Glaucome · Série patients et chirurgiens
La plupart des glaucomes sont silencieux.
Celui-ci peut survenir
en une nuit.
Dans le glaucome par fermeture de l’angle, l’iris obture physiquement le drain de l’œil. Parfois lentement, parfois en une seule soirée, avec douleur, halos et vomissements. Voici l’anatomie qui le sous-tend, les symptômes qui imposent d’y aller immédiatement, et ce que deux essais randomisés ont montré sur l’iridotomie au laser et l’extraction du cristallin.
sont des fermetures de l’angle
lèse le nerf
ZAP & EAGLE
Section 01 — Le mécanisme
Le même nom de maladie.
Un problème de
plomberie complètement différent.
L’humeur aqueuse est produite derrière l’iris, s’écoule vers l’avant à travers la pupille et quitte l’œil par le trabéculum dans l’angle de drainage, la gouttière étroite où la racine de l’iris rejoint l’intérieur de la cornée. Le glaucome est une lésion du nerf optique, généralement due à la pression. Ce qui diffère selon les types, c’est l’endroit où l’écoulement échoue.
Dans le glaucome à angle ouvert, l’angle est largement ouvert à l’examen mais le trabéculum lui-même draine mal. Dans la fermeture de l’angle, le trabéculum peut être parfaitement sain : il est simplement recouvert. L’iris périphérique a été poussé contre lui, par intermittence ou de façon permanente, et le liquide ne peut pas du tout atteindre le drain.
Le mécanisme le plus fréquent est le blocage pupillaire. Dans une chambre antérieure petite et encombrée, l’arrière de l’iris repose fermement sur la face antérieure du cristallin naturel. L’humeur aqueuse peine à traverser la pupille, la pression monte derrière l’iris et l’iris périphérique, fin, se bombe vers l’avant comme une voile, jusqu’à toucher le trabéculum et sceller l’angle. Le cristallin joue ici un rôle énorme : il continue de s’épaissir tout au long de la vie, repoussant régulièrement l’iris vers l’avant. C’est pourquoi la fermeture de l’angle est surtout une maladie des personnes de plus de 50 ans, et pourquoi retirer le cristallin peut guérir l’anatomie.
Le glaucome par fermeture de l’angle survient lorsque l’iris est poussé contre le trabéculum de drainage de l’œil et l’obstrue. La cause est généralement le blocage pupillaire : dans un œil court et encombré, l’iris repose sur un cristallin naturel vieillissant et épaissi, le liquide est piégé derrière lui et l’iris périphérique se bombe vers l’avant pour fermer l’angle. Elle peut être silencieuse et progressive, ou soudaine : une crise aiguë avec douleur, œil rouge, halos et vomissements, qui nécessite un traitement d’urgence. Le traitement vise à rouvrir l’angle, et pas seulement à abaisser la pression : une iridotomie périphérique au laser contourne le blocage, et le remplacement du cristallin par une lentille intraoculaire mince approfondit la chambre. Les collyres antiglaucomateux et la chirurgie prennent en charge les lésions déjà établies.
Section 02 — Interactif
Observez le cristallin
fermer l’angle.
Cette coupe montre l’avant d’un œil court et encombré. Épaississez le cristallin naturel et observez-le repousser l’iris vers l’avant et rétrécir l’angle de drainage. Puis remplacez-le par une lentille intraoculaire mince et voyez pourquoi l’extraction du cristallin est désormais une option de première intention pour de nombreux patients.
Le modèle exagère par souci de clarté, mais le sens est réel. La profondeur de la chambre antérieure et l’épaisseur du cristallin sont parmi les prédicteurs anatomiques les plus forts de fermeture de l’angle, et une lentille intraoculaire moderne ne représente qu’une fraction de l’épaisseur du cristallin qu’elle remplace. Après l’extraction du cristallin, l’iris reprend sa place, la chambre se creuse et l’angle s’élargit dans la plupart des yeux, ce qui est la logique anatomique que l’essai EAGLE voulait tester.
Section 03 — La crise aiguë
Les symptômes qui imposent
d’aller immédiatement aux urgences ophtalmologiques.
Une crise aiguë survient lorsque l’angle se ferme soudainement sur toute sa circonférence. Une pression normalement comprise entre 10 et 15 mmHg environ peut monter à plusieurs fois cette valeur en quelques heures. La cornée gonfle, le nerf est comprimé et l’œil fait mal.
