手术安全 · 外科医生系列
没有微生物。
没有感染。而它可以
同时波及一整天的手术名单。
中毒性前节综合征是无菌性化学炎症，而不是感染，是一种残留物、污染物或不符合规格的溶液，本不应接触眼睛。它可以出现在一例本来完美无缺的白内障手术之后数小时内，而且由于诱因通常是共用的，往往波及同一手术名单上的数名患者，而不仅仅是一名。以下说明它与感染性眼内炎有何不同、究竟由什么引起，以及如何预防。
发病时间
发现的微生物
的数名患者
第 01 节：两种看起来相似、其实不同的疾病
同样的红眼，
同样的最初 24 小时。
完全不同的疾病。
一名患者在白内障手术次日早晨打电话到诊所，主诉眼睛雾视、不适。本能的担忧是感染，即眼内炎，这是每位白内障手术医生所受训练中最害怕的并发症。但相当一部分早期术后炎症根本不是感染，而是中毒性前节综合征，即 TASS：由手术期间进入眼内的化学物质或毒性物质触发的急性、无菌性炎症反应。
这一区别并非纯学术性的。感染性眼内炎需用抗生素治疗，有时需要紧急玻璃体腔内注射或玻璃体切除术，每延误一小时就损失一分视网膜。TASS 的治疗是强化皮质类固醇，关键是调查是什么共用的器械、溶液或批次引起了它，因为如果一只眼受到影响，同一手术名单上其他接受手术的眼很可能也受到影响，或者在同样的疏漏再次发生时也会受到影响。
TASS 是没有感染的炎症。某种有毒物质，如洗涤剂残留、细菌内毒素、变性的黏弹剂、不符合规格的冲洗液，在手术期间进入眼内，引起无菌性炎症反应，通常出现在 12 至 24 小时内，远早于感染性眼内炎通常显现的时间。培养结果为阴性，因为没有可培养的东西。它对类固醇反应迅速，因为没有需要类固醇去保护的微生物。而且由于诱因几乎总是共同的上游来源，如一个清洗周期、一批溶液、一个瓶子，TASS 经常出现在同一天同一手术名单的多名患者身上。
第02节 — 互动演示
两条曲线，
两条时间线：观察它们如何分叉。
时机是区分这两种疾病最快的床旁线索。在下方 TASS 与感染性眼内炎之间切换，然后拖动术后小时数滑块，查看炎症过程通常有多大不同，以及为什么同一手术名单上三名患者当天打来电话，在任何培养结果出来之前，就已提示 TASS。
由于化学性损伤从手术那一刻起就存在，TASS 炎症往往迅速加重并早期达到高峰，通常在第一天之内，然后在开始强化局部类固醇后迅速消退。感染性眼内炎则表现不同：细菌接种物需要时间增殖，所以第一天的临床表现通常不显著，大约从 48 小时起逐渐加重，疼痛不断加剧而不是缓解。两条曲线都不是固定规则，偶尔有非典型、隐匿的微生物发病更晚且不那么剧烈，但这种分歧足够一致，仅凭时机就能在任何化验结果回来之前重塑鉴别诊断。
第 03 节：究竟是什么引起的
损伤并非来自
细菌，而来自
接触眼睛的任何东西。
TASS 没有单一病因，它是由数个不同上游失误汇聚而成的最终共同炎症通路，其中大多数可追溯到手术期间接触前房的物质。由 American Society of Cataract and Refractive Surgery（ASCRS）和 American Society of Ophthalmic Registered Nurses（ASORN）召集的联合工作组回顾了报告的聚集事件，发现器械再处理和清洁相关因素是最常被确认的类别。
| 有文献记载的病因 | 机制 |
|---|---|
| 酶洗涤剂残留 | 酶清洁后，可重复使用的冲洗针头、注吸头和超声乳化手柄冲洗不彻底；残留物对角膜内皮和虹膜组织有直接毒性 |
| 生物膜产生的内毒素 | 革兰阴性菌内毒素可在高压灭菌器储水器或超声清洗池水中持续存在，即使灭菌杀死了微生物，毒素本身仍可耐受高压灭菌 |
| 变性或降解的 OVD | 不当储存、温度偏离或过期的黏弹剂，在到达眼内之前其化学性质就可能已改变 |
| 不符合规格的冲洗液 | 平衡盐溶液或前房内药物制剂中 pH、渗透压、离子平衡不正确，或意外含有防腐剂（如苯扎氯铵） |
| 滑石粉/手套粉 | 经手术手套带到器械上或手术区域内的颗粒污染 |
