手術の安全性 · 術者シリーズ
微生物はいません。
感染でもありません。それでも
その日の手術リスト全体に一度に及びえます。
毒性前眼部症候群は、感染ではなく無菌性の化学的炎症であり、眼に触れるべきではなかった残渣、汚染物質、または規格外の溶液が原因です。他の点では完璧な白内障の症例の後、数時間以内に現れることがあり、トリガーが共有されていることが多いため、1人だけでなく、同じリストの複数の患者さんに及ぶことがよくあります。感染性眼内炎との違い、実際の原因、予防の方法を解説します。
一般的な発症時期
検出される微生物
複数の患者さんにしばしば
セクション01 — 似ているが同じではない2つの病態
同じ充血した眼、
同じ最初の24時間。
まったく異なる疾患です。
白内障手術の翌朝、患者さんが、霞んで不快な眼を訴えてクリニックに電話をかけてきます。反射的に心配されるのは感染、すなわちすべての白内障術者が恐れるように訓練されている合併症である眼内炎です。しかし、術後早期の炎症のかなりの割合は、感染ではまったくありません。それが毒性前眼部症候群（TASS）で、手術中に眼に入った化学物質または毒性物質によって引き起こされる、急性の無菌性炎症反応です。
この区別は、学術的なものではありません。感染性眼内炎は、抗菌薬で治療され、ときに緊急の硝子体内注射や硝子体切除術が必要で、遅れる1時間ごとに網膜が失われます。TASSは、集中的なコルチコステロイドで治療され、決定的に重要なこととして、何がそれを引き起こしたのか、どの共有の器具、溶液、ロットだったのかの調査が行われます。1眼が影響を受けていれば、同じリストで手術された他の眼もほぼ確実に影響を受けているか、同じ不備が繰り返されれば次に影響を受けるからです。
TASSは、感染を伴わない炎症です。洗剤の残渣、細菌のエンドトキシン、変性した粘弾性物質、規格外の灌流液など、何か毒性のあるものが手術中に眼に入り、通常、感染性眼内炎が明らかになるよりずっと前の12～24時間以内に現れる無菌性の炎症反応を引き起こします。培養するものがないため、培養は陰性になります。ステロイドが守るべき微生物がないため、ステロイドにすばやく反応します。また、トリガーはほぼ常に、洗浄サイクル、溶液のロット、ボトルといった、共有の上流の原因であるため、TASSは、同じ日の同じ手術リストの複数の患者さんにしばしば現れます。
セクション02 — インタラクティブ
2つの曲線、
2つの時間経過：乖離していく様子をご覧ください。
時間経過は、この2つの病態を区別する、ベッドサイドで最も速い手がかりです。以下でTASSと感染性眼内炎を切り替えてから、手術後の時間のスライダーをドラッグして、炎症の経過が通常どれだけ異なって展開するか、そして、1つのリストの3人の患者さんからの同日の電話が、培養結果が出るずっと前にTASSと読める理由をご確認ください。
化学的な侵襲が手術の瞬間から存在するため、TASSの炎症は、急速に増大し、早期（通常は最初の1日以内）にピークを迎えたのち、集中的な点眼ステロイドが開始されるとすばやく収まる傾向があります。感染性眼内炎は異なる振る舞いをします。細菌の接種量は増殖に時間を要するため、臨床像は通常、1日目は目立たず、およそ48時間以降に進行的に悪化し、痛みは収まるのではなく強くなります。どちらの曲線も固定した規則ではありません。まれに、非定型の緩慢な微生物は、より遅く、より目立たない形で現れます。それでも、この乖離は十分に一貫しており、時間経過だけで、検査結果が戻る前に鑑別診断を組み替えます。
セクション03 — 実際の原因
侵襲は細菌性ではありません。
原因は、
眼に触れたあらゆるものです。
