Glaukom · Serie für Patienten & Chirurgen
Die meisten Glaukome sind stumm.
Diese Art kann
über Nacht kommen.
Beim Engwinkelglaukom verschließt die Iris den Abfluss des Auges physisch. Manchmal langsam, manchmal an einem einzigen Abend, mit Schmerzen, Halos und Erbrechen. Hier finden Sie die Anatomie dahinter, die Symptome, bei denen Sie sofort handeln müssen, und was zwei randomisierte Studien zu Laser-Iridotomie und Linsenextraktion zeigten.
sind Engwinkelglaukome
den Nerv schädigt
ZAP & EAGLE
Abschnitt 01 – Der Mechanismus
Derselbe Krankheitsname.
Ein völlig anderes
Abflussproblem.
Das Kammerwasser wird hinter der Iris gebildet, fließt durch die Pupille nach vorn und verlässt das Auge über das Trabekelwerk im Kammerwinkel – der schmalen Rinne, in der die Irisbasis auf die Innenseite der Hornhaut trifft. Das Glaukom ist ein Sehnervenschaden, meist druckbedingt. Was die Typen unterscheidet, ist, wo der Abfluss versagt.
Beim Offenwinkelglaukom ist der Winkel bei der Untersuchung weit offen, aber das Trabekelwerk selbst entwässert schlecht. Bei der Engwinkelerkrankung kann das Trabekelwerk völlig gesund sein – es ist einfach bedeckt. Die periphere Iris wurde dagegen nach vorn gedrückt, entweder zeitweise oder dauerhaft, und die Flüssigkeit erreicht den Abfluss überhaupt nicht.
Der häufigste Mechanismus ist der Pupillarblock. In einer kleinen, engen Vorderkammer liegt die Irisrückseite fest auf der Vorderseite der natürlichen Augenlinse. Das Kammerwasser kann die Pupille kaum passieren, der Druck baut sich hinter der Iris auf, und die dünne periphere Iris wölbt sich wie ein Segel nach vorn – bis sie das Trabekelwerk berührt und den Winkel verschließt. Die Linse spielt hier eine enorme Rolle: Sie wird das ganze Leben lang dicker und schiebt die Iris stetig nach vorn. Deshalb ist der Engwinkel überwiegend eine Erkrankung von Menschen über 50, und deshalb kann die Entfernung der Linse die Anatomie heilen.
Das Engwinkelglaukom entsteht, wenn die Iris gegen das Abflussgewebe des Auges gedrückt wird und es blockiert. Meist ist die Ursache ein Pupillarblock: In einem kurzen, engen Auge liegt die Iris auf einer alternden, dicker werdenden natürlichen Linse, Flüssigkeit staut sich dahinter, und die periphere Iris wölbt sich vor und verschließt den Winkel. Es kann stumm und allmählich verlaufen oder plötzlich – ein akuter Anfall mit Schmerzen, rotem Auge, Halos und Erbrechen, der eine Notfallbehandlung erfordert. Die Behandlung zielt darauf, den Winkel wieder zu öffnen, nicht nur den Druck zu senken: Eine Laser-Iridotomie umgeht den Block, und der Ersatz der Linse durch eine dünne Intraokularlinse vertieft die Kammer. Glaukomtropfen und Operationen behandeln bereits entstandene Schäden.
Abschnitt 02 – Interaktiv
Beobachten Sie, wie die Linse
den Winkel verschließt.
Dieser Querschnitt zeigt den vorderen Abschnitt eines kurzen, engen Auges. Verdicken Sie die natürliche Linse und beobachten Sie, wie sie die Iris nach vorn schiebt und den Kammerwinkel verengt. Ersetzen Sie sie dann durch eine dünne Intraokularlinse und sehen Sie, warum die Linsenextraktion heute für viele Patienten eine Erstlinienoption ist.
Das Modell übertreibt der Klarheit halber, aber die Richtung ist real. Vorderkammertiefe und Linsendicke gehören zu den stärksten anatomischen Prädiktoren für einen Engwinkel, und eine moderne Intraokularlinse hat nur einen Bruchteil der Dicke der Kristalllinse, die sie ersetzt. Nach der Linsenextraktion fällt die Iris zurück, die Kammer vertieft sich und der Winkel weitet sich bei den meisten Augen – das ist die anatomische Logik, die die EAGLE-Studie prüfen wollte.
Abschnitt 03 – Der akute Anfall
Die Symptome, die bedeuten:
sofort in die Augennotaufnahme.
Ein akuter Anfall entsteht, wenn sich der Winkel plötzlich vollständig rundum verschließt. Ein Druck, der normalerweise im niedrigen bis mittleren Zehnerbereich (mmHg) liegt, kann innerhalb von Stunden auf ein Mehrfaches steigen. Die Hornhaut schwillt an, der Nerv wird komprimiert, und das Auge schmerzt.
