Glaucoma · Série para pacientes & cirurgiões
A maioria dos glaucomas é silenciosa.
Este tipo pode chegar
da noite para o dia.
No glaucoma de ângulo fechado, a íris bloqueia fisicamente o dreno do olho. Às vezes lentamente, às vezes em uma única noite, com dor, halos e vômitos. Veja a anatomia por trás disso, os sintomas que significam ir agora e o que dois estudos randomizados mostraram sobre a iridotomia a laser e a extração do cristalino.
são de ângulo fechado
lesar o nervo
ZAP & EAGLE
Seção 01 — O mecanismo
O mesmo nome de doença.
Um problema de
encanamento completamente diferente.
O humor aquoso é produzido atrás da íris, flui para a frente pela pupila e sai do olho pela malha trabecular no ângulo de drenagem, a estreita calha em que a raiz da íris encontra a parte interna da córnea. O glaucoma é o dano ao nervo óptico, geralmente causado pela pressão. O que difere entre os tipos é onde o escoamento falha.
No glaucoma de ângulo aberto, o ângulo está bem aberto ao exame, mas a própria malha drena mal. Na doença de ângulo fechado, a malha pode estar perfeitamente saudável: está simplesmente coberta. A íris periférica foi empurrada contra ela, de forma intermitente ou permanente, e o líquido não consegue chegar ao dreno.
O mecanismo mais comum é o bloqueio pupilar. Em uma câmara anterior pequena e congestionada, a parte posterior da íris repousa firmemente sobre a face anterior do cristalino natural do olho. O aquoso tem dificuldade em passar pela pupila, a pressão aumenta atrás da íris e a íris periférica fina se curva para a frente como uma vela, até tocar a malha e selar o ângulo. O cristalino importa enormemente aqui: ele continua ficando mais espesso ao longo da vida, empurrando a íris constantemente para a frente. É por isso que o fechamento angular é principalmente uma doença de pessoas com mais de 50 anos e por que a remoção do cristalino pode curar a anatomia.
O glaucoma de ângulo fechado ocorre quando a íris é empurrada contra a malha de drenagem do olho e a bloqueia. Geralmente a causa é o bloqueio pupilar: em um olho curto e congestionado, a íris repousa sobre um cristalino natural envelhecido e cada vez mais espesso, o líquido fica retido atrás dela e a íris periférica se curva para a frente e fecha o ângulo. Pode ser silencioso e gradual, ou súbito — uma crise aguda com dor, olho vermelho, halos e vômitos que exige tratamento de emergência. O tratamento visa reabrir o ângulo, e não apenas reduzir a pressão: a iridotomia periférica a laser contorna o bloqueio, e a substituição do cristalino por uma lente intraocular fina aprofunda a câmara. Colírios para glaucoma e cirurgia tratam qualquer dano já instalado.
Seção 02 — Interativo
Veja o cristalino
fechar o ângulo.
Este corte transversal mostra a parte anterior de um olho curto e congestionado. Espesse o cristalino natural e veja-o empurrar a íris para a frente e estreitar o ângulo de drenagem. Depois troque-o por uma lente intraocular fina e veja por que a extração do cristalino é hoje uma opção de primeira linha para muitos pacientes.
O modelo exagera para maior clareza, mas a direção é real. A profundidade da câmara anterior e a espessura do cristalino estão entre os mais fortes preditores anatômicos do fechamento angular, e uma lente intraocular moderna tem uma fração da espessura do cristalino que substitui. Após a extração do cristalino, a íris recua, a câmara se aprofunda e o ângulo se alarga na maioria dos olhos, e essa é a lógica anatômica que o estudo EAGLE se propôs a testar.
Seção 03 — A crise aguda
Os sintomas que significam
ir agora a uma emergência oftalmológica.
A crise aguda ocorre quando o ângulo se fecha em toda a circunferência, de repente. A pressão, normalmente na faixa de 10 a 15 mmHg, pode subir para várias vezes esse valor em poucas horas. A córnea incha, o nervo é comprimido e o olho dói.
