An toàn phẫu thuật · Loạt bài dành cho phẫu thuật viên
Không có vi sinh vật.
Không nhiễm trùng. Nhưng có thể
ảnh hưởng cả danh sách mổ trong ngày.
Hội chứng nhiễm độc bán phần trước là tình trạng viêm hóa học vô khuẩn, không phải nhiễm trùng — một chất tồn dư, một chất nhiễm bẩn, hoặc một dung dịch không đạt chuẩn lẽ ra không được tiếp xúc với mắt. Hội chứng có thể xuất hiện trong vòng vài giờ sau một ca mổ đục thủy tinh thể hoàn hảo, và vì yếu tố khởi phát thường dùng chung, nó thường ảnh hưởng đến nhiều bệnh nhân trong cùng một danh sách mổ chứ không chỉ một người. Dưới đây là điểm khác biệt với viêm nội nhãn nhiễm trùng, nguyên nhân thực sự và cách phòng ngừa.
điển hình sau mổ
nuôi cấy & nhuộm Gram
cùng một danh sách mổ
Phần 01 — Hai bệnh trông giống nhau nhưng không phải
Cùng một mắt đỏ,
cùng 24 giờ đầu.
Hai bệnh hoàn toàn khác nhau.
Một bệnh nhân gọi điện đến phòng khám vào buổi sáng sau mổ đục thủy tinh thể với một mắt mờ đục, khó chịu. Phản xạ đầu tiên là lo ngại nhiễm trùng — viêm nội nhãn, biến chứng mà mọi phẫu thuật viên đục thủy tinh thể đều được đào tạo để cảnh giác. Nhưng một tỷ lệ đáng kể tình trạng viêm sớm sau mổ hoàn toàn không phải nhiễm trùng. Đó là Hội chứng nhiễm độc bán phần trước, hay TASS: một phản ứng viêm cấp tính, vô khuẩn, khởi phát bởi một chất hóa học hoặc chất độc đã đi vào mắt trong lúc phẫu thuật.
Sự phân biệt này không mang tính lý thuyết. Viêm nội nhãn nhiễm trùng được điều trị bằng kháng sinh, đôi khi cần tiêm nội nhãn cấp cứu hoặc cắt dịch kính, và mỗi giờ chậm trễ đều làm mất võng mạc. TASS được điều trị bằng corticosteroid liều cao và, quan trọng hơn, bằng việc điều tra xem dụng cụ, dung dịch hay lô sản phẩm dùng chung nào đã gây ra nó — vì nếu một mắt bị ảnh hưởng, rất có thể những mắt khác được mổ trong cùng danh sách cũng bị, hoặc sẽ bị vào lần tiếp theo sai sót tương tự lặp lại.
TASS là viêm mà không có nhiễm trùng. Một chất độc nào đó — tồn dư chất tẩy rửa, nội độc tố vi khuẩn, chất nhầy bị biến tính, dung dịch rửa không đạt chuẩn — đi vào mắt trong lúc phẫu thuật và gây ra phản ứng viêm vô khuẩn thường xuất hiện trong vòng 12 đến 24 giờ, sớm hơn nhiều so với thời điểm viêm nội nhãn nhiễm trùng thường biểu hiện. Kết quả nuôi cấy âm tính vì không có gì để nuôi cấy. Bệnh đáp ứng nhanh với steroid vì không có vi sinh vật nào được steroid tạo điều kiện. Và vì yếu tố khởi phát hầu như luôn là một nguồn dùng chung ở khâu trước — một chu trình rửa, một lô dung dịch, một chai — TASS thường xuất hiện ở nhiều hơn một bệnh nhân trong cùng danh sách mổ trong cùng một ngày.
Phần 02 — Tương tác
Hai đường cong,
hai diễn tiến: xem chúng tách biệt.
Thời gian là manh mối tại giường nhanh nhất để phân biệt hai bệnh. Chuyển đổi giữa TASS và viêm nội nhãn nhiễm trùng bên dưới, rồi kéo thanh trượt số giờ sau mổ để thấy diễn tiến viêm thường khác nhau ra sao — và vì sao ba cuộc gọi trong cùng ngày từ ba bệnh nhân của một danh sách mổ được nhận định là TASS từ rất lâu trước khi có kết quả nuôi cấy.