Typische Merkmale sind ein starker, tiefer Schmerz in einem Auge oder der Augenbraue, ein rotes Auge, verschwommenes oder neblig getrübtes Sehen, regenbogenfarbene Halos um Lichter, Kopfschmerz sowie Übelkeit oder Erbrechen. Die Pupille ist oft mittelweit und reagiert schlecht, und das Auge kann sich hart anfühlen. Da Kopfschmerz und Erbrechen das Auge überlagern können, werden Anfälle manchmal zunächst als Migräne oder Magen-Darm-Infekt behandelt – eine folgenschwere Verzögerung.
Anfälle beginnen oft bei schwachem Licht (ein Kino, ein Abend zu Hause) oder nach etwas, das die Pupille weitet: erweiternde Augentropfen, manche Erkältungs- und Allergiemittel, anticholinerge Medikamente oder Stress. Eine gesonderte medikamenteninduzierte Form wird durch Topiramat und verwandte Sulfonamid-Medikamente verursacht, die den Ziliarkörper anschwellen lassen und das Linsen-Iris-Diaphragma nach vorn drücken – meist an beiden Augen, meist in den ersten Wochen nach Beginn des Medikaments. Diese Form wird anders behandelt, daher ist die Medikamentenanamnese wichtig.
In der Notaufnahme besteht das Ziel darin, den Druck schnell zu senken und dann den Block zu lösen. Das bedeutet meist drucksenkende Tropfen, orales oder intravenöses Acetazolamid, manchmal ein intravenöses hyperosmotisches Mittel und Pilocarpin, sobald der Druck so weit gesunken ist, dass die Iris reagieren kann. Die definitive Behandlung – eine Laser-Iridotomie oder in manchen Fällen eine Linsenextraktion – folgt, sobald sich die Hornhaut aufklart. Da das andere Auge meist dieselbe Anatomie teilt, wird es normalerweise ebenfalls vorbeugend behandelt.
Abschnitt 04 – Risiko & Diagnose
Wer enge Winkel hat
und wie sie
tatsächlich gefunden werden.
Das Risikoprofil ist zuerst anatomisch: kurze Augen, flache Kammern und dicke Linsen. Das ergibt eine erkennbare Gruppe von Menschen – und eine Erkrankung, die in Asien weitaus häufiger ist als in Europa.
Anerkannte Risikofaktoren sind ein Alter über 50, Weitsichtigkeit (Hyperopie, was meist ein kürzeres Auge bedeutet), weibliches Geschlecht, eine Familiengeschichte von Engwinkel sowie ostasiatische oder südasiatische Herkunft. Globale Modellrechnungen von Tham und Kollegen schätzten für 2013 etwa 20 Millionen Menschen mit primärem Engwinkelglaukom – etwa drei von zehn aller Glaukomfälle –, die große Mehrheit in Asien, und das Engwinkelglaukom verursacht, gemessen an seiner Zahl, einen überproportionalen Anteil der Glaukomblindheit.
Die internationale ISGEO-Klassifikation, von Foster und Kollegen dargelegt, trennt drei Stadien, die ähnlich klingen, aber unterschiedlich behandelt werden:
Eine alleinige routinemäßige Augendruckmessung übersieht viele enge Winkel, da der Druck zwischen Anfällen normal sein kann. Wenn Sie hyperop und über 50 sind, asiatischer Herkunft sind oder eine Verwandte bzw. einen Verwandten mit Engwinkel haben, ist es angemessen, gezielt zu fragen, ob Ihre Kammerwinkel untersucht wurden.
Abschnitt 05 – Die Evidenz
Zwei Studien, die verändert haben,
wie der Winkel geöffnet wird.
Jahrzehntelang war die Standardbehandlung bei jedem engen Winkel eine Laser-Iridotomie. Zwei große randomisierte Studien haben dies verfeinert: Die eine stellte die Behandlung aller Menschen mit engen Winkeln in Frage; die andere machte die Linsenextraktion zu einer Erstlinienoption für etablierte Erkrankungen.
ZAP (Zhongshan Angle Closure Prevention trial). He und Kollegen randomisierten jeweils ein Auge von 889 chinesischen Erwachsenen im Alter von 50–70 Jahren mit bilateralem primärem Engwinkelverdacht zur Laser-Iridotomie und ließen das andere Auge als unbehandelte Kontrolle. Über sechs Jahre erreichten behandelte Augen den Endpunkt (erhöhter Druck, Verwachsungen oder ein akuter Anfall) etwa halb so häufig wie unbehandelte Augen. Die Ereignisrate in unbehandelten Augen war jedoch niedrig, und die Autoren schlossen, dass der Nutzen zu gering sei, um eine routinemäßige prophylaktische Iridotomie in dieser Population zu rechtfertigen. Das praktische Ergebnis: Bei Verdachtsfällen ist die Behandlung eine individuelle Abwägung von Anatomie, Symptomen, Zugang zu Nachkontrollen und Medikamentenexposition.
