Хирургическая безопасность · Серия для хирургов
Нет возбудителя.
Нет инфекции. Но может
поразить весь операционный день сразу.
Синдром токсического переднего сегмента — это стерильное химическое воспаление, а не инфекция: остаток моющего средства, загрязнение или раствор с отклонением от спецификации, которые не должны были попасть в глаз. Он может появиться через несколько часов после безупречно проведённой операции по удалению катаракты, а поскольку источник обычно общий, нередко поражает нескольких пациентов из одного операционного списка. Ниже — чем он отличается от инфекционного эндофтальмита, что его на самом деле вызывает и как его предотвращают.
после операции
посеве & окраске по Граму
один общий список
Раздел 01 — Два похожих, но разных состояния
Тот же красный глаз,
те же первые 24 часа.
Совершенно другое заболевание.
Утром после операции по удалению катаракты пациент звонит в клинику с жалобами на затуманивание и дискомфорт в глазу. Первая мысль — инфекция, эндофтальмит, осложнение, которого учат опасаться каждого катарактального хирурга. Но значительная часть раннего послеоперационного воспаления вовсе не инфекционная. Это синдром токсического переднего сегмента (TASS) — острая стерильная воспалительная реакция на химическое или токсическое вещество, попавшее в глаз во время операции.
Это различие не академическое. Инфекционный эндофтальмит лечат антибиотиками, иногда экстренной интравитреальной инъекцией или витрэктомией, и каждый час промедления стоит сетчатки. TASS лечат интенсивной кортикостероидной терапией и — что принципиально — расследованием того, какой общий инструмент, раствор или партия его вызвали: если поражён один глаз, вероятно, пострадали и другие, оперированные в тот же день, либо пострадают при повторении того же сбоя.
TASS — воспаление без инфекции. Токсичное вещество — остаток моющего средства, бактериальный эндотоксин, денатурированный вискоэластик, ирригационный раствор с отклонением от спецификации — попадает в глаз во время операции и вызывает стерильную воспалительную реакцию, обычно в течение 12–24 часов, задолго до того, как обычно проявляется инфекционный эндофтальмит. Посевы отрицательны, потому что сеять нечего. Стероиды действуют быстро, потому что нет возбудителя, которого они могли бы «защитить». А поскольку источник почти всегда общий и находится выше по цепочке — цикл мойки, партия раствора, флакон, — TASS часто возникает у нескольких пациентов из одного операционного списка в один день.
Раздел 02 — Интерактив
Две кривые,
две временные шкалы: посмотрите, как они расходятся.
Время начала — самый быстрый клинический признак, различающий эти состояния. Переключайтесь между TASS и инфекционным эндофтальмитом и перемещайте ползунок «часы после операции», чтобы увидеть, насколько по-разному обычно развивается воспаление — и почему звонки трёх пациентов из одного списка в один день указывают на TASS задолго до получения результатов посева.
Поскольку химическое повреждение присутствует с момента операции, воспаление при TASS обычно нарастает быстро и достигает пика рано, как правило в первые сутки, а затем быстро стихает после начала интенсивной местной стероидной терапии. Инфекционный эндофтальмит ведёт себя иначе: бактериальному инокуляту нужно время для размножения, поэтому в первый день клиническая картина обычно ничем не примечательна и прогрессивно ухудшается примерно с 48 часов, а боль нарастает, а не стихает. Ни одна кривая не является жёстким правилом — атипичные вялотекущие возбудители иногда проявляются позже и менее ярко, — но расхождение достаточно устойчиво, чтобы одно лишь время начала меняло дифференциальный диагноз ещё до получения лабораторных результатов.
Раздел 03 — Что на самом деле вызывает TASS
Повреждение не
бактериальное. Это
то, что касалось глаза.
