眼の再建 · 術者シリーズ
目を失うことは
物語の終わりではありません。
それは2段階の再建です。
コンフォーマーは義眼ではありません。眼窩が治癒する間、その形を保つ一時的なスペーサーです。特注の彩色義眼は、義眼士が適切に合わせられるようになる数週間後に作られます。眼球摘出術から、完成した左右対称の結果までの間に、実際に何が起こるかを解説します。
アプローチ
典型的な待機
間隔
セクション01 — 2つのもの、2つの役割
コンフォーマーと
義眼は
同じものではありません。
患者さんやご家族は、「義眼を入れる」ことが、手術のときか直後に起こる単一の出来事だと考えがちです。そうではありません。手術室で眼窩に入れるもの、治癒中にそこにあるもの、そして患者さんが最終的に毎日装用するものは、3つの異なる品物で、3つの異なる時期に作られ、装着されます。これらを混同することが、このプロセスに関する不安のほとんどの原因です。
眼窩インプラントは、手術そのものの際に、結膜とテノン組織の下に埋め込まれ、決して見えません。その役割は、眼窩がうつろに見えないよう、眼がかつて占めていた容積を回復させることだけです。コンフォーマーは、手術後の数日間、治癒中の眼窩の上に置かれる、透明で汎用の既製のシェルで、組織が落ち着く数週間の間、装用します。特注の義眼（日常的な意味での「人工の目」）は、眼窩の形が変わらなくなった後に、手作業で合わせられ、手で彩色されます。
眼球摘出術は、容積、形、そして最終的には本物そっくりの外観の表面を必要とする眼窩を残します。単一のデバイスで、この3つを同時に満たすことはできません。手術中に入れる眼窩インプラントは、容積を恒久的に回復し、二度と見えなくなります。透明で汎用のシェルであるコンフォーマーは、治癒の数週間の間、まぶたと結膜の袋が誤った形に収縮しないように装用します。その治癒が安定して初めて、義眼士が型を取り、もう一方の目に合わせた特注の彩色義眼を作成します。治癒が落ち着く前に「最終的な」義眼に飛びつくことは、まさに、この装着が急がれず、段階的に行われる理由です。
セクション02 — インタラクティブ
眼窩が変化する様子を
段階ごとに
見てみましょう。
スライダーを週単位で進め、各時点で眼窩が実際に何をしているかを確認してください。緩い一時的なコンフォーマーを伴う急性の腫れから、円蓋の形成、義眼士の型取り、最終的な特注の彩色品まで。以下の経過は、一般に説明される治癒の時間経過を反映するもので、個々の患者さんの固定されたスケジュールではありません。
最初の1～2週間は、眼窩が炎症を起こして腫れており、緩く合った一時的なコンフォーマーの役割は、治癒中にまぶたと円蓋が互いにくっつかないようにすることだけです。およそ2～5週目までに、腫れが引き、より合ったコンフォーマーが、円蓋を、後で義眼を受け入れる形に保ちます。およそ6～8週間（患者さんと手技によって異なりますが、一般的に）で、眼窩は、義眼士が型を取り、特注のシェルの製作を始めるのに十分安定します。装着後も、眼窩は数か月にわたって成熟し続け、義眼は、それに応じて定期的に確認・調整されます。
セクション03 — 眼球が摘出される理由
2つの手術、
そしてその選択は
美容上のものではありません。
義眼が話題になる前に、眼そのものをどう摘出するかを決めなければなりません。その判断を左右するのは、術後にどう見えるのが最も美しいかではなく、眼に何が悪いかです。2つの主流のアプローチである眼球摘出術と眼球内容除去術は、異なる臨床上の理由で、異なる量の組織を取り除きます。
眼球摘出術は、強膜を含む眼球全体を取り除き、外眼筋と周囲の眼窩組織はそのままにして、インプラントがその間に収まるようにします。眼球内容除去術は、眼の内容物（角膜、ぶどう膜、網膜、硝子体）のみを取り除き、外側の強膜の殻と、それに付着する筋の付着部は完全に無傷のままにします。3つ目のより根治的な選択肢である眼窩内容除去術は、まぶたを含む眼窩の内容物を取り除くもので、攻撃的な眼周囲または眼窩の悪性腫瘍に限られます。ここで扱う通常の眼窩のリハビリテーションの範囲外です。
| 因子 | 眼球摘出術 | 眼球内容除去術 |
|---|---|---|
| 除去される組織 | 強膜を含む眼球全体 | 内容物のみ。強膜の殻と筋の付着部は保たれる |
| 典型的な適応 | 眼内悪性腫瘍の疑いまたは確定、救える組織のない重度の外傷 | 盲目で痛みのある眼、悪性腫瘍の疑いのない重度の外傷や眼内炎 |