EAGLE (Effectiveness in Angle-closure Glaucoma of Lens Extraction). Azuara-Blanco und Kollegen randomisierten 419 Menschen ab 50 Jahren mit neu diagnostiziertem primärem Engwinkel mit einem Druck von 30 mmHg oder mehr oder primärem Engwinkelglaukom entweder zur klaren Linsenextraktion oder zur Laser-Iridotomie plus Standardversorgung. Nach drei Jahren hatte die Linsenextraktionsgruppe eine bessere patientenberichtete Lebensqualität, einen etwas niedrigeren Druck, benötigte weniger Glaukommedikamente und weniger weitere Operationen, und die Strategie wurde als kosteneffektiv bewertet. Die Autoren regten an, die klare Linsenextraktion für diese Gruppe als Erstlinienoption zu erwägen.
Illustrative visualisation of the direction and rough magnitude of findings reported by the ZAP (He et al., 2019) and EAGLE (Azuara-Blanco et al., 2016) trials — bar lengths are not data values. See References for the source papers.
in ZAP
in EAGLE
(Schätzung 2013)
Keine der Studien besagt, dass die Linsenextraktion für alle geeignet ist. EAGLE schloss Menschen mit klaren Linsen ein, die mindestens 50 waren, mit etablierter oder hochdruckbedingter Erkrankung, operiert von erfahrenen Chirurginnen und Chirurgen. Die Entfernung einer klaren Linse in einem jüngeren Auge kostet natürliche Akkommodationsfähigkeit, und die Operation in einer sehr flachen Kammer ist technisch anspruchsvoll. Was die Evidenz verändert hat, ist das Standardgespräch: Für die richtige Patientin bzw. den richtigen Patienten ist die Linse kein Zuschauer, sondern das Behandlungsziel.
Abschnitt 06 – Behandlungsleiter
Zuerst den Winkel öffnen.
Dann behandeln,
was an Schaden bleibt.
Das Management richtet sich nach Stadium und Mechanismus. Der leitende Gedanke ist, die Anatomie zu beheben, wo möglich, statt nur den Druck mit Tropfen zu jagen.
Laser-Iridotomie (LPI). Ein Laser erzeugt eine winzige Öffnung in der peripheren Iris, sodass das Kammerwasser die Pupille umgehen kann. Die vorgewölbte Iris flacht ab und der Winkel weitet sich oft. Sie ist schnell und wird in der Praxis durchgeführt, hilft aber bei Plateau-Iris oder einem linsendominierten Winkel wenig, und manche Augen brauchen später weitere Behandlung. Leichte Blendung oder eine feine Linie im Sehen ist eine bekannte Nebenwirkung bei einer Minderheit.
Linsenextraktion. Das Entfernen der natürlichen Linse – ob getrübt (Kataraktoperation) oder klar – und das Einsetzen einer dünnen Intraokularlinse vertieft die Kammer weit stärker, als es eine Iridotomie kann. Sie behebt zudem die Katarakt, die viele Engwinkelpatienten bereits haben. Bei engen Augen ist es eine anspruchsvolle Operation: wenig Arbeitsraum, eine Hornhaut dicht an den Instrumenten und manchmal schwache Zonulafasern.
Medikamente und Glaukomchirurgie. Tropfen senken den Druck in Augen, in denen der Winkel offen, der Abfluss aber dennoch geschädigt ist oder in denen Verwachsungen einen Teil des Winkels verschlossen haben. Bleibt der Druck unkontrolliert, können Trabekulektomie, Tube-Chirurgie oder Goniosynechiolyse kombiniert mit Linsenextraktion erwogen werden. Die Laser-Iridoplastik ist bei manchen Plateau-Iris-Konfigurationen eine Option.
Abschnitt 07 – Für Chirurginnen, Chirurgen & Vertriebspartner
Linsenextraktion in einem
engen Auge: was das Tray braucht.
Wenn die Linsenextraktion die Engwinkelbehandlung ist, handelt es sich um einen Kataraktoperation in einigen der flachsten Kammern, die eine Chirurgin bzw. ein Chirurg antrifft. Die Wahl der Verbrauchsmaterialien ist bei diesen Augen nicht kosmetisch.
