خلاياك العصوية تحمل مليون
جزيء من الرودوبسين.
ومن دون فيتامين A تصبح عديمة الفائدة.
العمى الليلي عرض، لا مرض. وفي الهند يكون عادة نقص فيتامين A، وهو قابل للعكس كليًا بالغذاء المناسب أو جرعة مكملة واحدة. لكنه قد يعني أيضًا التهاب الشبكية الصباغي أو الزرق أو أثرًا جانبيًا لدواء. هذا هو الدليل الكامل لفهم أي منها.
فيتامين A تحت السريري عالميًا
(البالغون، ICMR الهند)
العمى الليلي
يمنعه
العمى الليلي (nyctalopia) هو عدم القدرة على الرؤية جيدًا في الضوء الخافت أو الظلام. وهو عرض لا مرض. الأسباب الرئيسية في الهند: نقص فيتامين A (الأكثر شيوعًا، وقابل للوقاية والعكس)، والتهاب الشبكية الصباغي (وراثي تقدمي، غير قابل للشفاء حاليًا)، والساد، والزرق، وقصر النظر الشديد، ونقص الزنك. ويلزم فيتامين A لإنتاج الرودوبسين، الصبغة الضوئية في الخلايا العصوية التي تتيح الرؤية في الضوء الخافت. ومن دون فيتامين A كافٍ لا يستطيع الرودوبسين التجدد بعد التبييض الضوئي. العلاج بحسب السبب: نقص فيتامين A ← مكمل فيتامين A فموي (بروتوكول WHO: 200,000 IU لعمر ≥1 سنة) + تحسين الغذاء (البطاطا الحلوة والجزر والخضروات الورقية الداكنة والكبد والبيض)؛ الساد ← جراحة؛ التهاب الشبكية الصباغي ← لا شفاء حاليًا، ومعينات الرؤية الضعيفة، والمكملات الفيتامينية تبطئ التقدم. أبرز الأطعمة الوقائية في الهند: البطاطا الحلوة/shakarkand والجزر وأوراق المورينغا (drumstick) والسبانخ والحلبة (methi) والبيض والسمن. وينبغي أن يتلقى الأطفال من 9–59 شهرًا مكملات فيتامين A كل 6 أشهر ضمن البرنامج الوطني.
الرودوبسين: الجزيء الوحيد
بينك وبين الظلام التام
تحتوي الشبكية البشرية على نوعين من المستقبلات الضوئية: نحو 6 ملايين مخروط، مركزة في البقعة المركزية، مسؤولة عن اللون والتفاصيل الدقيقة في الضوء الساطع، ونحو 120 مليون عصية، موزعة في الشبكية المحيطية، مسؤولة عن الرؤية في الضوء الخافت (scotopic). وفي الليل أو في غرفة خافتة الإضاءة أو في السينما، تكاد الخلايا العصوية تكون وحدها العاملة.
يحتوي كل جزء خارجي للعصية على نحو 1,000 غشاء قرصي، كل منها معبأ بنحو 1,000 جزيء من الرودوبسين، وهو مستقبل مقترن ببروتين G يتكون من بروتين (أوبسين) مرتبط تساهميًا بصبغة (11-cis-ريتينال). و11-cis-ريتينال مشتق من فيتامين A (الريتينول). وعندما يصطدم فوتون واحد من الضوء بجزيء رودوبسين، يتحول 11-cis-ريتينال إلى all-trans-ريتينال، ويطلق هذا التغير التشكلي سلسلة من الإشارات عبر بروتين G تفرط استقطاب الخلية العصوية وتنقل إشارة بصرية إلى العصب البصري.
وبعد التبييض (التعرض للضوء)، يجب تحويل all-trans-ريتينال مجددًا إلى 11-cis-ريتينال لتجديد الرودوبسين الوظيفي، وهي عملية تسمى الدورة البصرية. وتحدث هذه العملية في الظهارة الصباغية الشبكية (RPE) وتعتمد اعتمادًا حاسمًا على إمداد مستمر بفيتامين A. وإذا كان فيتامين A ناقصًا، لا يستطيع الرودوبسين التجدد بعد التبييض. والنتيجة: تضعف وظيفة العصيات في الضوء الخافت ولا يستطيع الشخص الرؤية في الظلام، أي العمى الليلي.
ولهذا فإن العمى الليلي الناجم عن نقص فيتامين A قابل للعكس كليًا: عوّض إمداد فيتامين A، يتجدد الرودوبسين، وتعود وظيفة العصيات. ولم يحدث أي تلف بنيوي دائم، ما لم يتقدم النقص إلى مرض القرنية (جفاف الملتحمة، تلين القرنية).
العصية مقابل المخروط: مقارنة الرؤية الخافتة (scotopic) والساطعة (photopic)
العمى الليلي مشكلة في الخلايا العصوية. تحتوي العصيات على الرودوبسين، وهو الصبغة الضوئية الوحيدة التي تتطلب فيتامين A. أما المخاريط (رؤية الألوان في النهار) فتستخدم أوبسينات مختلفة ولا يتأثر معظمها بنقص فيتامين A حتى يحدث استنزاف شديد.