Les signes typiques sont une douleur sourde et intense dans un œil ou le sourcil, un œil rouge, une vision floue ou brumeuse, des halos colorés comme un arc-en-ciel autour des lumières, des maux de tête, et des nausées ou vomissements. La pupille est souvent en semi-mydriase et réagit mal, et l’œil peut paraître dur. Comme les maux de tête et les vomissements peuvent éclipser l’œil, les crises sont parfois d’abord traitées comme une migraine ou une gastro-entérite, un retard coûteux.
Les crises commencent souvent dans une lumière tamisée (un cinéma, une soirée à la maison) ou après quelque chose qui dilate la pupille : collyres dilatants, certains remèdes contre le rhume et les allergies, médicaments anticholinergiques ou stress. Une forme distincte, d’origine médicamenteuse, est causée par le topiramate et les médicaments sulfamidés apparentés, qui font gonfler le corps ciliaire et poussent le diaphragme cristallin-iris vers l’avant, généralement dans les deux yeux et dans les premières semaines suivant le début du médicament. Cette forme est prise en charge différemment ; les antécédents médicamenteux comptent donc.
Aux urgences, l’objectif est d’abaisser rapidement la pression puis de lever le blocage. Cela signifie généralement des collyres hypotonisants, de l’acétazolamide par voie orale ou intraveineuse, parfois un agent hyperosmotique intraveineux, et de la pilocarpine une fois la pression suffisamment descendue pour que l’iris réponde. Le traitement définitif, une iridotomie au laser ou, dans certains cas, l’extraction du cristallin, suit une fois la cornée éclaircie. Comme l’autre œil partage généralement la même anatomie, il est normalement traité aussi à titre préventif.
Section 04 — Risque et diagnostic
Qui a des angles étroits,
et comment ils sont
réellement détectés.
Le profil de risque est d’abord anatomique : yeux courts, chambres peu profondes et cristallins épais. Cela se traduit par un groupe de personnes reconnaissable, et une maladie bien plus fréquente en Asie qu’en Europe.
Les facteurs de risque reconnus comprennent l’âge supérieur à 50 ans, l’hypermétropie (qui correspond généralement à un œil plus court), le sexe féminin, des antécédents familiaux de fermeture de l’angle et une ascendance est-asiatique ou sud-asiatique. La modélisation mondiale de Tham et ses collègues a estimé qu’environ 20 millions de personnes vivaient avec un glaucome primitif par fermeture de l’angle en 2013, soit environ trois cas de glaucome sur dix, la grande majorité en Asie, et la fermeture de l’angle représente une part disproportionnée de la cécité due au glaucome par rapport à son nombre.
La classification internationale ISGEO, établie par Foster et ses collègues, distingue trois stades qui paraissent proches mais sont pris en charge différemment :
Un simple contrôle de la pression oculaire passera à côté de nombreux angles étroits, car la pression peut être normale entre les épisodes. Si vous êtes hypermétrope, avez plus de 50 ans, êtes d’ascendance asiatique ou avez un parent atteint de fermeture de l’angle, il est raisonnable de demander spécifiquement si vos angles ont été examinés.
Section 05 — Les données probantes
Deux essais qui ont changé
la façon d’ouvrir l’angle.
Pendant des décennies, la conduite par défaut pour tout angle étroit était l’iridotomie au laser. Deux grands essais randomisés l’ont affinée : l’un a remis en question le traitement de tous les angles étroits ; l’autre a fait de l’extraction du cristallin une option de première intention pour la maladie établie.
ZAP (Zhongshan Angle Closure Prevention trial). He et ses collègues ont randomisé un œil de chacun de 889 adultes chinois de 50 à 70 ans présentant une suspicion bilatérale de fermeture primitive de l’angle pour une iridotomie au laser, l’autre œil servant de témoin non traité. Sur six ans, les yeux traités ont atteint le critère d’évaluation (pression élevée, adhérences ou crise aiguë) environ deux fois moins souvent que les yeux non traités. Mais le taux d’événements dans les yeux non traités était faible, et les auteurs ont conclu que le bénéfice était trop modeste pour justifier une iridotomie prophylactique systématique dans cette population. Conséquence pratique : pour les suspects, le traitement est un jugement individuel qui met en balance l’anatomie, les symptômes, l’accès au suivi et l’exposition aux médicaments.
