّدة، وهالات بألوان قوس قزح حول الأضواء، وصداع، وغثيان أو قيء. والحدقة غالبًا متوسطة الاتساع وضعيفة الاستجابة، وقد تبدو العين صلبة. ولأن الصداع والقيء قد يطغيان على العين، فقد تُعالج النوبات أحيانًا أولًا كصداع نصفي أو التهاب معدة وأمعاء، وهو تأخير مكلف.
تبدأ النوبات غالبًا في الضوء الخافت (سينما، أو مساء في المنزل) أو بعد شيء يوسع الحدقة: قطرات توسيع العين، أو بعض علاجات البرد والحساسية، أو الأدوية المضادة للكولين، أو التوتر. وهناك شكل منفصل ناتج عن الأدوية يسببه توبيراميت وأدوية السلفوناميد المرتبطة به، التي تُورّم الجسم الهدبي وتدفع حاجز العدسة والقزحية إلى الأمام، وعادة في العينين معًا، وعادة خلال الأسابيع الأولى من بدء الدواء. ويُدبَّر هذا الشكل بشكل مختلف، ولذلك فإن التاريخ الدوائي مهم.
في قسم الطوارئ يكون الهدف خفض الضغط بسرعة ثم كسر الانسداد. ويعني ذلك عادة قطرات خافضة للضغط، وأسيتازولاميد فمويًا أو وريديًا، وأحيانًا عاملًا فرط التناضح وريديًا، وبيلوكاربين متى انخفض الضغط بما يكفي لتستجيب القزحية. ويتبع العلاج النهائي، وهو بضع القزحية بالليزر أو في بعض الحالات استخراج العدسة، عندما تصفو القرنية. ولأن العين الأخرى تشترك عادة في التشريح نفسه، فهي تُعالج عادة وقائيًا أيضًا.
القسم 04 — الخطر & التشخيص
من لديهم زوايا ضيقة،
وكيف تُكتشف
فعلًا.
ملف الخطر تشريحي أولًا: عيون قصيرة، وحجرات ضحلة، وعدسات سميكة. وهذا يترجم إلى مجموعة من الناس يمكن التعرف عليها، ومرض أشيع بكثير في آسيا منه في أوروبا.
تشمل عوامل الخطر المعروفة العمر فوق 50، وطول النظر (الذي يعني عادة عينًا أقصر)، والجنس الأنثوي، وتاريخ عائلي لانسداد الزاوية، والأصل شرق الآسيوي أو جنوب الآسيوي. وقدّرت نمذجة عالمية أجراها Tham وزملاؤه نحو 20 مليون شخص يعيشون مع جلوكوما انسداد الزاوية الأولية عام 2013، أي نحو ثلاث من كل عشر حالات جلوكوما، مع أن الأغلبية الساحقة في آسيا، ويمثل انسداد الزاوية حصة غير متناسبة من عمى الجلوكوما قياسًا إلى عدده.
يفصل تصنيف ISGEO الدولي، الذي وضعه Foster وزملاؤه، ثلاث مراحل تبدو متشابهة لكنها تُدبَّر بشكل مختلف:
قد يفوّت فحص ضغط العين الروتيني وحده كثيرًا من الزوايا الضيقة، لأن الضغط قد يكون طبيعيًا بين النوبات. وإذا كنت طويل النظر، وفوق الخمسين، وذا أصل آسيوي، أو لديك قريب مصاب بانسداد الزاوية، فمن المعقول أن تسأل تحديدًا هل فُحصت زواياك.
القسم 05 — الأدلة
تجربتان غيّرتا
طريقة فتح الزاوية.
على مدى عقود كان الخيار الافتراضي لأي زاوية ضيقة هو بضع القزحية بالليزر. وصقلت تجربتان عشوائيتان كبيرتان ذلك: إحداهما شككت في معالجة الجميع ممن لديهم زوايا ضيقة؛ والأخرى جعلت استخراج العدسة خيارًا أوليًا للمرض المستقر.
ZAP (تجربة Zhongshan للوقاية من انسداد الزاوية). وزّع He وزملاؤه عشوائيًا إحدى عيني كل من 889 بالغًا صينيًا بأعمار 50–70 مصابين بالاشتباه في انسداد زاوية أولي ثنائي الجانب على بضع القزحية بالليزر، مع ترك العين الأخرى شاهدة غير معالجة. وعلى مدى ست سنوات بلغت العيون المعالجة نقطة النهاية (ارتفاع الضغط أو الالتصاقات أو نوبة حادة) بنحو نصف تكرار العيون غير المعالجة. لكن معدل الحدث في العيون غير المعالجة كان منخفضًا، وخلص المؤلفون إلى أن الفائدة متواضعة جدًا لتبرير بضع القزحية الوقائي الروتيني في هذه المجموعة السكانية. والنتيجة العملية: بالنسبة للمشتبه بهم، يكون العلاج حكمًا فرديًا يزن التشريح والأعراض والقدرة على المتابعة والتعرض للأدوية.