«يشكل الرودوبسين نحو 85% من محتوى البروتين الكلي في غشاء قرص الجزء الخارجي للعصية. والتحول الضوئي الأيزومري بفوتون واحد يطلق سلسلة تضخيم إشارة كافية لتوليد استجابة كهربائية قابلة للقياس، وهذه الحساسية الاستثنائية هي ما يتيح للعين البشرية كشف لهب شمعة على بعد أكثر من ميل في الظلام، لكن فقط إذا كان مخزون الرودوبسين ممتلئًا.»
— Adapted from Lamb TD, Pugh EN Jr. "Dark adaptation and the retinoid cycle of vision." Prog Retin Eye Res. 2004.العمى الليلي عرض.
وهذه هي الأمور الستة التي تسببه.
نقص فيتامين A
لا يستطيع الرودوبسين التجدد من دون فيتامين A. والعمى الليلي أبكر علامة وظيفية لنقص فيتامين A، وتظهر قبل أي تلف بنيوي في العين. وهو شائع لدى الأطفال دون 5 سنوات والحوامل والمرضعات اللاتي يتناولن غذاء رديئًا. قابل للعكس كليًا بالمكملات.
التهاب الشبكية الصباغي (Retinitis Pigmentosa)
حثل وراثي للعصيات والمخاريط: تتنكس الخلايا العصوية تدريجيًا. والعمى الليلي هو عادة العرض الأول (المراهقة–الثلاثينات)، يتبعه فقدان تقدمي للمجال البصري المحيطي، ثم فقدان الرؤية المركزية في المراحل المتأخرة. غير قابل للشفاء حاليًا. نحو 1 من كل 3,000–4,000 شخص عالميًا.
الساد
يقلل تعكر العدسة نفاذ الضوء الكلي. وتتسع الحدقتان في الضوء الخافت، والعدسة العكرة في الضوء الخافت تشتت ضوءًا أكثر نسبيًا منها في الظروف الساطعة. وصعوبة القيادة الليلية عرض مبكر شائع للساد. قابل للعكس كليًا بجراحة الساد. انظر دليل جراحة الساد.
الجلوكوما
يتلف الزرق المتقدم الخلايا العقدية الشبكية المحيطية، والعصيات أكثف ما تكون في الشبكية المحيطية. ومع تقدم الزرق، ينكمش المجال الليلي (scotopic) قبل المجال النهاري (photopic) لأن فقدان العصيات المحيطية يقلل الرؤية المحيطية في الضوء الخافت. والقيد على القيادة الليلية قضية مهمة لجودة الحياة في الزرق المتقدم.
قصر النظر الشديد
يقلل قصر النظر غير المصحح أو العالي وضوح الصور في الضوء الخافت بسبب عدم تركيز الشبكية. ويزيد اتساع الحدقة في الضوء الخافت قطر دائرة التشتت الناجمة عن الخطأ الانكساري غير المصحح، مما يفاقم حدة الإبصار في الضوء المنخفض. وتصحيح قصر النظر (بالنظارات أو العدسات اللاصقة) يحسّن الرؤية الليلية في هذه الفئة تحسينًا كبيرًا.
نقص الزنك
يلزم الزنك لتخليق البروتين الرابط للريتينول (RBP) في الكبد، وهو بروتين النقل الذي يحمل فيتامين A إلى الشبكية. وفي المرضى الذين يعانون من نقص الزنك، قد لا يصل حتى فيتامين A الغذائي الكافي إلى الشبكية بفعالية. ونقص الزنك شائع في الهند، خاصة لدى الأطفال المصابين بسوء التغذية. والمكملات المشتركة من الزنك مع فيتامين A تحسّن النتائج أكثر من فيتامين A وحده لدى الفئات التي تعاني من نقص الزنك.
العمى الليلي في الهند:
قابل للوقاية. مستمر. غير معالج.
يتلقون مكملات فيتامين A (NFHS-5)
يمنع العمى الليلي
العدوى والوفاة لدى الأطفال
في البرنامج الوطني
يتضمن البرنامج الوطني الهندي للوقاية من العمى ومكافحته (NPCB) مكمل فيتامين A للأطفال من 9 أشهر إلى 5 سنوات، بجرعة واحدة كل 6 أشهر. ورغم ذلك تظهر بيانات NFHS-5 (2019–21) أن 59.8% فقط من الأطفال المستهدفين تلقوا آخر جرعة مكمل. وفي الفئات القبلية والريفية والحضرية منخفضة الدخل، تكون فجوة التغطية أوسع.
العبء المحدد في سياق الهند:
- الحوامل: يسبب نقص فيتامين A لدى الحوامل العمى الليلي (مؤشر على شدة النقص) ويضعف مخزونات فيتامين A لدى الجنين. والعمى الليلي لدى الحوامل في الهند مؤشر حارس لنقص فيتامين A يتطلب تدخلًا فوريًا.
- المرضعات: حليب الأم هو المصدر الأساسي لفيتامين A للرضع. ونقص فيتامين A لدى الأمهات المرضعات يعني حليبًا ناقصًا لفيتامين A، فينقل النقص مباشرة إلى الرضيع.
- الأطفال المصابون بالإسهال أو الحصبة: يستنزف المرض الحاد فيتامين A بسرعة. وتوصي WHO بمكمل فيتامين A أثناء علاج الحصبة في الدول النامية، بما فيها الهند، لأن الحصبة تفاقم نقص فيتامين A بدرجة كبيرة والعكس صحيح.