Vì tác nhân hóa học có mặt ngay từ thời điểm phẫu thuật, tình trạng viêm do TASS có xu hướng tăng nhanh và đạt đỉnh sớm, thường trong ngày đầu tiên, rồi giảm nhanh khi bắt đầu dùng steroid tại chỗ liều cao. Viêm nội nhãn nhiễm trùng diễn biến khác: lượng vi khuẩn ban đầu cần thời gian để tăng sinh, vì vậy bệnh cảnh lâm sàng thường không có gì đáng chú ý vào ngày đầu và nặng dần từ khoảng 48 giờ trở đi, với mức độ đau tăng lên thay vì giảm đi. Không đường cong nào là quy luật cố định — đôi khi các vi sinh vật không điển hình, diễn tiến âm ỉ biểu hiện muộn hơn và ít rầm rộ hơn — nhưng sự khác biệt đủ nhất quán để riêng yếu tố thời gian đã định hình lại chẩn đoán phân biệt trước khi có bất kỳ kết quả xét nghiệm nào.
Phần 03 — Nguyên nhân thực sự
Tác nhân không phải
vi khuẩn. Đó là
bất cứ thứ gì đã chạm vào mắt.
TASS không có một nguyên nhân duy nhất — đó là con đường viêm chung cuối cùng do nhiều sai sót khác nhau ở khâu trước gây ra, hầu hết có thể truy nguyên về những gì đã tiếp xúc với tiền phòng trong lúc phẫu thuật. Một nhóm công tác chung do Hiệp hội Phẫu thuật Đục thủy tinh thể và Khúc xạ Hoa Kỳ (ASCRS) và Hiệp hội Điều dưỡng Nhãn khoa Hoa Kỳ (ASORN) thành lập đã rà soát các cụm ca được báo cáo và nhận thấy các yếu tố liên quan đến tái xử lý và làm sạch dụng cụ là nhóm nguyên nhân được xác định thường xuyên nhất.
| Nguyên nhân đã được ghi nhận | Cơ chế |
|---|---|
| Tồn dư chất tẩy rửa enzyme | Tráng rửa không hết kim cannula, đầu I/A và tay cầm phaco tái sử dụng sau khi làm sạch bằng enzyme; chất tồn dư gây độc trực tiếp cho nội mô giác mạc và mô mống mắt |
| Nội độc tố từ màng sinh học | Nội độc tố của vi khuẩn Gram âm có thể tồn tại trong bình chứa của nồi hấp hoặc nước bể siêu âm ngay cả sau khi tiệt trùng đã tiêu diệt vi khuẩn — bản thân độc tố vẫn tồn tại sau khi hấp tiệt trùng |
| Chất nhầy (OVD) bị biến tính hoặc xuống cấp | Bảo quản không đúng, nhiệt độ vượt ngưỡng hoặc chất nhầy hết hạn có thể làm thay đổi tính chất hóa học trước khi được đưa vào mắt |
| Dung dịch rửa không đạt chuẩn | Sai pH, áp suất thẩm thấu, cân bằng ion hoặc vô tình có chất bảo quản (ví dụ benzalkonium chloride) trong dung dịch muối cân bằng hoặc thuốc pha tiêm tiền phòng |
| Bột talc / bột găng tay | Nhiễm bẩn dạng hạt từ găng tay phẫu thuật lên dụng cụ hoặc vào phẫu trường |
| Chất nhiễm bẩn từ bể siêu âm | Tồn dư ion kim loại hoặc cặn khoáng từ bể làm sạch siêu âm được bảo trì không đúng cách chuyển sang dụng cụ tái sử dụng |
Điểm chung của hầu hết các nguyên nhân này là chúng đều là sai sót quy trình, không phải yếu tố từ bệnh nhân. Bệnh nhân không thể bị TASS từ hệ vi sinh của chính mình như cách họ có thể gây nhiễm trùng — độc chất phải được đưa vào từ bên ngoài, hầu như luôn qua một dụng cụ tái sử dụng, một dung dịch dùng chung, hoặc một sản phẩm đã xuống cấp trước khi sử dụng. Chính điều này khiến TASS phần lớn có thể phòng ngừa được thông qua quy trình, chứ không phải qua bất kỳ yếu tố nào riêng cho hồ sơ nguy cơ của từng bệnh nhân.
Phần 04 — Nhận diện kiểu xuất hiện
Một mắt là một ca bệnh.
Ba mắt từ
một danh sách là một tín hiệu.
Vì yếu tố khởi phát thường dùng chung, TASS có đặc điểm dịch tễ học đặc trưng mà nhiễm trùng hiếm khi bắt chước được: nó xuất hiện theo cụm. Một trung tâm phẫu thuật thực hiện cả một danh sách mổ đục thủy tinh thể trong một buổi sáng, trên thực tế, đang dùng cùng các dung dịch và cùng các dụng cụ đã tái xử lý cho mọi mắt trong danh sách đó. Nếu lỗi nằm ở đó, nó sẽ không chỉ giới hạn ở một bệnh nhân.