У TASS нет единой причины — это общий конечный путь воспаления, к которому ведут несколько разных сбоев выше по цепочке, большинство из которых связаны с тем, что контактировало с передней камерой во время операции. Совместная рабочая группа Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии (ASCRS) и Американского общества дипломированных офтальмологических медсестёр (ASORN) проанализировала зарегистрированные кластеры и установила, что наиболее часто выявляемая категория — факторы, связанные с обработкой и очисткой инструментов.
| Задокументированная причина | Механизм |
|---|---|
| Остатки ферментного моющего средства | Неполное ополаскивание многоразовых канюль, наконечников И/А и факонаконечников после ферментной очистки; остатки напрямую токсичны для эндотелия роговицы и ткани радужки |
| Эндотоксин из биоплёнки | Эндотоксин грамотрицательных бактерий может сохраняться в резервуарах автоклава или воде ультразвуковой ванны даже после того, как стерилизация уничтожила микроорганизмы, — сам токсин переживает автоклавирование |
| Денатурированный или деградировавший OVD | Неправильное хранение, нарушение температурного режима или истёкший срок годности могут изменить химический состав вискоэластика ещё до его введения в глаз |
| Ирригационный раствор с отклонением от спецификации | Неправильные pH, осмолярность, ионный баланс или случайный консервант (например, бензалкония хлорид) в сбалансированном солевом растворе или интракамеральном препарате |
| Тальк / пудра перчаток | Загрязнение частицами, попадающими с хирургических перчаток на инструменты или в операционное поле |
| Загрязнения из ультразвуковой ванны | Остатки ионов металлов или минеральных отложений, переносимые на многоразовые инструменты из ненадлежаще обслуживаемой ультразвуковой ванны |
Почти все эти причины объединяет то, что это сбои процессов, а не факторы пациента. Пациент не может получить TASS от собственной флоры, как это возможно при инфекции, — токсин должен попасть извне, почти всегда через многоразовый инструмент, общий раствор или продукт, деградировавший до использования. Именно поэтому TASS в значительной степени предотвратим за счёт протоколов, а не за счёт чего-либо, связанного с индивидуальным профилем риска пациента.
Раздел 04 — Распознавание паттерна
Один глаз — случай.
Три глаза из
одного списка — сигнал.
Поскольку источник обычно общий, у TASS характерная эпидемиология, которую инфекция редко имитирует: он возникает кластерами. Хирургический центр, проводящий утром полный список операций по удалению катаракты, фактически использует одни и те же растворы и одни и те же обработанные инструменты для всех глаз в этом списке. Если сбой там, он не ограничивается одним пациентом.
Расследование подозреваемого кластера идёт по предсказуемому чек-листу: подтвердить реальность паттерна (тот же список, тот же день, более одного глаза), затем проследить в обратном порядке все общие факторы — номер партии OVD, серию ирригационного раствора, журнал циклов стерилизации и все инструменты, повторно использованные в поражённых случаях. Опубликованные расследования вспышек именно так выводили отдельные кластеры к единственной точке сбоя: одна загрязнённая партия раствора, одна недостаточно промытая партия канюль, один деградировавший реагент.
Раздел 05 — Доказательная база
Что на самом деле
установила рабочая группа.
Наиболее цитируемый систематический анализ причин TASS — обзор зарегистрированных кластеров случаев, проведённый совместной рабочей группой ASCRS-ASORN по TASS и опубликованный в Journal of Cataract & Refractive Surgery. Единственного главного виновника не нашли — нашли повторяющийся набор сбоев процессов с преобладанием обработки инструментов.
Иллюстрация относительной частоты и направления, описанных в обзоре рабочей группы ASCRS-ASORN и связанных опубликованных расследованиях кластеров TASS (см. «Литература»). Не объединённый метааналитический размер эффекта; причины отдельных вспышек различаются.
Первое описание TASS как самостоятельной клинической сущности принадлежит Mamalis и соавт., которые охарактеризовали его клинические признаки и отграничили его от инфекционного эндофтальмита в основополагающей статье в Journal of Cataract & Refractive Surgery. Последующий обзор рабочей группы под руководством Cutler Peck и соавт. анализировал зарегистрированные кластеры специально для выявления общих первопричин и заключил, что сбои обработки и очистки повторяются достаточно часто, чтобы обосновать стандартизированные рекомендации по обращению с инструментами для всех хирургических центров; позднее ASCRS и ASORN оформили их как совместное руководство по очистке и стерилизации внутриглазных хирургических инструментов.