- حالات سوء الامتصاص: فيتامين A فيتامين ذواب في الدهون؛ والحالات المسببة لسوء امتصاص الدهون (الإسهال المزمن والداء الزلاقي وانسداد الصفراء والتليف الكيسي وجراحة السمنة) تضعف امتصاص فيتامين A بصرف النظر عن المتناول الغذائي.
وتؤكد دراسة الوعي لعام 2025 من هيماشال براديش الفجوة الجوهرية: فرغم أن 82% من البالغين المستطلعين استطاعوا التعرف على العمى الليلي، لم يعرف سوى 61.5% أن فيتامين A يمكنه منعه، أي أن حتى الأشخاص الذين يتعرفون على الحالة لا يستطيعون التصرف للوقاية بفعالية. وهذه فجوة الوعي هي الهدف الأساسي لحملات التثقيف الصحي العام.
تغطية مكملات فيتامين A: التباين الإقليمي في الهند (NFHS-5)
المصدر: NFHS-5 (2019–21)، نسبة الأطفال من 9–59 شهرًا الذين تلقوا مكمل فيتامين A خلال آخر 6 أشهر. ويعكس التباين الكبير بين الولايات اختلاف تنفيذ البرنامج والوصول إليه.
عندما يزداد نقص فيتامين A سوءًا:
تقدم جفاف الملتحمة (Xerophthalmia)
العمى الليلي أبكر علامة وظيفية لنقص فيتامين A، لكن إذا لم يُصحح النقص يتبعه تلف عيني تقدمي. وتصنف WHO مظاهر نقص فيتامين A العينية بنظام تدرج جفاف الملتحمة (Sommer, 1982):
تدرج جفاف الملتحمة: تصنيف WHO (SOMMER 1982)
العمى الليلي (XN) هو المرحلة 1. والعلاج في هذه المرحلة ينتج تعافيًا كاملًا. أما تلين القرنية (X3)، أي ذوبان القرنية من نقص فيتامين A الشديد، فيسبب تندبًا دائمًا وعمى. وبقع Bitot (X1B) رواسب ملتحمية رغوية مثلثية مجاورة للحوف، وهي علامة سريرية كلاسيكية لنقص فيتامين A، مرئية بالمصباح الشقي أو بمصباح يدوي.
جفاف الملتحمة X3 (تلين القرنية)، أي تلين القرنية ونخرها من نقص فيتامين A الشديد المطول، حالة طبية طارئة. فالطفل سيئ التغذية المصاب بتلين القرنية يتطلب فيتامين A بجرعة عالية فورًا (200,000 IU فمويًا في اليوم 1 واليوم 2 واليوم 14 بحسب بروتوكول WHO) إضافة إلى الدعم الغذائي الجهازي وقطرات العين المضادة للجراثيم وإحالة عاجلة إلى طبيب عيون. وقد يحدث انثقاب القرنية خلال ساعات في الحالات الشديدة. ويحدث التندب الدائم للقرنية والعمى حتى مع العلاج في هذه المرحلة. وأي مريض أطفال مصاب بالحصبة أو الإسهال أو سوء التغذية مع علامات قرنية ينبغي علاجه افتراضيًا لنقص فيتامين A فورًا، ولا تنتظر نتائج الريتينول المصلي.
كم من فيتامين A
تحصل عليه فعلًا اليوم؟
عندما لا يكون العمى الليلي بسبب فيتامين A:
التهاب الشبكية الصباغي
التهاب الشبكية الصباغي (RP) مجموعة من حثول الشبكية الوراثية تتميز بتنكس تقدمي للمستقبلات الضوئية العصوية يتبعه تنكس المخاريط. وهو أكثر الأسباب الوراثية للعمى شيوعًا، ويصيب نحو 1 من كل 3,500–4,000 شخص عالميًا، وهو السبب الغالب للعمى الليلي غير الغذائي في الهند.
يظهر RP كثالوث سريري:
- العمى الليلي: عادة العرض الأول، ويظهر في العقد الثاني أو الثالث من العمر. وتتنكس الخلايا العصوية في الشبكية المحيطية أولًا، فتتأثر الرؤية في الضوء الخافت والرؤية المحيطية في البداية.
- فقدان تقدمي للمجال البصري المحيطي: «الرؤية النفقية». ومع استمرار موت العصيات ينكمش المجال البصري من المحيط إلى الداخل. وفي المراحل المتقدمة قد تبقى لدى المريض الرؤية المركزية فقط، كأنه ينظر عبر أنبوب ضيق.
- فقدان الرؤية المركزية في النهاية: مع اتباع تنكس المخاريط لتنكس العصيات في المراحل المتأخرة، تنخفض حدة الإبصار المركزية أيضًا. ويحدث العمى التام لدى بعض المرضى لا جميعهم.
وعند الفحص، تشمل علامات قاع العين الكلاسيكية لـ RP:
- صبغة شكل شظايا العظم في الشبكية المتوسطة المحيطية: ترسبات صباغية داكنة متفرعة تشبه شظايا العظم في المجهر الحيوي بالمصباح الشقي
- شحوب شمعي للقرص البصري
- ترقق أوعية الشبكية الدموية
- انخفاض أو انطفاء مخطط كهربية الشبكية (ERG)، وهو الفحص التشخيصي الحاسم
الوراثة: يمكن أن يكون RP جسميًا سائدًا (ADRP) أو جسميًا متنحيًا (ARRP) أو مرتبطًا بالصبغي X (XLRP، الأشد، يصيب الذكور، والإناث الحاملات عرضيات أحيانًا). وقد حُدد أكثر من 80 جينًا مسببًا. وفي الهند، يزيد زواج الأقارب (خاصة في بعض المجتمعات) انتشار RP الجسمي المتنحي.