EAGLE (Effectiveness in Angle-closure Glaucoma of Lens Extraction). Azuara-Blanco et ses collègues ont randomisé 419 personnes de 50 ans ou plus présentant une fermeture primitive de l’angle nouvellement diagnostiquée avec une pression de 30 mmHg ou plus, ou un glaucome primitif par fermeture de l’angle, entre une extraction du cristallin clair et une iridotomie au laser avec soins standard. À trois ans, le groupe d’extraction du cristallin avait une meilleure qualité de vie rapportée par les patients, une pression légèrement plus basse, nécessitait moins de médicaments antiglaucomateux et moins d’interventions ultérieures, et la stratégie a été jugée coût-efficace. Les auteurs ont suggéré que l’extraction du cristallin clair soit envisagée comme option de première intention pour ce groupe.
Illustrative visualisation of the direction and rough magnitude of findings reported by the ZAP (He et al., 2019) and EAGLE (Azuara-Blanco et al., 2016) trials — bar lengths are not data values. See References for the source papers.
dans ZAP
dans EAGLE
(estimation 2013)
Aucun des deux essais ne dit que l’extraction du cristallin convient à tout le monde. EAGLE a inclus des personnes ayant des cristallins clairs, âgées d’au moins 50 ans, avec une maladie établie ou à pression élevée, opérées par des chirurgiens expérimentés. Retirer un cristallin clair dans un œil plus jeune fait perdre la capacité d’accommodation naturelle, et la chirurgie dans une chambre très peu profonde est techniquement exigeante. Ce que les données ont changé, c’est la discussion par défaut : pour le bon patient, le cristallin n’est pas un simple spectateur mais la cible du traitement.
Section 06 — Échelle thérapeutique
Ouvrir d’abord l’angle.
Puis traiter
les lésions qui subsistent.
La prise en charge suit le stade et le mécanisme. L’idée directrice est de corriger l’anatomie lorsque c’est possible, plutôt que de courir seulement après la pression avec des collyres.
Iridotomie périphérique au laser (IPL). Un laser crée une minuscule ouverture dans l’iris périphérique afin que l’humeur aqueuse contourne la pupille. L’iris bombé s’aplatit et l’angle s’élargit souvent. Elle est rapide et réalisée en consultation, mais elle n’aide guère en cas d’iris plateau ou d’angle dominé par le cristallin, et certains yeux nécessitent encore un traitement plus tard. Un éblouissement léger ou une fine ligne dans la vision est un effet secondaire reconnu chez une minorité.
Extraction du cristallin. Retirer le cristallin naturel, qu’il soit opaque (chirurgie de la cataracte) ou clair, et implanter une lentille intraoculaire mince approfondit la chambre bien plus qu’une iridotomie ne le peut. Elle corrige aussi la cataracte que présentent déjà de nombreux patients atteints de fermeture de l’angle. Dans les yeux encombrés, c’est une opération exigeante : peu d’espace de travail, une cornée proche des instruments, et parfois des zonules fragiles.
Médicaments et chirurgie du glaucome. Les collyres abaissent la pression dans les yeux où l’angle est ouvert mais où le drainage reste altéré, ou lorsque des adhérences ont refermé une partie de l’angle de façon cicatricielle. Si la pression reste non contrôlée, une trabéculectomie, une chirurgie par tube ou une goniosynéchialyse combinée à une extraction du cristallin peuvent être envisagées. L’iridoplastie au laser est une option pour certaines configurations d’iris plateau.
Section 07 — Pour les chirurgiens et les distributeurs
Extraction du cristallin dans un
œil encombré : ce dont le plateau a besoin.
Lorsque l’extraction du cristallin est le traitement de la fermeture de l’angle, l’intervention est une chirurgie de la cataracte pratiquée dans certaines des chambres les moins profondes qu’un chirurgien rencontrera. Le choix des consommables n’est pas cosmétique dans ces yeux.