истинного TASS
при посеве при TASS
типичном описанном кластере
Раздел 06 — Сравнение
TASS и инфекция:
честное сравнение.
Ни одно из этих состояний нельзя недооценивать, и лечатся они действительно по-разному: ошибочное принятие одного за другое в любом случае задерживает правильное лечение. Ниже — рабочее сравнение, которое большинство хирургов держат в уме на первом послеоперационном осмотре.
| Признак | TASS | Инфекционный эндофтальмит |
|---|---|---|
| Начало | 12–24 часа, иногда в тот же день | Обычно 2–7 дней; при вялотекущих возбудителях иногда позже |
| Боль | Слабая или отсутствует | Обычно выраженная, часто нарастающая |
| Посев / окраска по Граму | Отрицательные — стерильно | Как правило, выделяется возбудитель |
| Характер | Часто кластеры — несколько глаз из одного списка | Обычно единичный изолированный случай |
| Вовлечение стекловидного тела | Обычно только передний сегмент, стекловидное тело не затронуто | Витреит частый — ключевая находка |
| Ответ только на местные стероиды | Обычно быстрое улучшение | Недостаточный — нужны антибиотики/инъекция антибиотиков |
| Основное лечение | Интенсивные местные кортикостероиды | Интравитреальные антибиотики; витрэктомия в тяжёлых случаях |
Раздел 07 — Как проходят расследования
Как проследить кластер
до одного общего источника.
Опубликованные расследования вспышек TASS развиваются по похожему сценарию: центр замечает за короткий период больше обычного случаев раннего безболезненного воспаления передней камеры, убеждается, что это не совпадение, а затем в обратном порядке проверяет все общие точки контакта поражённых случаев.
Хирургический центр проводит восемь неосложнённых операций по удалению катаракты в одном утреннем списке. На следующий день трое из восьми пациентов звонят с жалобами на безболезненное помутнение роговицы и лёгкую реакцию передней камеры; у остальных пяти всё в порядке. Все три поражённых случая оказались последними тремя в списке — то есть для них использовались канюли из одного цикла мойки, запущенного позже утром, после того как первая партия уже была использована и возвращена. Посев из пункции передней камеры наиболее симптомного глаза стерилен. Центр проверяет журнал очистки за этот цикл и обнаруживает, что на той неделе таймер цикла ополаскивания в автоматической моечной машине был сокращён.
Именно поэтому руководство ASCRS-ASORN и последующие рекомендации уделяют основное внимание стандартизации обработки инструментов — полная ручная очистка перед ультразвуковой ванной, правильно разведённое и смытое ферментное моющее средство, использование воды надлежащего качества для финального ополаскивания, — а не какому-либо одному продукту. Исключение целого этапа обработки там, где это клинически уместно, устраняет всю категорию риска, связанную с этим этапом.
Раздел 08 — Продукция Agaaz
Как выглядит
исключение этапа обработки на операционном столике.
Agaaz не предлагает моечные машины или автоклавы как решение проблемы TASS — стандартизированный протокол очистки важен независимо от того, какие расходные материалы использует центр. Но одноразовые предзаполненные внутриглазные продукты устраняют одну целую категорию задокументированных причин TASS у самого источника: ничто в запечатанном одноразовом изделии не зависит от того, правильно ли прошёл цикл мойки в этот день.
Одноразовые расходные материалы закрывают продуктовую сторону профилактики TASS; протокол обработки инструментов и качество воды остаются второй половиной задачи независимо от того, какой OVD или ирригационный раствор использует центр. Полный интраоперационный протокол — в руководстве Surgeon's Blueprint . Весь ассортимент →
Раздел 09 — Вопросы и ответы
Частые вопросы
о TASS.