EAGLE (فعالية استخراج العدسة في جلوكوما انسداد الزاوية). وزّع Azuara-Blanco وزملاؤه عشوائيًا 419 شخصًا بعمر 50 فأكثر مصابين حديثًا بانسداد زاوية أولي مع ضغط 30 mmHg أو أكثر، أو بجلوكوما انسداد الزاوية الأولية، على استخراج العدسة الصافية أو بضع القزحية بالليزر مع الرعاية المعتادة. وعند ثلاث سنوات كانت لدى مجموعة استخراج العدسة جودة حياة أفضل يبلغ عنها المرضى، وضغط أقل قليلًا، واحتاجت إلى أدوية جلوكوما أقل وعمليات إضافية أقل، وحُكم على الاستراتيجية بأنها مجدية اقتصاديًا. واقترح المؤلفون النظر في استخراج العدسة الصافية كخيار أولي لهذه المجموعة.
Illustrative visualisation of the direction and rough magnitude of findings reported by the ZAP (He et al., 2019) and EAGLE (Azuara-Blanco et al., 2016) trials — bar lengths are not data values. See References for the source papers.
في ZAP
في EAGLE
(تقدير 2013)
لا تقول أي من التجربتين إن استخراج العدسة يناسب الجميع. فقد ضمّت EAGLE أشخاصًا بعدسات صافية لا تقل أعمارهم عن 50 ومصابين بمرض مستقر أو مرتفع الضغط، أجرى جراحتهم جراحون ذوو خبرة. وإزالة عدسة صافية في عين أصغر سنًا تكلف القدرة الطبيعية على التركيز، والجراحة في حجرة ضحلة جدًا متطلبة تقنيًا. وما غيرته الأدلة هو الحوار الافتراضي: فبالنسبة للمريض المناسب لا تكون العدسة متفرجًا بل هدف العلاج.
القسم 06 — سلم العلاج
افتح الزاوية أولًا.
ثم عالج
أي تلف متبقٍّ.
يتبع التدبير المرحلة والآلية. والفكرة الموجهة هي إصلاح التشريح حيثما أمكن، بدلًا من ملاحقة الضغط بالقطرات فقط.
بضع القزحية المحيطي بالليزر (LPI). يصنع الليزر فتحة صغيرة في القزحية المحيطية حتى يتمكن الخلط المائي من تجاوز الحدقة. فتتسطح القزحية المنتفخة وتتسع الزاوية غالبًا. وهو سريع ويُجرى في العيادة، لكنه لا يفيد كثيرًا في القزحية الهضبية أو الزاوية التي تهيمن عليها العدسة، وبعض العيون لا تزال تحتاج إلى علاج إضافي لاحقًا. والوهج الخفيف أو الخط الباهت في الرؤية أثر جانبي معروف لدى أقلية.
استخراج العدسة. إزالة العدسة الطبيعية، سواء كانت معتمة (جراحة الساد) أو صافية، وزرع عدسة رقيقة داخل العين تعمّق الحجرة أكثر بكثير مما يستطيعه بضع القزحية. كما يصحح الساد الذي يعاني منه كثير من مرضى انسداد الزاوية أصلًا. وهي في العيون المزدحمة عملية متطلبة: مساحة عمل صغيرة، وقرنية قريبة من الأدوات، وأحيانًا زنيّات ضعيفة.
الأدوية وجراحة الجلوكوما. تخفض القطرات الضغط في العيون التي تكون فيها الزاوية مفتوحة لكن التصريف متضرر، أو التي أغلقت فيها الالتصاقات جزءًا من الزاوية بالندبة. وإذا بقي الضغط غير مضبوط، يمكن النظر في استئصال التربيق (trabeculectomy) أو جراحة الأنابيب أو فك الالتصاقات الزاوية (goniosynechialysis) مع استخراج العدسة. ورأب القزحية بالليزر خيار لبعض تكوينات القزحية الهضبية.
القسم 07 — للجراحين & الموزّعين
استخراج العدسة في
عين مزدحمة: ما تحتاجه الصينية الجراحية.
عندما يكون استخراج العدسة هو علاج انسداد الزاوية، تكون العملية إجراء ساد يُجرى في بعض أضحل الحجرات التي سيواجهها الجراح. واختيار المستلزمات ليس تجميليًا في هذه العيون.
تقرّب الحجرات الضحلة الأدوات وشظايا العدسة من بطانة القرنية، لذلك فإن استراتيجية المادة اللزجة المرنة مهمة: يفضل كثير من الجراحين طبقة OVD مشتتة لتغليف البطانة وOVD متماسكة لخلق المساحة والحفاظ عليها. وتوفر عدسة قابلة للطي للحجرة الخلفية توضع في الكيس الجزء البصري الرقيق الذي يعمّق الحجرة. وتوفر Agaaz هذه الفئة، ومنها مواد PURE-HYAL هيالورونات الصوديوم وOP-VISC HPMC اللزجة المرنة والعدسات القابلة للطي داخل العين مثل OP-VIEW AS، للجراحين والموزّعين. أما اختيار الجهاز والتقنية لأي عين فيعود إلى الجراح المنفذ.