الإدارة: لا يوجد حاليًا علاج معتمد لمعظم أشكال RP. وقد أظهر مكمل بالميتات فيتامين A (palmitate) (15,000 IU/يوم) إبطاءً متواضعًا لتراجع ERG في بعض التجارب (Berson وآخرون، 1993) لكنه ما زال محل جدل. وLuxturna (voretigene neparvovec)، وهو علاج جيني بوساطة AAV2 لحثل الشبكية المرتبط بطفرة RPE65، معتمد ومتاح، لكن طفرات RPE65 لا تمثل سوى ~1% من حالات RP. وإعادة تأهيل الرؤية الضعيفة والتدريب على التوجه والتنقل والتقنيات المتكيفة هي الدعم الأساسي لمعظم مرضى RP. ويوصى بتجنب الضوء الساطع والنظارات الواقية من الأشعة فوق البنفسجية لإبطاء تنكس المخاريط. والمتابعة المنتظمة للشبكية ضرورية.
ما الذي يجده الطبيب:
من المصباح اليدوي إلى مخطط كهربية الشبكية
يبدأ تشخيص العمى الليلي بالتمييز بين الأسباب الشائعة القابلة للعكس (نقص فيتامين A والساد وقصر النظر غير المصحح) والأسباب الوراثية والبنيوية الأندر لكن الخطيرة (RP والزرق المتقدم وسمية الأدوية). والتقييم:
- التاريخ السريري: البداية (مفاجئة أو تدريجية)، والعمر، والتاريخ العائلي للعمى الليلي أو العمى، والتاريخ الغذائي (عوامل خطر نقص فيتامين A)، والأدوية (chloroquine وhydroxychloroquine ومضادات الصرع)، والحالات الجهازية (سوء الامتصاص وجراحة السمنة وIBD)
- حدة الإبصار والانكسار: قصر النظر غير المصحح عامل مساهم
- فحص قاع العين بتوسيع الحدقة باستخدام TRIDILATE لتقييم العدسة (الساد) والقرص البصري (الزرق، وشحوب RP) والبقعة (AMD، وضمور المشيمية والشبكية) والشبكية المحيطية (صبغة شظايا العظم في RP، وتغيرات المشيمية)
- فحص المصباح الشقي مع FLUROSCÉNE شرائط لتلوين القرنية، لتقييم حالة القرنية (الجفاف وبقع Bitot وتلين القرنية المبكر) وجفاف الملتحمة والقطعة الأمامية
- فحص المجال البصري: فقدان المجال المحيطي في RP (جسم مظلم حلقي، ومجال منكمش)، وعيوب قوسية في الزرق
- مخطط كهربية الشبكية (ERG): قياس موضوعي لوظيفة المستقبلات الضوئية العصوية والمخروطية؛ منخفض بشدة أو منطفئ في RP؛ وERG العصيات منخفض انتقائيًا في نقص فيتامين A المبكر
- الريتينول المصلي: ريتينول البلازما <0.70 μmol/L (20 μg/dL) يدل على نقص فيتامين A تحت سريري؛ و<0.35 μmol/L يدل على نقص شديد
- اختبار التكيف مع الظلام: يقيس الزمن والعتبة النهائية للحساسية الليلية (scotopic) بعد التبييض الضوئي؛ والتكيف المتأخر مع الظلام وارتفاع عتبات العصيات هما البصمة الوظيفية للعمى الليلي من أي سبب
العلاج: يختلف تمامًا
بحسب السبب
| السبب | العلاج | النتيجة | الإطار الزمني |
|---|---|---|---|
| نقص فيتامين A: وظيفي (XN) | بروتوكول WHO: 200,000 IU فيتامين A فمويًا في الأيام 1 و2 و14. للأطفال <1 سنة: 100,000 IU. واستمر في تحسين الغذاء: البطاطا الحلوة والجزر والخضروات الورقية والبيض والكبد. | تعافٍ كامل | أيام إلى أسابيع |
| نقص فيتامين A مع بقع Bitot (X1B) | المكملات نفسها. وقد تستمر بقع Bitot أسابيع بعد انتظام فيتامين A لكنها ليست خطيرة بحد ذاتها. | تعافٍ كامل للوظيفة | أسابيع إلى أشهر |
| تلين القرنية (X3): طارئ | فيتامين A بجرعة عالية فورًا + قطرات مضادة للجراثيم + دعم غذائي جهازي + إحالة إلى طبيب عيون. وتلوين الفلورسين لتقييم مدى إصابة القرنية. | تندب دائم محتمل | طارئ: الساعات مهمة |
| الساد | جراحة الساد مع زرع العدسة. وقد يستمر الوهج/الهالات الليلية مع بعض أنواع العدسات (متعددة البؤر) حتى بعد الجراحة. | تحسن كامل | فور الجراحة |