| 超声清洗池污染物 | 从维护不当的超声清洗池转移到可重复使用器械上的金属离子或矿物质沉积残留 |
几乎所有这些原因的共同点是，它们都是过程失误，而不是患者因素。患者不可能像可能发生感染那样，由自身菌群引发 TASS，毒素必须从外部引入，几乎总是经由可重复使用的器械、共用的溶液或使用前已降解的产品。正是这一点，使得 TASS 在很大程度上可以通过规程来预防，而不是取决于任何个别患者的风险特征。
第 04 节：识别模式
一只眼是一个病例。
同一手术名单上的三只眼
就是一个信号。
由于诱因通常是共用的，TASS 具有感染很少模仿的独特流行病学特征：它成簇出现。一个在上午完成整张白内障手术名单的手术中心，实际上是让相同的溶液和相同的再处理器械经过名单上的每一只眼。如果问题出在这里，就不会只局限于一名患者。
调查疑似聚集事件遵循可预测的检查清单：确认模式属实（同一手术名单、同一天、不止一只眼），然后逆向追查每一个共同暴露，包括 OVD 批号、冲洗液批次、灭菌周期记录，以及在受影响病例中重复使用的任何器械。已发表的暴发调查以这种方式将各个聚集事件追溯到单一失误点：一批受污染的溶液、一批冲洗不足的冲洗针头、一种降解的试剂。
第05节 — 证据
工作组
回顾究竟发现了什么。
关于 TASS 病因被引用最多的系统性考察，是 ASCRS-ASORN 联合 TASS 工作组对已报告病例聚集事件的回顾，发表在Journal of Cataract & Refractive Surgery上。它没有发现某一个占主导地位的“元凶”，而是发现一组反复出现的过程失误，偏重于器械再处理。
对 ASCRS-ASORN 工作组回顾及相关已发表 TASS 聚集事件调查中所报道的相对频率和方向的示意性可视化，见参考文献。并非汇总的荟萃分析效应量，各次暴发的病因也因案而异。
TASS 作为一种独立临床实体的奠基性描述归功于 Mamalis 及其同事，他们在Journal of Cataract & Refractive Surgery上的一篇里程碑论文中描述了其临床特征，并将其与感染性眼内炎区分开来。随后由 Cutler Peck 及其同事牵头的工作组回顾，专门调查已报告的聚集事件以确定共同的上游病因，得出结论：再处理和清洁方面的疏漏反复出现，足以证明有必要在各手术中心制定标准化的器械处理建议，ASCRS 和 ASORN 后来将这些建议正式确立为关于眼内手术器械清洁与灭菌的联合指南。
发病时间窗
检出的微生物
受影响的患者
第 06 节：并列比较
TASS 与感染，
如实比较。
两种疾病都不应被轻视，而且二者的处理确实不同，误将其中一种当作另一种，两种情形下都会延误正确的治疗。这是大多数外科医生在术后首次复诊时心中所持的实用比较。
| 特征 | TASS | 感染性眼内炎 |
|---|---|---|
| 起效 | 12–24 小时，有时当天 | 通常 2–7 天；隐匿性微生物偶尔更晚 |
| 疼痛 | 轻微至无 | 通常明显，往往加重 |
| 培养/革兰染色 | 阴性，无菌 | 通常检出微生物阳性 |
| 模式 | 经常成簇，同一手术名单上的多只眼 | 通常是单一孤立的病例 |
| 玻璃体受累 | 通常仅限于眼前节，玻璃体不受累 | 玻璃体炎常见，是标志性表现 |
| 仅用局部类固醇的反应 | 通常迅速改善 | 不足，需要抗生素/抗生素注射 |
| 主要治疗 | 强化局部皮质类固醇 | 玻璃体腔内抗生素；严重病例行玻璃体切除术 |
第 07 节：调查究竟如何展开
将聚集事件
追溯到一个共同来源。
已发表的 TASS 暴发调查遵循相似的脉络：某中心发现短时间内早发、无痛的前房炎症比平时多，确认这不是巧合，然后逆向追查受影响病例的每一个共同接触点。
一家手术中心在某天上午的手术名单上安排了八例无并发症的白内障手术。到第二天，八名患者中有三人打来电话，主诉无痛性角膜混浊和轻度前房反应，其余五人无异常。三名受影响的患者碰巧是名单上的最后三例，也就是说，他们使用的冲洗针头来自同一再处理清洗周期，该周期在上午稍晚、较早批次已被使用并返回之后进行。对症状最重的眼做前房穿刺培养，结果为无菌。中心检查该周期的清洁记录，发现当周自动清洗机的漂洗周期计时器被缩短了。