ولمعرفة ريولوجيا الخيارات المشتتة مقابل المتماسكة، راجع دليلنا حول المواد اللزجة المرنة المتماسكة مقابل المشتتة في الأدلة ذات الصلة أدناه.
القسم 08 — الأسئلة الشائعة
الأسئلة الشائعة
حول جلوكوما انسداد الزاوية.
ألم مفاجئ شديد في عين واحدة أو حولها، واحمرار العين، ورؤية ضبابية أو غائمة، وهالات ملونة حول الأضواء، وصداع، وغالبًا غثيان أو قيء. وقد تبدو الحدقة متوسطة الاتساع وبطيئة والقرنية ضبابية. ولأن الغثيان والصداع قد يطغيان، تُخطأ النوبات أحيانًا بأنها صداع نصفي أو اضطراب في المعدة. وهي حالة طارئة: فقد يرتفع ضغط العين بما يكفي لإتلاف العصب البصري خلال ساعات.
في الجلوكوما مفتوحة الزاوية تكون زاوية التصريف مفتوحة فعليًا لكن الشبكة التربيقية تصرّف بشكل ضعيف، فيرتفع الضغط ببطء ودون ألم. وفي جلوكوما انسداد الزاوية تُدفع القزحية إلى شبكة التصريف وتسدها فعليًا. ويمكن أن يحدث ذلك تدريجيًا وبصمت (انسداد زاوية مزمن) أو فجأة (نوبة حادة). والتمييز مهم لأن انسداد الزاوية يُعالج بفتح الزاوية، ببضع القزحية بالليزر أو بإزالة عدسة العين الطبيعية، لا بالقطرات وحدها.
غالبًا، إذا اكتُشفت الزوايا الضيقة قبل حدوث التلف. فيمكن لتنظير الزاوية أو OCT للجزء الأمامي أن يُظهرا زاوية معرضة للخطر، ويمكن لبضع القزحية المحيطي بالليزر أن يخفف الانسداد الحدقي. ووجدت تجربة ZAP أن بضع القزحية خفض خطر التقدم إلى النصف تقريبًا لدى ذوي الزوايا الضيقة دون جلوكوما، وإن كان الخطر المطلق دون علاج منخفضًا، ولذلك فالقرار فردي. وعلى من قيل لهم إن لديهم زوايا ضيقة أن يتجنبوا الاستخدام غير المشرف عليه للأدوية التي توسع الحدقة.
نعم، لمرضى مختارين. فالعدسة الطبيعية تزداد سماكة مع العمر وتدفع القزحية إلى الأمام؛ واستبدالها بعدسة داخل العين أرق بكثير يعمّق الحجرة ويفتح الزاوية. ووجدت التجربة العشوائية EAGLE أن استخراج العدسة الصافية لدى من بلغوا 50 عامًا فأكثر وأصيبوا بجلوكوما انسداد الزاوية الأولية أو انسداد الزاوية الأولي مرتفع الضغط أعطى جودة حياة أفضل وضغطًا أقل قليلًا وقطرات جلوكوما أقل وجدوى اقتصادية أفضل عند ثلاث سنوات مقارنة ببضع القزحية بالليزر مع الرعاية المعتادة.
يمكن للأدوية التي توسع الحدقة أن تسبب نوبة في عين ذات زوايا ضيقة تشريحيًا، ومنها قطرات توسيع العين، وبعض الأدوية المضادة للكولين ومضادات الهيستامين، وبعض مزيلات الاحتقان وبعض مضادات الاكتئاب. ويمكن لتوبيراميت وأدوية السلفوناميد المرتبطة به أن تسبب انسدادًا مختلفًا للزاوية، يكون عادة في العينين معًا، بتورم الجسم الهدبي، عادة خلال الأسابيع الأولى من البدء. وعلى كل من قيل له إن لديه زوايا ضيقة أن يذكر ذلك لكل واصف للدواء وصيدلاني.
نعم. تشترك العينان عادة في التشريح المزدحم نفسه، وكانت العيون المقابلة غير المعالجة تاريخيًا معرضة لخطر مرتفع لنوبتها الخاصة في السنوات التالية. ولذلك يُوصى عمومًا ببضع قزحية وقائي بالليزر في العين المقابلة بعد النوبة الحادة، بمجرد استقرار العين المصابة.
القسم 09 — المراجع
استشهادات
محكّمة.
القسم 10 — تابع القراءة
أدلة ذات صلة
من Beyond Vision.
ابدأ الكتابة هنا...