Les chambres peu profondes rapprochent les instruments et les fragments cristalliniens de l’endothélium cornéen ; la stratégie viscoélastique compte donc : de nombreux chirurgiens privilégient une couche d’OVD dispersif pour enrober l’endothélium et un OVD cohésif pour créer et maintenir l’espace. Une LIO pliable de chambre postérieure placée dans le sac fournit l’optique mince qui approfondit la chambre. Agaaz fournit cette catégorie, notamment les viscoélastiques PURE-HYAL à base de hyaluronate de sodium et OP-VISC à base d’HPMC, ainsi que des LIO pliables telles que OP-VIEW AS, aux chirurgiens et aux distributeurs. Le choix du dispositif et de la technique pour un œil donné revient au chirurgien opérateur.
Pour la rhéologie qui sous-tend les choix entre dispersif et cohésif, consultez notre guide sur les OVD cohésifs et dispersifs dans les guides connexes ci-dessous.
Section 08 — FAQ
Questions fréquentes
sur le glaucome par fermeture de l’angle.
Une douleur soudaine et intense dans ou autour d’un œil, un œil rouge, une vision floue ou brumeuse, des halos colorés autour des lumières, des maux de tête, et souvent des nausées ou des vomissements. La pupille peut paraître en semi-mydriase et paresseuse, et la cornée trouble. Comme les nausées et les maux de tête peuvent dominer, les crises sont parfois prises pour une migraine ou un trouble gastrique. C’est une urgence : la pression oculaire peut monter assez haut pour endommager le nerf optique en quelques heures.
Dans le glaucome à angle ouvert, l’angle de drainage est physiquement ouvert mais le trabéculum draine mal, de sorte que la pression augmente lentement et sans douleur. Dans le glaucome par fermeture de l’angle, l’iris est poussé contre le trabéculum de drainage et le bloque physiquement. Cela peut survenir progressivement et silencieusement (fermeture chronique de l’angle) ou brutalement (crise aiguë). La distinction est importante car la fermeture de l’angle se traite en ouvrant l’angle, par une iridotomie au laser ou en retirant le cristallin naturel de l’œil, plutôt qu’avec des collyres seuls.
Souvent, si les angles étroits sont détectés avant que des lésions ne surviennent. La gonioscopie ou l’OCT du segment antérieur peut montrer un angle à risque, et une iridotomie périphérique au laser peut lever le blocage pupillaire. L’essai ZAP a constaté que l’iridotomie réduisait d’environ de moitié le risque de progression chez les personnes ayant des angles étroits mais pas de glaucome, bien que le risque absolu sans traitement fût faible ; la décision est donc individuelle. Les personnes à qui l’on a dit qu’elles ont des angles étroits doivent aussi éviter l’utilisation non supervisée de médicaments qui dilatent la pupille.
Oui, pour certains patients. Le cristallin naturel s’épaissit avec l’âge et repousse l’iris vers l’avant ; le remplacer par une lentille intraoculaire beaucoup plus mince approfondit la chambre et ouvre l’angle. L’essai randomisé EAGLE a constaté que, chez les personnes de 50 ans ou plus atteintes d’un glaucome primitif par fermeture de l’angle ou d’une fermeture primitive de l’angle à pression élevée, l’extraction du cristallin clair donnait à trois ans une meilleure qualité de vie, une pression légèrement plus basse, moins de collyres antiglaucomateux et un meilleur rapport coût-efficacité que l’iridotomie au laser avec soins standard.
Les médicaments qui dilatent la pupille peuvent précipiter une crise dans un œil dont les angles sont anatomiquement étroits, notamment les collyres dilatants, certains médicaments anticholinergiques et antihistaminiques, certains décongestionnants et certains antidépresseurs. Le topiramate et les médicaments sulfamidés apparentés peuvent provoquer une fermeture de l’angle différente, généralement bilatérale, en faisant gonfler le corps ciliaire, typiquement dans les premières semaines suivant le début du traitement. Toute personne à qui l’on a dit qu’elle a des angles étroits doit le signaler à chaque prescripteur et pharmacien.
Oui. Les deux yeux partagent généralement la même anatomie encombrée, et les yeux adelphes non traités ont historiquement eu un risque élevé de faire leur propre crise dans les années suivantes. C’est pourquoi une iridotomie préventive au laser est généralement recommandée dans l’œil adelphe après une crise aiguë, une fois l’œil atteint stabilisé.
Section 09 — Références
Citations
évaluées par les pairs.
Section 10 — Poursuivre la lecture
Guides connexes
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