| 悪性腫瘍が疑われる場合の適否 | 推奨：眼球全体が無傷で取り除かれる | 一般に避ける。腫瘍細胞を宿しうる強膜組織が残るため |
| 典型的な運動性と整容性 | 適切に置かれたインプラントで良好だが、筋をインプラントに再付着させる必要がある | 眼自身の筋の付着と解剖が保たれるため、より良好なことが多い |
| 相対的な手術時間 | 長い：筋を切離し、インプラントに再付着させる | 一般に短い |
つまり、選択は好みではなく、疾患によって決まります。網膜芽細胞腫やぶどう膜黒色腫は、どちらの選択肢が術後にどう見えるかにかかわらず、眼球摘出術です。重度の外傷や絶対緑内障の後の、盲目で慢性的に痛む眼で、悪性腫瘍の可能性がなければ、より良い運動性と眼窩のより自然な安静位が保たれる傾向があるため、眼球内容除去術の適応となることが非常に多くあります。眼を破壊し、治療に反応しない眼内炎は、感染管理と強膜の殻を保つ解剖学的な利点を比較しながら、症例ごとに評価されます。
セクション04 — 何がどこにあるのか
容積、形、
そしてまぶたの後ろの
空間。
眼球摘出後の眼窩の再建は、整容上の問題である前に、本質的に容積と形の問題です。眼窩インプラントは、通常、PMMA、多孔質ポリエチレン、ハイドロキシアパタイトでできた球体で、時には、組織との統合を促し、インプラントが時間とともに表面に向かって移動するリスクを減らすために、ドナーの強膜や患者さん自身の組織で包まれます。
その埋め込まれたインプラントの前、まぶたの後ろで、コンフォーマーは治癒中に役割を果たします。インプラントに直接触れず、結膜円蓋、すなわち義眼が最終的に滑り込んで留まる必要のある袋の形を整えます。円蓋が浅い、あるいは瘢痕で閉じた状態で治癒した眼窩は、義眼自体がいかによく作られていても、義眼を確実に保持できません。このため、コンフォーマーの数週間における円蓋の形成は、手術時のインプラントの選択と同じくらい重要なのです。
セクション05 — エビデンスが示すもの
解剖を保つことは、
成績を保つ
傾向があります。
眼形成外科の文献は、かなり一貫した方向性のパターンに収束しています。背景の疾患が許す限り、眼自身の解剖学的な枠組みをより多く保つほうが、より良い眼窩の動きと、より快適で、受け入れやすい結果につながる傾向があります。これは個々の症例を保証するものではありません。治癒、インプラントの選択、手術手技は、依然として非常に重要です。
眼形成外科の文献と標準的な臨床教育（参考文献を参照）で報告されている方向性の例示的な可視化であり、特定のメタアナリシスのプール効果量ではありません。
American Academy of Ophthalmologyの眼窩インプラントに関するOphthalmic Technology Assessmentは、眼球摘出術におけるインプラントの素材と被覆の選択について、広く引用される基準点のままで、統合、露出率、被覆あり／なしのインプラントの根拠に関する蓄積したシリーズをまとめています。眼球摘出術と眼球内容除去術の比較レビューは、一貫して、まず疾患への適性を軸に判断を位置づけ、悪性腫瘍が除外された後に、眼球内容除去術の解剖学的な保存の利点が、二次的だが現実の要因として挙げられています。
装着の段階
治癒期間
回復する視力
セクション06 — リスクを正直にお伝えします
適切に合った眼窩にも、
引き続き
継続的なケアが必要です。
完成した義眼は、一度きりの解決策ではありません。眼窩、インプラント、義眼そのものは、患者さんの生涯にわたって相互作用し続け、誠実な合併症の全体像は、ごまかさずに率直に述べる価値があります。
| 事項 | 原因 | 減らすもの |
|---|---|---|
| インプラントの露出／脱出 | 結膜の閉鎖が薄い、被覆が不十分、または合わない義眼による慢性的な圧迫 | 手術時の適切なインプラントの被覆。義眼がきつく感じられる、あるいは表面が変化したときは速やかに確認 |
| 眼窩／円蓋の拘縮 | 治癒中のコンフォーマー装用が一貫しない、慢性の炎症、瘢痕 | 治癒の数週間の一貫したコンフォーマーの使用。円蓋が短くなったら早期に再介入 |
| 慢性の目やに／GPC様の刺激 | まれな研磨や清掃により、義眼の表面にタンパク質と脂質の沈着物が蓄積 | 定期的な専門家による再研磨（おおよそ年1回）と、日常の清掃 |
| 進行性のくぼんだ（眼球陥凹の）外観 | 元の手術とは無関係に、何年もかけて徐々に進む眼窩脂肪の萎縮が、インプラントの固定された容積を上回る | 義眼の定期的なサイズ変更。変化が顕著になった場合は、二次的な容積の補充 |