TASSには単一の原因がありません。複数の異なる上流の不備によって到達する、最終的な共通の炎症経路であり、その大半は、手術中に前房に接触したものにさかのぼれます。American Society of Cataract and Refractive Surgery（ASCRS）とAmerican Society of Ophthalmic Registered Nurses（ASORN）が共同で招集した作業部会は、報告された集団発生を検討し、器具の再処理と洗浄に関連する要因が、最も多く特定された区分であることを見いだしました。
| 記録された原因 | メカニズム |
|---|---|
| 酵素系洗剤の残渣 | 酵素洗浄後の再利用のカニューレ、I/Aチップ、超音波乳化吸引のハンドピースのすすぎが不完全。残渣は、角膜内皮と虹彩組織に直接毒性がある |
| バイオフィルム由来のエンドトキシン | グラム陰性菌のエンドトキシンは、滅菌で生物が死滅した後でも、オートクレーブのリザーバーや超音波洗浄槽の水に残ることがある。毒素そのものはオートクレーブに耐える |
| 変性または劣化したOVD | 不適切な保管、温度の逸脱、期限切れの粘弾性物質は、眼に届く前に、その化学的性質を変えうる |
| 規格外の灌流液 | 平衡塩類溶液や前房内薬剤の調製液における、不適切なpH、浸透圧、イオンバランス、または不用意な防腐剤（例：塩化ベンザルコニウム） |
| タルク／手袋の粉 | 手術用手袋を介して器具や術野に持ち込まれる粒子状の汚染 |
| 超音波洗浄槽の汚染物質 | 適切に維持されていない超音波洗浄槽から、再利用の器具に移った金属イオンやミネラルの沈着物の残渣 |
これらのほぼすべてに共通するのは、患者さんの要因ではなく、工程の不備であることです。感染の種がまかれるのとは違って、患者さんは自分自身の常在菌からTASSを発症することはありません。毒素は外部から持ち込まれる必要があり、ほぼ常に、再利用の器具、共有の溶液、または使用前に劣化した製品を介してです。この1つの事実が、TASSを、個々の患者さんのリスクのプロフィールではなく、プロトコルによって、概ね予防可能にしている理由です。
セクション04 — パターンを見抜く
1眼なら1つの症例です。
同じ手術リストの3眼は、
シグナルです。
トリガーは通常共有されているため、TASSには、感染がまず模倣しない、特徴的な疫学があります。集団で発生するのです。午前中に白内障の手術リストをすべて行う手術センターは、実質的に、リストのすべての眼に同じ溶液と同じ再処理した器具を通しています。原因がそこにあれば、1人の患者さんにとどまりません。
疑わしい集団発生の調査は、予測できるチェックリストに従います。パターンが本物であること（同じリスト、同じ日、複数の眼）を確認し、次に、すべての共有の曝露、すなわちOVDのロット番号、灌流液のバッチ、滅菌サイクルの記録、影響を受けた症例で再利用された器具をさかのぼってたどります。公表された集団発生の調査では、このようにして、個々の集団発生が、汚染された1つの溶液のロット、すすぎが不十分な1つのカニューレのバッチ、劣化した1つの試薬といった、単一の失敗点にさかのぼることができています。
セクション05 — エビデンス
作業部会のレビューが
実際に明らかにしたこと。
TASSの原因について最も引用されている系統的な検討は、ASCRS-ASORN Joint TASS Task Forceによる、報告された集団発生のレビューで、Journal of Cataract & Refractive Surgeryに掲載されました。支配的な1つの原因は見いだされず、器具の再処理に重みのある、繰り返される一連の工程上の不備が見いだされました。
ASCRS-ASORNの作業部会のレビューと、関連する公表されたTASSの集団発生の調査で報告された、相対的な頻度と方向性の例示的な可視化です。参考文献を参照してください。プールしたメタアナリシスの効果量ではなく、個々の集団発生の原因は症例ごとに異なります。