Flache Kammern bringen Instrumente und Linsenfragmente nahe an das Hornhautendothel, daher ist die Viskoelastikum-Strategie wichtig: Viele Chirurginnen und Chirurgen bevorzugen eine dispersive OVD-Schicht zur Beschichtung des Endothels und ein kohäsives OVD zum Schaffen und Halten von Raum. Eine in den Sack eingesetzte faltbare Hinterkammer-IOL liefert die dünne Optik, die die Kammer vertieft. Agaaz liefert diese Kategorie – darunter die Viskoelastika PURE-HYAL Natriumhyaluronat und OP-VISC HPMC sowie faltbare IOLs wie OP-VIEW AS – an Chirurginnen, Chirurgen und Vertriebspartner. Die Wahl von Produkt und Technik für ein bestimmtes Auge bleibt bei der operierenden Chirurgin bzw. dem operierenden Chirurgen.
Zur Rheologie hinter der Wahl zwischen dispersiven und kohäsiven Produkten siehe unseren Leitfaden zu kohäsiven vs. dispersiven OVDs unter „Verwandte Leitfäden“.
Abschnitt 08 – FAQ
Häufig gestellte Fragen
zum Engwinkelglaukom.
Ein plötzlicher, starker Schmerz in oder um ein Auge, ein rotes Auge, verschwommenes oder nebliges Sehen, farbige Halos um Lichter, Kopfschmerz und oft Übelkeit oder Erbrechen. Die Pupille kann mittelweit und träge aussehen und die Hornhaut getrübt. Da Übelkeit und Kopfschmerz dominieren können, werden Anfälle manchmal mit Migräne oder einer Magenverstimmung verwechselt. Es ist ein Notfall: Der Augendruck kann so hoch steigen, dass der Sehnerv innerhalb von Stunden geschädigt wird.
Beim Offenwinkelglaukom ist der Kammerwinkel physisch offen, aber das Trabekelwerk entwässert schlecht, sodass der Druck langsam und schmerzlos steigt. Beim Engwinkelglaukom wird die Iris gegen das Abflussgewebe gedrückt und blockiert es physisch. Das kann allmählich und stumm (chronischer Engwinkel) oder abrupt (akuter Anfall) geschehen. Die Unterscheidung ist wichtig, weil der Engwinkel durch Öffnen des Winkels behandelt wird – mit einer Laser-Iridotomie oder durch Entfernung der natürlichen Linse – und nicht allein mit Tropfen.
Oft ja, wenn enge Winkel vor dem Eintritt eines Schadens gefunden werden. Gonioskopie oder Vorderabschnitts-OCT können einen gefährdeten Winkel zeigen, und eine Laser-Iridotomie kann den Pupillarblock beheben. Die ZAP-Studie fand, dass die Iridotomie das Progressionsrisiko bei Menschen mit engen Winkeln, aber ohne Glaukom, etwa halbierte, auch wenn das absolute Risiko ohne Behandlung niedrig war, sodass die Entscheidung individuell ist. Menschen, denen enge Winkel mitgeteilt wurden, sollten zudem die unbeaufsichtigte Anwendung pupillenerweiternder Medikamente vermeiden.
Ja, bei ausgewählten Patienten. Die natürliche Linse verdickt sich mit dem Alter und schiebt die Iris nach vorn; ihr Ersatz durch eine deutlich dünnere Intraokularlinse vertieft die Kammer und öffnet den Winkel. Die randomisierte EAGLE-Studie fand, dass bei Menschen ab 50 Jahren mit primärem Engwinkelglaukom oder primärem Engwinkel mit hohem Druck die klare Linsenextraktion nach drei Jahren eine bessere Lebensqualität, einen etwas niedrigeren Druck, weniger Glaukomtropfen und eine bessere Kosteneffektivität ergab als die Laser-Iridotomie mit Standardversorgung.
Medikamente, die die Pupille erweitern, können bei einem Auge mit anatomisch engen Winkeln einen Anfall auslösen – darunter erweiternde Augentropfen, manche anticholinerge und Antihistaminika, bestimmte Dekongestiva und manche Antidepressiva. Topiramat und verwandte Sulfonamid-Medikamente können einen anderen, meist beidseitigen Engwinkel verursachen, indem sie den Ziliarkörper anschwellen lassen, typischerweise in den ersten Wochen nach Beginn. Jeder, dem enge Winkel mitgeteilt wurden, sollte dies jeder verordnenden Person und Apotheke nennen.
Ja. Beide Augen teilen meist dieselbe enge Anatomie, und unbehandelte Partneraugen hatten historisch ein hohes Risiko eines eigenen Anfalls in den folgenden Jahren. Aus diesem Grund wird nach einem akuten Anfall am Partnerauge im Allgemeinen eine vorbeugende Laser-Iridotomie empfohlen, sobald das betroffene Auge stabilisiert ist.
Abschnitt 09 – Literatur
Peer-reviewte
Quellenangaben.
Abschnitt 10 – Weiterlesen
Verwandte Leitfäden
aus Beyond Vision.
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