セクション07 — 忍耐が実際に報われる場所
「永久的な」義眼を
すぐに
望んだ外傷の患者さん。
完成した結果に飛びつきたい気持ちは理解でき、この分野で絶えず出てきます。また、良い手術の成績が、長期的に合わない状態に変わる最も一般的な方法でもあります。
重度の鈍的外傷の後、救えず痛みのある眼（光覚なし、悪性腫瘍の疑いなし）の患者さんが、眼窩インプラントを同時に入れる眼球内容除去術を受けます。術後数日、「早く終わらせたい」と望む患者さんは、汎用のコンフォーマーを待たずに、特注の義眼をすぐに作れないかと尋ねます。
それはできません。書類上の理由ではありません。眼窩はまだ腫れており、円蓋はまだ落ち着いておらず、今日の寸法に合わせて彩色・成形されたシェルは、続く数週間で腫れが引くまでに、すでに緩くなっているか、誤って圧迫してしまうからです。その期間の、コンフォーマーの地味で華やかさのない役割こそが、最終的な特注の装着を、妥協ではなく正確なものにするのです。
セクション08 — FAQ
よくある質問
義眼について。
コンフォーマーは、眼球摘出術の直後に眼窩に入れる、透明で汎用のプラスチックまたはアクリルのシェルです。その唯一の役割は、組織が治癒する間、まぶたと結膜の袋（円蓋）を開いた状態に保つことで、眼のように成形・彩色されてはいません。義眼（眼科用プロステーシス）は、眼窩が落ち着いた後に作られる、特注で合わせ、手作業で彩色したシェルで、もう一方の目の大きさ、色、形に合わせて設計されます。コンフォーマーの装用は一時的な治癒の段階であり、義眼は長期の整容上の結果です。
一般的な理由は、慢性的に痛む盲目の眼（絶対緑内障や眼球癆などの状態から）、視機能を回復できる見込みがなく眼球を修復できない重度の外傷、網膜芽細胞腫やぶどう膜黒色腫などの眼内腫瘍、治療に反応せず眼を破壊しつつある眼内炎です。いずれの場合も、目標は、もはや不可能な視力の救済から、痛み、感染、悪性腫瘍の原因を取り除き、眼窩をリハビリテーションに備えることへと移ります。
眼球摘出術は、強膜を含む眼球全体を取り除き、外眼筋と眼窩組織を残して、インプラントがその間に収まるようにします。眼球内容除去術は、眼の内容物（角膜、ぶどう膜、網膜、硝子体）のみを取り除き、強膜の殻とそれに付着する筋を無傷で残します。眼球内容除去術は一般に短時間で済み、眼自身の解剖学的な枠組みが保たれるため、術後の動きがよく、より自然な見た目が得られる傾向があります。眼球摘出術は、眼内腫瘍が疑われる場合に一般に好まれます。眼球内容除去術は、理論上、悪性細胞を宿しうる強膜組織を残すためです。
眼窩がまだ腫れていて、形が変化しているからです。眼球摘出術や眼球内容除去術の直後は、まぶたと結膜が炎症を起こしており、組織は数週間にわたって落ち着き続けます。まだ変動している寸法に合わせて型を取ったり、シェルを彩色したりすると、数日で合わなくなる義眼になってしまいます。コンフォーマーは、この期間、汎用的な形で空間を開いた状態に保ちます。義眼士は、腫れが引き、眼窩の形が安定する（一般に数週間後）まで待ってから、特注の品を製作します。
治癒の速度と手技によって異なりますが、一般に引用される期間は、手術から特注の義眼の装着開始まで、およそ6～8週間で、その治癒期間中、コンフォーマーを装用し続けます。治癒が複雑な場合、追加の再建の段階が必要な場合、あるいは腫れの消退が遅い場合は、これが延びることがあります。義眼は、その後、1回以上の経過観察の受診で微調整されます。
いいえ。義眼は整容上および構造上のデバイスです。顔の左右対称性を回復し、眼窩を保護し、まぶたと結膜の構造を保ちますが、視神経や脳にはまったくつながっておらず、光を処理できません。もう一方の目の視力（該当する場合）は、どちらの場合も影響を受けません。義眼は、装着した側の目の失明に対する治療ではありません。
長期のケアは、定期的な専門家による研磨（一般に年に1回程度が推奨）が中心です。表面に蓄積したタンパク質と脂質の沈着物を取り除くためで、これがないと、慢性の目やにや、眼窩の内張りの巨大乳頭結膜炎様の刺激を引き起こしうるためです。それ以外では、ほとんどの義眼士が簡単な毎日の清掃習慣を勧め、義眼が不快になった、眼窩の容積が変わった、目やにが増えた場合は速やかに経過観察を受けるよう勧めます。これらは、早期に是正しやすい、インプラント、円蓋、適合の問題を示すことがあるためです。
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