TASSを独立した臨床的な疾患単位として述べた基礎的な記述は、Mamalisらの功績とされており、Journal of Cataract & Refractive Surgeryに掲載された画期的な論文で、その臨床的特徴を明らかにし、感染性眼内炎と区別しました。その後の作業部会のレビューは、Cutler Peckらが主導し、共通の上流の原因を特定するために、報告された集団発生を調査して、再処理と洗浄の不備が十分頻繁に繰り返されており、手術センター全体で器具の取り扱いの標準化された推奨を行うことが正当であると結論づけました。この推奨は、後にASCRSとASORNによって、眼内手術器具の洗浄と滅菌に関する共同のガイダンスとして正式にまとめられました。
一般的な発症時期
回収された微生物
影響を受けた患者さん
セクション06 — 並べて比較
TASSと感染を、
率直に比較する。
どちらの病態も軽視されるべきではなく、2つは実際に異なる管理がなされます。一方を他方と取り違えると、いずれの場合も正しい治療が遅れます。これは、ほとんどの術者が、術後の最初の診察で念頭に置いている、実用的な比較です。
| 特徴 | TASS | 感染性眼内炎 |
|---|---|---|
| 発現 | 12～24時間、ときに同日 | 通常2～7日。緩慢な微生物では、ときにそれ以降 |
| 痛み | 軽度から痛みなし | 通常は強く、しばしば悪化する |
| 培養／グラム染色 | 陰性、無菌 | 通常、微生物が陽性 |
| パターン | しばしば集団で発生し、1つのリストの複数の眼 | 通常は単独の孤立した症例 |
| 硝子体への関与 | 通常は前眼部のみで、硝子体は侵されない | 硝子体炎がよく見られ、特徴的な所見 |
| 点眼ステロイドのみへの反応 | 通常は速やかに改善 | 不十分。抗菌薬／抗菌薬の注射が必要 |
| 主な治療 | 集中的な点眼コルチコステロイド | 硝子体内抗菌薬。重症例では硝子体切除術 |
セクション07 — 調査の実際の流れ
クラスターを
共通の1つの原因までたどる。
公表されたTASSの集団発生の調査は、似た流れをたどります。センターが、短い期間にわたって、通常より多い早期発症の痛みのない前房の炎症に気づき、それが偶然ではないことを確認し、次に、影響を受けた症例のすべての共有の接点をさかのぼって調べます。
ある手術センターで、ある朝の1つの手術リストに、合併症のない白内障8症例が組まれています。翌日までに、8人のうち3人の患者さんが、痛みのない角膜の霞とごく軽度の前房反応を訴えて連絡してきます。残る5人には異常がありません。影響を受けた3症例は、偶然にも、リストの最後の3例でした。つまり、朝の遅い時間に、先の1バッチが使用されて戻された後に行われた、同じ再処理の洗浄サイクルのカニューレを使っていたことになります。最も症状の強い眼の前房穿刺の培養は無菌でした。センターがそのサイクルの洗浄記録を確認すると、その週に自動洗浄機のすすぎサイクルのタイマーが短縮されていたことがわかりました。
これが、ASCRS-ASORNのガイダンスとその後の推奨が、単一の製品ではなく、器具の再処理の標準化に大きく重点を置いている理由でもあります。具体的には、超音波洗浄槽の前の完全な手洗い、正しく希釈してすすいだ酵素系洗剤、最終すすぎに適した水質の使用です。臨床的に適切な場合には、再処理の段階をまるごと取り除くことで、その段階が抱えていたリスクの区分全体が取り除かれます。
セクション08 — Agaaz製品ラインアップ
再処理の段階をなくすと
トレイの上ではどう見えるか。
Agaazは、TASSの解決策として、器具の洗浄機やオートクレーブを販売しているわけではありません。センターがどの消耗品を使うかにかかわらず、標準化された洗浄のプロトコルが重要です。しかし、単回使用のプレフィルド眼内製品は、記録されているTASSの原因の1区分全体を、根本で取り除きます。密封された単回使用の品目は、その日の洗浄サイクルが正しく行われたかどうかに一切依存しません。