As características típicas são uma dor profunda e intensa em um olho ou na sobrancelha, olho vermelho, visão embaçada ou nublada, halos coloridos em torno das luzes, dor de cabeça e náusea ou vômito. A pupila costuma estar em semimidríase e reage mal, e o olho pode parecer duro. Como a dor de cabeça e o vômito podem ofuscar o olho, as crises às vezes são tratadas inicialmente como enxaqueca ou gastroenterite, um atraso custoso.
As crises frequentemente começam com pouca luz (um cinema, uma noite em casa) ou após algo que dilata a pupila: colírios dilatadores, alguns remédios para resfriado e alergia, medicamentos anticolinérgicos ou estresse. Uma forma separada, induzida por fármacos, é causada pelo topiramato e por medicamentos sulfonamídicos relacionados, que incham o corpo ciliar e empurram o diafragma cristalino-íris para a frente, geralmente nos dois olhos, geralmente nas primeiras semanas após o início do fármaco. Essa forma é manejada de modo diferente, de modo que o histórico de medicamentos importa.
No pronto-socorro, o objetivo é reduzir a pressão rapidamente e depois romper o bloqueio. Isso geralmente significa colírios hipotensores, acetazolamida oral ou intravenosa, às vezes um agente hiperosmótico intravenoso e pilocarpina quando a pressão caiu o suficiente para a íris responder. O tratamento definitivo — uma iridotomia a laser ou, em alguns casos, a extração do cristalino — vem quando a córnea clareia. Como o outro olho geralmente compartilha a mesma anatomia, normalmente também é tratado preventivamente.
Seção 04 — Risco & diagnóstico
Quem tem ângulos estreitos
e como eles são
realmente encontrados.
O perfil de risco é primeiro anatômico: olhos curtos, câmaras rasas e cristalinos espessos. Isso se traduz em um grupo reconhecível de pessoas e em uma doença muito mais comum na Ásia do que na Europa.
Os fatores de risco reconhecidos incluem idade acima de 50 anos, hipermetropia (que geralmente significa um olho mais curto), sexo feminino, histórico familiar de fechamento angular e ascendência do Leste ou do Sul da Ásia. A modelagem global de Tham e colaboradores estimou cerca de 20 milhões de pessoas vivendo com glaucoma primário de ângulo fechado em 2013, aproximadamente três em cada dez casos de glaucoma, com a grande maioria na Ásia, e o fechamento angular responde por uma parcela desproporcional da cegueira por glaucoma em relação ao seu número.
A classificação internacional ISGEO, estabelecida por Foster e colaboradores, separa três estágios que soam semelhantes, mas são manejados de forma diferente:
Uma verificação rotineira da pressão ocular, isoladamente, deixará passar muitos ângulos estreitos, pois a pressão pode ser normal entre as crises. Se você é hipermétrope, tem mais de 50 anos, ascendência asiática ou um parente com fechamento angular, é razoável perguntar especificamente se os seus ângulos foram examinados.
Seção 05 — As evidências
Dois estudos que mudaram
como o ângulo é aberto.
Por décadas, o padrão para qualquer ângulo estreito era a iridotomia a laser. Dois grandes estudos randomizados refinaram isso: um questionou tratar todos com ângulos estreitos; o outro tornou a extração do cristalino uma opção de primeira linha para a doença estabelecida.
ZAP (Zhongshan Angle Closure Prevention trial). He e colaboradores randomizaram um olho de cada um de 889 adultos chineses de 50 a 70 anos, com suspeita de fechamento angular primário bilateral, para iridotomia a laser, deixando o outro olho como controle não tratado. Ao longo de seis anos, os olhos tratados atingiram o desfecho (pressão elevada, aderências ou uma crise aguda) cerca da metade das vezes em comparação com os não tratados. Mas a taxa de eventos nos olhos não tratados foi baixa, e os autores concluíram que o benefício era modesto demais para justificar a iridotomia profilática de rotina nessa população. O resultado prático: para os suspeitos, o tratamento é um julgamento individual que pondera anatomia, sintomas, acesso ao acompanhamento e exposição a fármacos.