TASS — острое стерильное (неинфекционное) воспаление переднего отдела глаза, возникающее примерно через 12–24 часа после операции на переднем сегменте, чаще всего после операции по удалению катаракты. Его вызывает химическое или токсическое вещество, попавшее в глаз во время операции, а не бактерии или другие возбудители, поэтому посев и окраска по Граму при истинном TASS отрицательны.
На первый взгляд эти состояния похожи, но различаются по времени начала, причине и характеру. TASS обычно появляется в течение 12–24 часов, стерилен, обычно безболезнен или малоболезнен и, как правило, быстро отвечает на интенсивные местные кортикостероиды. Инфекционный эндофтальмит обычно проявляется позже, примерно через 2–7 дней после операции, даёт рост возбудителя при посеве, как правило болезнен и требует антибиотиков или их инъекции, а не только стероидов. Кроме того, TASS часто поражает нескольких пациентов из одного операционного списка в один день, поскольку источником обычно служит общий инструмент, раствор или партия, а не собственная флора пациента.
Задокументированные причины связаны со всем, что может оставить химический остаток или загрязнение на поверхностях, контактирующих с глазом: недостаточно смытое ферментное моющее средство на многоразовых канюлях и факонаконечниках, бактериальный эндотоксин из биоплёнки в системах воды для мойки инструментов или автоклава, денатурированные или неправильно хранившиеся офтальмологические вискохирургические средства (OVD), внутриглазной ирригационный раствор с неправильным pH, осмолярностью или содержанием консерванта, тальк или пудра перчаток, а также остатки ионов металлов из ультразвуковых ванн. Совместная рабочая группа ASCRS-ASORN при анализе зарегистрированных случаев TASS установила, что наиболее частая выявляемая причина — факторы, связанные с обработкой и очисткой инструментов.
Потому что источник обычно общий, а не индивидуальный. Загрязнённый флакон ирригационного раствора, партия вискоэластика или набор многоразовых канюль, очищенных в одном цикле мойки, контактируют с каждым глазом, оперированным в этом списке. Это самый полезный диагностический признак, отличающий кластер TASS от кластера инфекции: общий источник, затронувший серию последовательных случаев, убедительно указывает на TASS, и внимательные хирургические центры проверяют журналы обработки и номера партий растворов в тот же день, когда появляется кластер.
Они устраняют одну целую категорию задокументированных причин TASS. Многоразовые канюли, шприцы и наконечники И/А зависят от того, правильно ли каждый раз выполнен цикл очистки и стерилизации, а остатки моющего средства или эндотоксина после неидеального цикла — повторяющаяся тема в опубликованных расследованиях кластеров TASS. Одноразовые предзаполненные OVD, ирригационные растворы и интракамеральные препараты полностью исключают этап обработки для данного изделия, хотя и не устраняют все возможные причины: например, денатурированный или неправильно хранившийся продукт может вызвать TASS независимо от того, одноразовый он или нет.
Поскольку это воспаление без инфекции, основа лечения — интенсивные местные кортикостероиды, часто ежечасно в первые дни, с постепенной отменой по мере успокоения глаза. Большинство случаев улучшается в течение нескольких дней — пары недель при своевременной стероидной терапии, хотя тяжёлые или поздно распознанные случаи могут оставить стойкие последствия — отёк роговицы, повышение внутриглазного давления из-за повреждения трабекулярной сети или фиксированный расширенный зрачок. Поскольку клиническая картина может совпадать с ранним инфекционным эндофтальмитом, многие хирурги при действительно неоднозначном случае назначают и стероиды, и антибиотики, пока паттерн (один глаз или кластер, результат посева, ответ на стероиды) не прояснит диагноз.
Литература и доказательная база
Рецензируемые
источники.
Читать далее
Похожие руководства
из Beyond Vision.
Начните писать здесь...
Синдром токсического переднего сегмента (TASS) после операции катаракты