这也是为什么 ASCRS-ASORN 指南及后续建议大力侧重于使器械再处理标准化，即超声清洗池之前完整的手工清洁、正确稀释并漂洗的酶洗涤剂，以及终末漂洗使用合适水质，而不是侧重于某一种产品。在临床适当时，把整个再处理步骤从方程中去掉，就消除了该步骤所带来的整类风险。
第08节 — Agaaz产品系列
去掉再处理步骤
在手术用品盘中是什么样子。
Agaaz 并不销售器械清洗机或高压灭菌器，也不将其作为 TASS 的解决方案，无论中心使用哪种耗材，标准化的清洁规程都很重要。但一次性使用的预充式眼内产品，从源头上消除了一整类有文献记载的 TASS 病因：密封的一次性物品，其状态不取决于当天的清洗周期是否正确完成。
一次性耗材解决的是 TASS 预防中产品方面的问题；无论中心使用哪种 OVD 或冲洗液，器械再处理规程和水质仍是方程的另一半。请参阅 外科医生蓝图指南 了解完整的术中规程背景。 查看完整产品组合 →
第09节 — 常见问题
常见问题：
关于TASS。
TASS 是眼前部的急性、无菌（非感染性）炎症，在眼前节手术（最常见为白内障手术）后约 12 至 24 小时内出现。它是由手术期间进入眼内的化学物质或毒性物质引起的，而不是由细菌或其他微生物引起，因此真正 TASS 病例的培养和革兰染色结果为阴性。
这两种疾病乍看相似，但在时间、病因和模式上不同。TASS 通常在 12 至 24 小时内出现，是无菌的，通常无痛或疼痛轻微，并且往往对强化局部皮质类固醇反应迅速。感染性眼内炎通常较晚出现，约在术后 2 至 7 天，培养可生长出微生物，通常疼痛，需要抗生素或抗生素注射，而不是单用类固醇。TASS 还经常在同一天影响同一手术名单上的数名患者，因为诱因通常是共用的器械、溶液或批次，而不是个别患者的菌群。
有文献记载的病因集中在任何可能在接触眼睛的表面上留下化学残留或污染物的事物：可重复使用冲洗针头和超声乳化针头上未彻底漂洗的酶洗涤剂，器械清洗或高压灭菌水系统中生物膜产生的细菌内毒素，变性或储存不当的眼科黏弹性手术器械（OVD），pH、渗透压或防腐剂含量错误的眼内冲洗液，滑石粉或手套粉，以及超声清洗池的金属离子残留。ASCRS-ASORN 联合工作组对已报告 TASS 病例的回顾发现，器械再处理和清洁相关因素是最常被确认的病因。
因为诱因通常是共用的，而不是个体的。一瓶受污染的冲洗液、一批黏弹剂，或在同一清洗周期中清洗的一套可重复使用的冲洗针头，会接触该手术名单上手术的每一只眼。这是区分 TASS 聚集与感染聚集最有用的单项诊断线索：共同的上游来源影响连续一批病例，强烈提示 TASS，警觉的手术中心会在聚集事件出现的当天调查再处理记录和溶液批号。
它们消除了一整类有文献记载的 TASS 病因。可重复使用的冲洗针头、注射器和注吸头，依赖每一次都正确完成清洁与灭菌周期，而不完善的周期所残留的洗涤剂或内毒素，是已发表的 TASS 病例聚集调查中反复出现的主题。一次性使用的预充式 OVD、冲洗液和前房内药物，对该物品完全省去了再处理步骤，但它们并不能消除所有可能的病因，例如变性或储存不当的产品，无论是否为一次性，仍可引发 TASS。
由于这是没有感染的炎症，治疗的主体是强化局部皮质类固醇，最初几天往往每小时一次，随眼睛稳定而逐渐减量。大多数病例在及时的类固醇治疗下数天至两周左右改善，但严重或延迟识别的病例可能留下持久损害：角膜水肿、小梁网损伤引起的眼压升高，或固定散大的瞳孔。由于临床表现可能与早期感染性眼内炎重叠，许多外科医生对确实暧昧不明的病例同时使用类固醇和抗生素覆盖，直到病程模式（单眼还是聚集、培养结果、对类固醇的反应）明确是哪一种。
参考文献与证据基础
同行评审的
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