Điều tra một cụm ca nghi ngờ tuân theo một danh mục kiểm tra có thể dự đoán: xác nhận kiểu xuất hiện là thật (cùng danh sách, cùng ngày, nhiều hơn một mắt), sau đó truy ngược qua mọi yếu tố phơi nhiễm dùng chung — số lô chất nhầy (OVD), lô dung dịch rửa, nhật ký chu trình tiệt trùng, và bất kỳ dụng cụ nào được tái sử dụng giữa các ca bị ảnh hưởng. Các cuộc điều tra ổ dịch đã công bố đã truy nguyên từng cụm ca về các điểm sai sót đơn lẻ theo cách này: một lô dung dịch bị nhiễm bẩn, một mẻ kim cannula tráng rửa chưa đủ, một thuốc thử bị xuống cấp.
Phần 05 — Bằng chứng
Rà soát của nhóm công tác
thực sự đã phát hiện gì.
Nghiên cứu có hệ thống được trích dẫn nhiều nhất về nguyên nhân TASS là bản rà soát các cụm ca được báo cáo của Nhóm công tác chung về TASS ASCRS-ASORN, được công bố trên Journal of Cataract & Refractive Surgery. Bản rà soát không tìm thấy một "thủ phạm" chủ đạo duy nhất — mà tìm thấy một tập hợp các sai sót quy trình lặp đi lặp lại, nghiêng về tái xử lý dụng cụ.
Hình minh họa tần suất tương đối và chiều hướng được báo cáo trong bản rà soát của nhóm công tác ASCRS-ASORN và các cuộc điều tra cụm ca TASS đã công bố liên quan — xem phần Tài liệu tham khảo. Không phải kích thước hiệu ứng gộp từ phân tích gộp, và nguyên nhân của từng ổ dịch khác nhau tùy trường hợp.
Mô tả nền tảng về TASS như một thực thể lâm sàng riêng biệt được ghi nhận cho Mamalis và cộng sự, những người đã mô tả các đặc điểm lâm sàng và phân biệt nó với viêm nội nhãn nhiễm trùng trong một bài báo mang tính bước ngoặt trên Journal of Cataract & Refractive Surgery. Bản rà soát sau đó của nhóm công tác, do Cutler Peck và cộng sự dẫn dắt, đã khảo sát các cụm ca được báo cáo nhằm xác định các nguyên nhân chung ở khâu trước, và kết luận rằng các sai sót trong tái xử lý và làm sạch lặp lại đủ thường xuyên để biện minh cho các khuyến nghị chuẩn hóa xử lý dụng cụ tại các trung tâm phẫu thuật — các khuyến nghị sau đó được ASCRS và ASORN chính thức hóa thành hướng dẫn chung về làm sạch và tiệt trùng dụng cụ phẫu thuật nội nhãn.
điển hình của TASS thực sự
khi nuôi cấy TASS
một cụm ca điển hình được báo cáo
Phần 06 — Đặt cạnh nhau
TASS và nhiễm trùng,
so sánh khách quan.
Không nên xem nhẹ bệnh nào, và hai bệnh thực sự được xử trí khác nhau — nhầm bệnh này với bệnh kia đều làm chậm điều trị đúng. Đây là bảng so sánh thực tế mà hầu hết phẫu thuật viên ghi nhớ trong lần tái khám đầu tiên sau mổ.
| Đặc điểm | TASS | Viêm nội nhãn nhiễm trùng |
|---|---|---|
| Khởi phát | 12–24 giờ, đôi khi ngay trong ngày | Thường 2–7 ngày; đôi khi muộn hơn với vi sinh vật diễn tiến âm ỉ |
| Đau | Nhẹ đến không đau | Thường đáng kể, hay tăng dần |
| Nuôi cấy / nhuộm Gram | Âm tính — vô khuẩn | Thường dương tính với một vi sinh vật |
| Kiểu xuất hiện | Thường theo cụm — nhiều mắt từ một danh sách mổ | Thường là một ca đơn lẻ, riêng biệt |
| Tổn thương dịch kính | Thường chỉ ở bán phần trước, không ảnh hưởng dịch kính | Viêm dịch kính thường gặp — dấu hiệu đặc trưng |
| Đáp ứng với steroid tại chỗ đơn thuần | Thường cải thiện nhanh | Không đủ — cần kháng sinh/tiêm kháng sinh |
| Điều trị chính | Corticosteroid tại chỗ liều cao | Kháng sinh tiêm nội nhãn; cắt dịch kính trong trường hợp nặng |
Phần 07 — Các cuộc điều tra thực sự diễn ra thế nào
Truy ngược một cụm ca
về một nguồn dùng chung.