| قصر النظر غير المصحح | تصحيح أمثل بالنظارات أو العدسات اللاصقة. والطلاء المضاد للانعكاس يقلل الوهج. وفائدة القيادة الليلية ملحوظة عادة. | تحسن كبير | فوري مع التصحيح |
| الجلوكوما | ضبط IOP (قطرات وليزر وجراحة) يبطئ التقدم. وفقدان المجال البصري من الزرق القائم دائم. ومعينات الرؤية الضعيفة للحالات المتقدمة. | استقرار فقط | أشهر من ضبط IOP |
| التهاب الشبكية الصباغي | لا شفاء. بالميتات فيتامين A بجرعة 15,000 IU/يوم (أدلة محل جدل). وإعادة تأهيل الرؤية الضعيفة. والحماية من الأشعة فوق البنفسجية. والعلاج الجيني (Luxturna) لطفرات RPE65 فقط. | تقدمي رغم العلاج | مراقبة مدى الحياة |
| نقص الزنك (مساهم) | مكمل الزنك (20 mg/يوم لمدة 14 يومًا للأطفال؛ و25 mg/يوم للبالغين) إلى جانب فيتامين A للمرضى سيئي التغذية. وهو أكثر فعالية من فيتامين A وحده لدى الفئات التي تعاني من نقص الزنك. | جيد عند تصحيح الزنك | 2–4 أسابيع |
القيادة الليلية:
عندما يصبح العمى الليلي قضية سلامة
القيادة الليلية من أكثر الشكاوى شيوعًا التي تلفت الانتباه السريري إلى العمى الليلي. والتحديات البصرية المحددة ليلًا التي تزداد سوءًا مع العمى الليلي (nyctalopia):
- انخفاض حساسية التباين: يصعب تمييز الوجوه والمشاة وعلامات الطريق
- العجز الناجم عن الوهج: تسبب المصابيح الأمامية للسيارات القادمة وهجًا أشد وأطول؛ ويطول زمن التعافي بعد الوهج. وهذا شديد بوجه خاص في الساد المبكر وRP.
- انخفاض المجال البصري: يحد RP والزرق المتقدم من الرؤية المحيطية؛ وقد لا يُرى المشاة وراكبو الدراجات على الأطراف
- تأخر التكيف مع الظلام: يسبب دخول نفق أو منطقة سيئة الإضاءة عمى وظيفيًا لحظيًا يدوم أطول مما في العيون الطبيعية
في الهند لا يوجد فحص بصر رسمي إلزامي للقيادة الليلية. ويشترط قانون المركبات الآلية معايير دنيا لحدة الإبصار لمنح الرخصة لكنه لا يفحص الرؤية الليلية (scotopic) أو المجال البصري تحديدًا. وينبغي لأطباء العيون إرشاد المرضى المصابين بـ RP متوسط إلى شديد أو زرق متقدم أو ساد شديد بشأن المخاطر المحددة للقيادة الليلية وإيصاء بتقييدها أو التوقف عنها عند الاقتضاء.
تقلل الطلاءات المضادة للانعكاس على عدسات النظارات الوهج تقليلًا ملحوظًا للسائقين ذوي قصر النظر أو بعد LASIK. وتنتشر في الهند عدسات «القيادة الليلية» ذات الصبغة الصفراء لكن الأدلة على فائدتها محدودة؛ فقد تزيد التباين قليلًا لكنها تقلل نفاذ الضوء الكلي، وهو ما يأتي بنتيجة عكسية للرؤية الليلية (scotopic) بوساطة العصيات.
إذا شُخّصت بالعمى الليلي، أو لاحظت صعوبة متزايدة في القيادة الليلية: تجنب القيادة بعد الغروب حتى يحدد طبيب عينيك السبب ويعالجه. والعمى الليلي المرتبط بفيتامين A يزول سريعًا بالعلاج، وقد تتمكن من استئناف القيادة الليلية خلال أسابيع. أما العمى الليلي المرتبط بـ RP فتقدمي؛ ومن المهم لسلامتك وسلامة الآخرين إجراء حوار استباقي مع طبيب عينيك حول متى تقيّد القيادة الليلية. ويستجيب الساد استجابة دراماتيكية للجراحة. وأبلغ RTO بأي ضعف بصري يؤثر في القدرة على القيادة، فهذا التزام قانوني وأخلاقي.
خمسة أسئلة تسألها
لـ طبيب عينيك
-
01«لا أرى جيدًا ليلًا. هل أحتاج إلى مكملات فيتامين A أم هناك خطب آخر؟»العمى الليلي يحتاج دائمًا إلى تقييم رسمي قبل البدء بالمكملات. فإذا كان السبب التهاب الشبكية الصباغي أو الزرق أو الساد، فلن يفيد فيتامين A وسيتقدم السبب الحقيقي دون علاج. اطلب فحص قاع العين بتوسيع الحدقة وفحص المجال البصري وقياس الريتينول المصلي قبل البدء بأي مكمل. وإذا تأكد أن السبب نقص فيتامين A، فإن مكمل فيتامين A ينتج تحسنًا دراماتيكيًا سريعًا، غالبًا خلال أسبوع.