EAGLE (Effectiveness in Angle-closure Glaucoma of Lens Extraction). Azuara-Blanco e colaboradores randomizaram 419 pessoas de 50 anos ou mais com fechamento angular primário recém-diagnosticado com pressão de 30 mmHg ou mais, ou glaucoma primário de ângulo fechado, para extração do cristalino transparente ou iridotomia a laser mais cuidados padrão. Aos três anos, o grupo da extração do cristalino teve melhor qualidade de vida relatada pelo paciente, pressão ligeiramente menor, precisou de menos medicamentos para glaucoma e de menos cirurgias adicionais, e a estratégia foi considerada custo-efetiva. Os autores sugeriram que a extração do cristalino transparente fosse considerada uma opção de primeira linha para esse grupo.
Illustrative visualisation of the direction and rough magnitude of findings reported by the ZAP (He et al., 2019) and EAGLE (Azuara-Blanco et al., 2016) trials — bar lengths are not data values. See References for the source papers.
no ZAP
no EAGLE
(estimativa de 2013)
Nenhum dos estudos diz que a extração do cristalino serve para todos. O EAGLE incluiu pessoas com cristalinos transparentes que tinham pelo menos 50 anos, com doença estabelecida ou de pressão alta, operadas por cirurgiões experientes. Remover um cristalino transparente em um olho mais jovem custa a capacidade natural de foco, e a cirurgia em uma câmara muito rasa é tecnicamente exigente. O que a evidência mudou é a conversa padrão: para o paciente certo, o cristalino não é um espectador, mas o alvo do tratamento.
Seção 06 — Escada de tratamento
Abrir o ângulo primeiro.
Depois tratar
o dano que restar.
O manejo segue o estágio e o mecanismo. A ideia orientadora é corrigir a anatomia quando possível, em vez de apenas perseguir a pressão com colírios.
Iridotomia periférica a laser (LPI). Um laser faz uma minúscula abertura na íris periférica para que o aquoso contorne a pupila. A íris curvada se achata e o ângulo frequentemente se alarga. É rápida e feita em consultório, mas não ajuda muito na íris em platô nem em um ângulo dominado pelo cristalino, e alguns olhos ainda precisam de mais tratamento depois. Leve ofuscamento ou uma linha tênue na visão é um efeito colateral reconhecido em uma minoria.
Extração do cristalino. Remover o cristalino natural, opaco (cirurgia de catarata) ou transparente, e implantar uma lente intraocular fina aprofunda a câmara muito mais do que uma iridotomia pode. Também corrige a catarata que muitos pacientes com fechamento angular já têm. Em olhos congestionados, é uma cirurgia exigente: pouco espaço de trabalho, uma córnea próxima aos instrumentos e, às vezes, zônulas fracas.
Medicamentos e cirurgia de glaucoma. Os colírios reduzem a pressão em olhos em que o ângulo está aberto mas a drenagem continua lesada, ou em que aderências fecharam parte do ângulo com cicatriz. Se a pressão permanecer descontrolada, podem ser consideradas trabeculectomia, cirurgia com tubo ou goniossinequiólise combinada com a extração do cristalino. A iridoplastia a laser é uma opção para algumas configurações de íris em platô.
Seção 07 — Para cirurgiões & distribuidores
Extração do cristalino em um
olho congestionado: o que a bandeja precisa.
Quando a extração do cristalino é o tratamento do fechamento angular, a cirurgia é um procedimento de catarata realizado em algumas das câmaras mais rasas que um cirurgião encontrará. A escolha dos insumos não é cosmética nesses olhos.