Các cuộc điều tra ổ dịch TASS đã công bố đi theo một trình tự tương tự: một trung tâm nhận thấy số ca viêm tiền phòng khởi phát sớm, không đau nhiều hơn bình thường trong một khoảng thời gian ngắn, xác nhận đó không phải trùng hợp, rồi truy ngược qua mọi điểm tiếp xúc dùng chung của các ca bị ảnh hưởng.
Một trung tâm phẫu thuật thực hiện tám ca đục thủy tinh thể không biến chứng trong một danh sách mổ buổi sáng. Đến ngày hôm sau, ba trong tám bệnh nhân gọi điện báo giác mạc mờ đục không đau và phản ứng tiền phòng nhẹ; năm người còn lại không có gì bất thường. Tình cờ, cả ba ca bị ảnh hưởng đều là ba ca cuối trong danh sách — nghĩa là chúng dùng kim cannula từ cùng một chu trình rửa tái xử lý, chạy muộn hơn trong buổi sáng sau khi mẻ trước đó đã được sử dụng và đưa về. Mẫu nuôi cấy từ chọc hút tiền phòng ở mắt có triệu chứng nặng nhất cho kết quả vô khuẩn. Trung tâm rà soát nhật ký làm sạch của chu trình đó và phát hiện bộ hẹn giờ chu trình tráng rửa trên máy rửa tự động đã bị rút ngắn trong tuần đó.
Đây cũng là lý do hướng dẫn ASCRS-ASORN và các khuyến nghị sau đó tập trung nhiều vào chuẩn hóa tái xử lý dụng cụ — làm sạch thủ công hoàn toàn trước khi cho vào bể siêu âm, pha loãng và tráng rửa chất tẩy rửa enzyme đúng cách, và dùng nước có chất lượng phù hợp cho lần tráng cuối — thay vì vào bất kỳ sản phẩm đơn lẻ nào. Loại bỏ hoàn toàn một bước tái xử lý khỏi quy trình, bất cứ khi nào phù hợp về mặt lâm sàng, sẽ loại bỏ toàn bộ nhóm nguy cơ mà bước đó mang theo.
Phần 08 — Danh mục sản phẩm Agaaz
Việc loại bỏ
bước tái xử lý trông như thế nào trên khay dụng cụ.
Agaaz không bán máy rửa dụng cụ hay nồi hấp như giải pháp cho TASS — quy trình làm sạch chuẩn hóa vẫn quan trọng bất kể trung tâm dùng vật tư tiêu hao nào. Nhưng các sản phẩm nội nhãn dùng một lần, nạp sẵn loại bỏ ngay từ gốc một nhóm nguyên nhân TASS đã được ghi nhận: không có gì ở một sản phẩm dùng một lần, được niêm phong phụ thuộc vào việc chu trình rửa ngày hôm đó có được thực hiện đúng hay không.
Vật tư tiêu hao dùng một lần xử lý khía cạnh sản phẩm trong phòng ngừa TASS; quy trình tái xử lý dụng cụ và chất lượng nước vẫn là nửa còn lại của vấn đề, bất kể trung tâm dùng chất nhầy hay dung dịch rửa nào. Xem hướng dẫn Surgeon's Blueprint để biết toàn bộ bối cảnh quy trình trong mổ. Xem toàn bộ danh mục sản phẩm →
Phần 09 — Hỏi đáp
Câu hỏi thường gặp
về TASS.
TASS là tình trạng viêm cấp tính, vô khuẩn (không nhiễm trùng) ở phần trước của mắt, xuất hiện trong khoảng 12 đến 24 giờ sau phẫu thuật bán phần trước, thường gặp nhất là phẫu thuật đục thủy tinh thể. Nguyên nhân là một chất hóa học hoặc chất độc đi vào mắt trong lúc phẫu thuật chứ không phải vi khuẩn hay vi sinh vật khác, vì vậy nuôi cấy và nhuộm Gram từ một ca TASS thực sự cho kết quả âm tính.