-
02«يجد طفلي صعوبة في الرؤية مساءً. هل يمكن أن يكون نقص فيتامين A؟»ربما، خاصة إذا كان غذاؤه فقيرًا بالخضروات الخضراء الداكنة والجزر والبطاطا الحلوة والبيض ومنتجات الألبان؛ أو إذا أصيب مؤخرًا بالحصبة أو الإسهال؛ أو إذا كان يعيش في أسرة تعاني من انعدام الأمن الغذائي. اطلب من طبيبك فحص بقع Bitot (ترسبات ملتحمية رغوية)، وهي علامة سريرية مرئية لنقص فيتامين A. وتحقق هل يتلقى الطفل مكملات فيتامين A ضمن البرنامج الوطني كل 6 أشهر. وإذا اشتُبه بنقص فيتامين A فينبغي إعطاء مكمل فيتامين A فورًا دون انتظار فحوص الدم لدى طفل سيئ التغذية.
-
03«شُخّص والدي بالتهاب الشبكية الصباغي. ما خطري وهل ينبغي أن أُفحص؟»يعتمد الخطر على نمط الوراثة. فإذا كان والدك مصابًا بـ RP جسمي سائد، فالخطر على كل طفل 50%. أما RP الجسمي المتنحي فخطره على الأطفال أقل (ما لم تكن الأم حاملة)، لكن لإخوة المصابين خطر 25% لكل منهم. وفي RP المرتبط بالصبغي X فجميع بنات الرجل المصاب حاملات إلزاميات؛ والأبناء غير متأثرين. اطلب الإحالة إلى اختصاصي شبكية أو خدمة إرشاد وراثي. والفحص الجيني لفرد العائلة المصاب لتحديد الطفرة المسببة هو الخطوة الأكثر فائدة لتقييم خطر العائلة.
-
04«أتناول hydroxychloroquine لالتهاب المفاصل الروماتويدي. هل يمكن أن يسبب العمى الليلي؟»نعم، يمكن أن يسبب hydroxychloroquine (وchloroquine) سمية شبكية معتمدة على الجرعة (اعتلال البقعة بـ chloroquine/hydroxychloroquine) تؤثر في وظيفة العصيات والمخاريط. والعمى الليلي عرض للسمية المتوسطة إلى الشديدة. وتوصي الأكاديمية الأمريكية لطب العيون بفحص طب عيون مسحي خلال سنة من بدء hydroxychloroquine (مجال بصري 10-2 وOCT ذو مجال طيفي وERG متعدد البؤر)، وفحص سنوي بعد 5 سنوات. أبلغ طبيب عينيك بأنك تتناول hydroxychloroquine قبل أي فحص عين.
-
05«نظارات القيادة الليلية ذات الصبغة الصفراء، هل تفيد فعلًا؟»لا تدعم الأدلة النظارات ذات الصبغة الصفراء للقيادة الليلية. فالصبغات الصفراء تزيد التباين لمحفزات معينة لكنها تقلل أيضًا نفاذ الضوء الكلي، وهو عكس ما تحتاجه الرؤية الليلية (scotopic) بوساطة العصيات. وتظهر الدراسات أنها لا تقلل زمن رد الفعل في ظروف القيادة الليلية وقد تسوؤه فعلًا بتقليل الإضاءة. والطلاء المضاد للانعكاس على العدسات الشفافة المعتادة أكثر إسنادًا بالأدلة لتقليل الوهج من المصابيح الأمامية القادمة. وإذا كنت تعاني من القيادة الليلية، فالأولوية هي تشخيص السبب الكامن وعلاجه لا التدخلات البصرية التي تحجب الأعراض.
Agaaz Ophthalmics في
تشخيص العمى الليلي
يتضمن تشخيص العمى الليلي فحصًا كاملًا للشبكية بتوسيع الحدقة للتمييز بين نقص فيتامين A وRP والساد والزرق. ومنتجان من Agaaz محوريان في هذا التقييم.
يُرحَّب بالموزّعين والمستشفيات وعيادات العيون التي تدير طب العيون العام أو صحة عيون الأطفال أو برامج الرؤية بالتواصل مع Agaaz. info@agaaz.life · WhatsApp +91 63519 51192
العمى الليلي (nyctalopia) هو ضعف الرؤية في الضوء الخافت أو الظلام. وهو عرض لا مرض. تعتمد الرؤية الليلية الطبيعية على المستقبلات الضوئية العصوية في الشبكية، التي تحتوي على الرودوبسين، وهو صبغة تحتاج إلى فيتامين A لتتجدد بعد التعرض للضوء. وعندما يكون فيتامين A ناقصًا لا يستطيع الرودوبسين التجدد وتخفق العصيات في الضوء المنخفض. الأسباب الأخرى: التهاب الشبكية الصباغي (تنكس وراثي للعصيات) والساد (يقلل تعكر العدسة نفاذ الضوء) والزرق (فقدان العصيات المحيطية من تلف العصب البصري) وقصر النظر الشديد (عدم التركيز البصري في الضوء الخافت) والأدوية (chloroquine ومضادات الصرع). والسبب الأكثر شيوعًا في الهند هو نقص فيتامين A، وهو قابل للوقاية والعكس كليًا بغذاء كافٍ أو مكملات.