Câmaras rasas aproximam instrumentos e fragmentos do cristalino do endotélio corneano, de modo que a estratégia com viscoelásticos importa: muitos cirurgiões preferem uma camada de OVD dispersivo para revestir o endotélio e um OVD coesivo para criar e manter espaço. Uma LIO dobrável de câmara posterior colocada no saco oferece a óptica fina que aprofunda a câmara. A Agaaz fornece esta categoria — incluindo os viscoelásticos PURE-HYAL de hialuronato de sódio e OP-VISC de HPMC, e LIOs dobráveis como a OP-VIEW AS — a cirurgiões e distribuidores. A escolha do dispositivo e da técnica para um determinado olho continua sendo do cirurgião responsável.
Para a reologia por trás das escolhas entre dispersivo e coesivo, veja nosso guia sobre OVDs coesivos versus dispersivos em Guias relacionados, abaixo.
Seção 08 — Perguntas frequentes
Perguntas frequentes
sobre o glaucoma de ângulo fechado.
Uma dor súbita e intensa dentro ou ao redor de um olho, olho vermelho, visão embaçada ou enevoada, halos coloridos em torno das luzes, dor de cabeça e, frequentemente, náusea ou vômito. A pupila pode parecer em semimidríase e lenta, e a córnea, turva. Como a náusea e a dor de cabeça podem dominar o quadro, as crises às vezes são confundidas com enxaqueca ou mal-estar gástrico. É uma emergência: a pressão ocular pode subir o suficiente para lesar o nervo óptico em horas.
No glaucoma de ângulo aberto, o ângulo de drenagem está fisicamente aberto, mas a malha trabecular drena mal, de modo que a pressão sobe de forma lenta e indolor. No glaucoma de ângulo fechado, a íris é empurrada contra a malha de drenagem e a bloqueia fisicamente. Isso pode ocorrer de modo gradual e silencioso (fechamento angular crônico) ou abrupto (uma crise aguda). A distinção importa porque o fechamento angular é tratado abrindo o ângulo — com uma iridotomia a laser ou removendo o cristalino natural do olho — e não apenas com colírios.
Muitas vezes, se os ângulos estreitos forem encontrados antes do dano. A gonioscopia ou a OCT do segmento anterior podem mostrar um ângulo em risco, e uma iridotomia periférica a laser pode aliviar o bloqueio pupilar. O estudo ZAP constatou que a iridotomia reduziu aproximadamente pela metade o risco de progressão em pessoas com ângulos estreitos, mas sem glaucoma, embora o risco absoluto sem tratamento fosse baixo, de modo que a decisão é individual. Pessoas informadas de que têm ângulos estreitos também devem evitar o uso sem supervisão de fármacos que dilatam a pupila.
Sim, para pacientes selecionados. O cristalino natural engrossa com a idade e empurra a íris para a frente; substituí-lo por uma lente intraocular muito mais fina aprofunda a câmara e abre o ângulo. O estudo randomizado EAGLE constatou que, em pessoas de 50 anos ou mais com glaucoma primário de ângulo fechado ou fechamento angular primário de pressão alta, a extração do cristalino transparente proporcionou melhor qualidade de vida, pressão ligeiramente menor, menos colírios para glaucoma e melhor custo-efetividade aos três anos do que a iridotomia a laser com cuidados padrão.
Fármacos que dilatam a pupila podem precipitar uma crise em um olho com ângulos anatomicamente estreitos — incluindo colírios dilatadores, alguns medicamentos anticolinérgicos e anti-histamínicos, certos descongestionantes e alguns antidepressivos. O topiramato e fármacos sulfonamídicos relacionados podem causar um fechamento angular diferente, geralmente bilateral, ao inchar o corpo ciliar, tipicamente nas primeiras semanas após o início. Qualquer pessoa informada de que tem ângulos estreitos deve mencionar isso a todo prescritor e farmacêutico.
Sim. Os dois olhos geralmente compartilham a mesma anatomia congestionada, e os olhos contralaterais não tratados historicamente tiveram alto risco de sua própria crise nos anos seguintes. Por essa razão, uma iridotomia a laser preventiva no olho contralateral geralmente é recomendada após uma crise aguda, quando o olho afetado estiver estabilizado.
Seção 09 — Referências
Citações
revisadas por pares.
Seção 10 — Continue lendo
Guias relacionados
do Beyond Vision.
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