単回使用の消耗品は、TASS予防の製品面に対応します。器具の再処理のプロトコルと水質は、センターがどのOVDや灌流液を使うかにかかわらず、方程式のもう半分です。術中のプロトコル全体の文脈については、こちらをご覧ください。 Surgeon's Blueprintガイド を参照してください。 製品ラインアップ全体を見る →
セクション09 — FAQ
よくある質問：
TASSについて。
TASSは、前眼部手術（最も一般的には白内障手術）の後、およそ12～24時間以内に現れる、眼の前方の急性で無菌性（非感染性）の炎症です。細菌やその他の微生物ではなく、手術中に眼に入った化学物質または毒性物質によって引き起こされるため、真のTASSの症例では、培養とグラム染色が陰性になります。
2つの病態は、一見似ていることがありますが、時期、原因、パターンが異なります。TASSは、通常12～24時間以内に現れ、無菌性で、通常は痛みがないか、ごく軽度で、集中的な点眼コルチコステロイドにすばやく反応する傾向があります。感染性眼内炎は、通常、手術後およそ2～7日と遅く現れ、培養で微生物が増殖し、通常は痛みを伴い、ステロイドだけでなく抗菌薬または抗菌薬の注射が必要です。また、トリガーは、通常、個々の患者さんの常在菌ではなく、共有の器具、溶液、またはロットであるため、TASSは、同じ日の同じ手術リストの複数の患者さんにしばしば影響します。
記録された原因は、眼に触れる表面に化学的な残渣や汚染物質を残しうるものに集中しています。再利用のカニューレや超音波乳化吸引チップに残った、すすぎが不完全な酵素系洗剤、器具洗浄やオートクレーブの水系統のバイオフィルム由来の細菌のエンドトキシン、変性した、または不適切に保管された眼科粘弾性デバイス（OVD）、pH、浸透圧、防腐剤の含有量が誤っている眼内灌流液、タルクや手袋の粉、超音波洗浄槽由来の金属イオンの残渣などです。報告されたTASS症例についてのASCRS-ASORNの共同作業部会のレビューでは、器具の再処理と洗浄に関連する要因が、最も多く特定された原因であることが見いだされました。
トリガーが、通常、個別ではなく共有されているからです。汚染された灌流液のボトル、粘弾性物質のバッチ、同じ洗浄サイクルで洗浄された再利用のカニューレのセットは、そのリストで手術されるすべての眼に触れることになります。これが、TASSの集団発生を感染の集団発生から区別する、最も有用な診断上の唯一の手がかりです。連続した症例に影響する、共有の上流の原因は、TASSを強く示唆します。そして、注意深い手術センターは、集団発生が現れたその日に、再処理の記録と溶液のロット番号を調べます。
記録されているTASSの原因の1区分全体を取り除きます。再利用のカニューレ、シリンジ、I/Aチップは、洗浄と滅菌のサイクルが毎回正しく行われることに依存しており、不完全なサイクルによる洗剤やエンドトキシンの残渣は、公表されたTASSの集団発生の調査で繰り返し見られる主題です。単回使用のプレフィルドのOVD、灌流液、前房内薬剤は、その品目について再処理の段階を完全に取り除きます。ただし、考えうるすべての原因を取り除けるわけではなく、たとえば、変性した、または不適切に保管された製品は、単回使用であったかどうかにかかわらず、TASSを引き起こしえます。
感染を伴わない炎症であるため、治療の中心は集中的な点眼コルチコステロイドで、最初の数日はしばしば1時間ごとに投与し、眼が落ち着くにつれて漸減します。速やかなステロイド治療により、ほとんどの症例は数日から数週間で改善しますが、重症の症例や認識が遅れた症例では、角膜浮腫、線維柱帯の損傷による眼圧上昇、固定した散大瞳孔といった、持続する損傷が残ることがあります。臨床像が早期の感染性眼内炎と重なりうるため、多くの術者は、パターン（単眼か集団か、培養の結果、ステロイドへの反応）によって、どちらかが明らかになるまで、本当に曖昧な症例を、ステロイドと抗菌薬の両方でカバーして治療します。
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