يُشفى العمى الليلي الناجم عن نقص فيتامين A بالأطعمة الحاوية لفيتامين A أو بيتا كاروتين (يتحول إلى فيتامين A في الجسم). والأطعمة المتاحة في الهند: (1) فيتامين A الجاهز (الريتينول، الأعلى توافرًا حيويًا): الكبد (أي حيوان) والبيض ومنتجات الألبان كاملة الدسم والسمن؛ (2) بيتا كاروتين (طليعة فيتامين A، التوافر الحيوي ~1/6 من الريتينول): البطاطا الحلوة/shakarkand والجزر (gajar) والخضروات الورقية الداكنة بما فيها السبانخ (palak) وأوراق الحلبة (methi) وأوراق المورينغا (drumstick/sahjan) وزيت النخيل الأحمر؛ (3) الأطعمة المدعمة: بعض زيوت الطهي والحليب (حيثما طُبق تدعيم FSSAI). وللأطفال المؤكد إصابتهم بنقص فيتامين A: مكمل فيتامين A بجرعة 200,000 IU (و100,000 IU للعمر 6–11 شهرًا) بحسب بروتوكول WHO ينتج تعافيًا أسرع من تحسين الغذاء وحده وينبغي إعطاؤه فورًا.
يعتمد كليًا على السبب. العمى الليلي من نقص فيتامين A: قابل للشفاء كليًا، فمكمل فيتامين A الفموي يعكس خلل العصيات خلال أيام إلى أسابيع. والعمى الليلي من الساد: قابل للشفاء كليًا بجراحة الساد. والعمى الليلي من قصر النظر الشديد: يتحسن كثيرًا بالتصحيح البصري الأمثل. والعمى الليلي من التهاب الشبكية الصباغي: غير قابل للشفاء حاليًا، فهو اضطراب وراثي تقدمي. ولا يتوفر علاج معدل للمرض لمعظم طفرات RP؛ والعلاج الجيني Luxturna معتمد لطفرات RPE65 تحديدًا، التي تمثل نحو 1% من حالات RP. والعمى الليلي من الزرق: قابل للاستقرار جزئيًا بضبط IOP؛ وفقدان العصيات القائم دائم. والعمى الليلي من سمية الأدوية (chloroquine): قد يتعافى جزئيًا إذا أُوقف الدواء مبكرًا.
بقع Bitot ترسبات رغوية مثلثية أو بيضاوية الشكل بيضاء إلى رمادية على الملتحمة، تقع عادة عند الموضعين 3 و9 على مقياس الساعة المجاورين لحوف القرنية (الجانب الصدغي الأكثر شيوعًا). وهي مكونة من خلايا ظهارية متقرنة وتمثل علامة سريرية لنقص فيتامين A (جفاف الملتحمة من المرحلة WHO X1B). وتظهر قبل إصابة القرنية ويمكن أن تستمر عدة أسابيع حتى بعد انتظام فيتامين A بالعلاج. وهي أكثر شيوعًا لدى الأطفال المصابين بسوء التغذية. وعند رؤيتها ينبغي أن يتلقى الطفل مكمل فيتامين A فورًا، فهي تمثل نقص فيتامين A راسخًا وتحمل خطر التقدم إلى مرض القرنية إذا لم تُعالج. ويمكن رؤية بقع Bitot بمصباح يدوي أو أثناء فحص المصباح الشقي.
نعم، وهو مشكلة صحية عامة كبيرة. فنقص فيتامين A أكثر انتشارًا بين الأطفال دون 5 سنوات والحوامل في الهند، خاصة في الأسر الريفية التي تعاني من انعدام الأمن الغذائي. والعمى الليلي لدى الأطفال بسبب نقص فيتامين A هو أبكر علامة على نقص قد يتقدم، إذا لم يُعالج، إلى بقع Bitot وجفاف القرنية وتلين القرنية (ذوبان القرنية) والعمى الدائم. والعمى الليلي لدى الأطفال حدث حارس في الصحة العامة، فوجوده في مجتمع يدل على سوء تغذية شديد كامن يصيب أطفالًا أكثر بكثير ممن لديهم علامات عينية مرئية. ويستهدف البرنامج الوطني الهندي لمكمل فيتامين A الأطفال من 9–59 شهرًا كل 6 أشهر؛ وينبغي للأهل التأكد من تلقي أطفالهم هذه الجرعات. وأي طفل سيئ التغذية يجد صعوبة في الرؤية في الضوء الخافت أو في المساء ينبغي أن يُؤخذ إلى طبيب فورًا.
كلاهما يسبب العمى الليلي لكنهما حالتان مختلفتان تمامًا. العمى الليلي بنقص فيتامين A: ناجم عن نقص فيتامين A الغذائي؛ وقابل للعكس بالمكملات؛ ولا تلف بنيوي في الشبكية في البداية؛ والريتينول المصلي منخفض؛ وERG قابل للانخفاض لكنه يتعافى؛ ولا تغيرات في قاع العين (ما لم يحدث تلين القرنية). أما التهاب الشبكية الصباغي (RP): فتنكس وراثي تقدمي للعصيات والمخاريط؛ غير قابل للعكس؛ وفقدان بنيوي للمستقبلات الضوئية العصوية؛ وERG منخفض بشدة أو منطفئ؛ وعلامات نمطية في قاع العين (صبغة شظايا العظم وشحوب شمعي للقرص وترقق الأوعية). السمات الفارقة الأساسية: يبدأ RP عادة في المراهقة–العشرينات لدى أفراد أصحاء بغذاء كافٍ؛ والتاريخ العائلي الإيجابي شائع؛ وينكمش المجال البصري تدريجيًا؛ ولا يستجيب RP لمكمل فيتامين A (فالعصيات تموت بنيويًا، لا يختل وظيفيًا بسبب نقص الفيتامين).