Hai bệnh thoạt nhìn có thể giống nhau nhưng khác nhau về thời điểm, nguyên nhân và kiểu xuất hiện. TASS thường xuất hiện trong vòng 12 đến 24 giờ, vô khuẩn, thường không đau hoặc đau rất ít, và có xu hướng đáp ứng nhanh với corticosteroid tại chỗ liều cao. Viêm nội nhãn nhiễm trùng thường biểu hiện muộn hơn, khoảng 2 đến 7 ngày sau mổ, nuôi cấy mọc vi sinh vật, thường gây đau, và cần kháng sinh hoặc tiêm kháng sinh chứ không chỉ steroid đơn thuần. TASS cũng thường ảnh hưởng đến nhiều bệnh nhân trong cùng một danh sách mổ trong cùng một ngày, vì yếu tố khởi phát thường là một dụng cụ, dung dịch hoặc lô sản phẩm dùng chung chứ không phải hệ vi sinh của từng bệnh nhân.
Các nguyên nhân đã được ghi nhận tập trung quanh bất cứ thứ gì có thể để lại tồn dư hóa chất hoặc chất nhiễm bẩn trên các bề mặt tiếp xúc với mắt: chất tẩy rửa enzyme tráng rửa chưa hết trên kim cannula và đầu phaco tái sử dụng, nội độc tố vi khuẩn từ màng sinh học trong hệ thống nước rửa dụng cụ hoặc nồi hấp, chất nhầy phẫu thuật nhãn khoa (OVD) bị biến tính hoặc bảo quản không đúng, dung dịch rửa nội nhãn sai pH, áp suất thẩm thấu hoặc hàm lượng chất bảo quản, bột talc hoặc bột găng tay, và tồn dư ion kim loại từ bể làm sạch siêu âm. Bản rà soát của nhóm công tác chung ASCRS-ASORN về các ca TASS được báo cáo nhận thấy các yếu tố liên quan đến tái xử lý và làm sạch dụng cụ là nguyên nhân được xác định thường xuyên nhất.
Vì yếu tố khởi phát thường là dùng chung, không phải riêng lẻ. Một chai dung dịch rửa bị nhiễm bẩn, một lô chất nhầy, hoặc một bộ kim cannula tái sử dụng được làm sạch trong cùng chu trình rửa sẽ tiếp xúc với mọi mắt được mổ trong danh sách đó. Đó là manh mối chẩn đoán hữu ích nhất giúp phân biệt một cụm ca TASS với một cụm ca nhiễm trùng — một nguồn dùng chung ở khâu trước ảnh hưởng đến một loạt ca liên tiếp gợi ý mạnh mẽ đến TASS, và các trung tâm phẫu thuật cẩn trọng sẽ điều tra nhật ký tái xử lý và số lô dung dịch ngay trong ngày cụm ca xuất hiện.
Chúng loại bỏ toàn bộ một nhóm nguyên nhân TASS đã được ghi nhận. Kim cannula, bơm tiêm và đầu I/A tái sử dụng phụ thuộc vào việc chu trình làm sạch và tiệt trùng được thực hiện đúng mỗi lần, và chất tẩy rửa hoặc nội độc tố tồn dư từ một chu trình không hoàn hảo là chủ đề lặp lại trong các cuộc điều tra cụm ca TASS đã công bố. Chất nhầy (OVD), dung dịch rửa và thuốc tiêm tiền phòng dùng một lần, nạp sẵn loại bỏ hoàn toàn bước tái xử lý cho sản phẩm đó, dù chúng không loại bỏ mọi nguyên nhân có thể có — ví dụ, một sản phẩm bị biến tính hoặc bảo quản không đúng vẫn có thể gây TASS bất kể có phải là sản phẩm dùng một lần hay không.
Vì đây là viêm không có nhiễm trùng, điều trị chủ đạo là corticosteroid tại chỗ liều cao, thường mỗi giờ trong những ngày đầu, giảm dần khi mắt ổn định. Hầu hết các ca cải thiện trong vài ngày đến vài tuần nếu điều trị steroid kịp thời, dù các ca nặng hoặc phát hiện muộn có thể để lại tổn thương lâu dài — phù giác mạc, tăng nhãn áp do tổn thương vùng bè, hoặc đồng tử giãn cố định. Vì bệnh cảnh lâm sàng có thể trùng lặp với viêm nội nhãn nhiễm trùng giai đoạn sớm, nhiều phẫu thuật viên điều trị một ca thực sự chưa rõ ràng bằng cả steroid lẫn kháng sinh bao phủ cho đến khi kiểu xuất hiện (một mắt hay theo cụm, kết quả nuôi cấy, đáp ứng với steroid) làm rõ đó là bệnh nào.
Tài liệu tham khảo & Cơ sở bằng chứng
Trích dẫn
có bình duyệt.
Đọc tiếp
Hướng dẫn liên quan
từ Beyond Vision.
Bắt đầu viết tại đây...
Hội chứng nhiễm độc bán phần trước (TASS) sau mổ thủy tinh thể 2026