يتضمن التشخيص: التاريخ السريري (الغذاء والتاريخ العائلي والأدوية والمرض الجهازي)، وحدة الإبصار والانكسار، وفحص قاع العين بتوسيع الحدقة (لتحديد الساد وعلامات RP وتكأس الزرق وتغيرات أوعية الشبكية)، وفحص المصباح الشقي مع تلوين الفلورسين (حالة القرنية وبقع Bitot)، وفحص المجال البصري (يسبب RP والزرق عيوب مجال نمطية)، ومخطط كهربية الشبكية (ERG: وظيفة العصيات/المخاريط الموضوعية، والفحص الحاسم لـ RP وتقييم نقص فيتامين A)، وقياس الريتينول المصلي (ريتينول البلازما <0.70 μmol/L يدل على نقص فيتامين A تحت سريري)، واختبار التكيف مع الظلام (يقيس عتبة العصيات النهائية وسرعة التكيف، وهو الفحص الوظيفي المباشر للعمى الليلي). ولدى طفل سيئ التغذية في بيئة ريفية مع علامات سريرية لنقص فيتامين A، لا ينبغي أن ينتظر العلاج الفحوص: عالج أولًا ثم أكد لاحقًا.
نعم، يسبب الزرق المتقدم العمى الليلي بآلية محددة. فالمستقبلات الضوئية العصوية أكثف ما تكون في الشبكية المحيطية. ويتلف الزرق الخلايا العقدية الشبكية، وتتأثر الخلايا العقدية المحيطية أولًا (منتجًا الأجسام المظلمة القوسية وعيوب المجال المحيطي النمطية للزرق). وتفقد المناطق المحيطية الغنية بالعصيات في الشبكية مخرجاتها من الخلايا العقدية في الزرق المتقدم، مما يقلل الرؤية المحيطية الليلية (scotopic) في الضوء الخافت. ويبلغ مرضى الزرق المتقدم كثيرًا عن صعوبة القيادة ليلًا والتنقل في البيئات الخافتة والاصطدام بالأجسام على الأطراف. وهذا يختلف عن مشكلات الوهج في الساد، فالعمى الليلي الزرقي يتعلق بفقدان المجال، لا بالتشتت البصري. وضبط IOP يبطئ التقدم لكنه لا يستعيد الخلايا العقدية المتضررة. ويغطي دليل الزرق الشامل لدينا إطار الإدارة كاملًا.
نعم، قد يسهم نقص الزنك في العمى الليلي أو يفاقمه حتى عندما يبدو فيتامين A الغذائي كافيًا. فالزنك لازم لتخليق البروتين الرابط للريتينول (RBP) في الكبد، وهو بروتين النقل الذي يحمل فيتامين A من مخازن الكبد إلى الشبكية. ومن دون زنك كافٍ قد يحتبس فيتامين A في الكبد ولا يصل إلى الخلايا العصوية حيث يلزم لتخليق الرودوبسين. إضافة إلى ذلك، الزنك عامل مساعد لإنزيم ألكوهول ديهيدروجيناز الذي يحول الريتينول إلى ريتينالدهيد (11-cis-ريتينال، صبغة الرودوبسين) في الظهارة الصباغية الشبكية. ونقص الزنك شائع في الهند، خاصة لدى الأطفال المصابين بسوء التغذية، وهم الفئة نفسها المتأثرة بنقص فيتامين A. وتظهر الدراسات أن مكمل الزنك إلى جانب فيتامين A ينتج نتائج أفضل للعمى الليلي من فيتامين A وحده لدى الأطفال سيئي التغذية المصابين بنقص الزنك.
نعم، فالعمى الليلي لدى الحوامل علامة معروفة على نقص فيتامين A في الهند والدول النامية الأخرى. ويزيد الحمل متطلبات فيتامين A لأن الجنين يراكم فيتامين A من مخازن الأم، وتزداد متطلبات الأم نفسها. وفي الفئات التي تعاني من انعدام الأمن الغذائي، يخلق ذلك وضعًا تُستنزف فيه مخازن فيتامين A لدى الأم أثناء الحمل، فيضعف تجدد الرودوبسين ويسبب العمى الليلي. والأهم أن العمى الليلي أثناء الحمل مؤشر حارس في الصحة العامة، فوجوده يشير إلى أن نقص فيتامين A شديد بما يكفي لتجاوز قدرة العين على التحمل. وتوصي WHO بمكمل فيتامين A للحوامل المصابات بالعمى الليلي (حتى 10,000 IU/يوم أو 25,000 IU/أسبوع، لا الجرعات المفردة العالية المستخدمة لدى الأطفال، فالجرعات العالية تحمل خطر التشوه الجنيني). ويرتبط العمى الليلي أثناء الحمل أيضًا بزيادة خطر وفيات الأمهات والأطفال، فهو ليس عرضًا تافهًا.
الأبحاث والمراجع
تشخيص العمى الليلي يحتاج إلى
فحص بتوسيع الحدقة.
TRIDILATE (توسيع الحدقة لفحص قاع العين بتوسيع الحدقة) وFLUROSCÉNE (تلوين القرنية لتحديد مراحل جفاف الملتحمة): مجموعة Agaaz التشخيصية للعيون. حاصلة على شهادة GMP. أحمد آباد.
