Неотложные состояния сосудов сетчатки · Серия для хирургов
Внезапно. Безболезненно.
Один глаз. Это
инсульт сетчатки.
Окклюзия центральной артерии сетчатки перекрывает кровоснабжение глаза так же, как церебральный инсульт перекрывает кровоснабжение мозга, — только происходит это в органе, который можно рассмотреть напрямую в офтальмоскоп. Сетчатка выдерживает прекращение кровотока минуты, а не часы, и исход зависит от того, как быстро распознана закупорка и откуда на самом деле пришёл тромб.
в экспериментах на животных
к подтипам инсульта
для лечения ОЦАС
Раздел 01 — Инсульт глаза
Закупоренная артерия.
Голодающая сетчатка.
Отсчёт начинается сразу.
Пациенты описывают это почти одинаково: зрение на одном глазу просто исчезло — без боли, без предупреждения, часто при пробуждении или посреди разговора. Такое описание не случайно: это характерный признак эмболического события, который невролог сразу узнал бы, если бы оно затронуло конечность или речь, а не глаз.
Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС) — внезапная закупорка центральной артерии сетчатки, сосуда, отходящего от глазной артерии и снабжающего кровью внутренние слои сетчатки. Большинство случаев эмболические: фрагмент материала — обычно холестериновая бляшка из сонных артерий или тромб из сердца — переносится с током крови и застревает в сосуде, слишком узком, чтобы пройти дальше. У сетчатки одна из самых низких толерантностей к прекращению кровотока среди всех изученных тканей, поэтому это состояние ведут как истинно неотложное, хотя, честно говоря, возможности лечения после того, как закупорка произошла, ограничены.
Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС) — внезапная закупорка основного кровоснабжения глаза, почти всегда эмболом из сонных артерий или сердца, и протекает она точно как ишемический инсульт — потому что им и является, только ниже по течению, в глазу, а не в мозге. Потеря зрения на поражённом глазу, как правило, внезапная, безболезненная и глубокая. В отличие от конечности, сетчатка почти не переносит прекращения кровотока: данные экспериментов на животных указывают, что значимое необратимое повреждение начинается примерно через 90 минут, хотя точный порог у человека неизвестен. Поскольку источник эмбола при ОЦАС тот же, что и при церебральном инсульте, современные рекомендации требуют для каждого пациента с ОЦАС того же срочного сосудистого обследования, что и при инсульте или ТИА, независимо от того, восстановится ли полезное зрение.
Раздел 02 — Интерактив
Число, которое решает
всё: минуты.
Сдвиньте время вперёд и посмотрите, как предположительно меняется ишемизированная сетчатка на каждом этапе — на основе данных о толерантности из экспериментов на животных, лежащих в основе современных неотложных рекомендаций. Это упрощённая иллюстративная модель тканевых изменений во времени — не диагностический инструмент и не точная шкала для человека, поскольку толерантность сетчатки человека никогда не измерялась так точно.
Примерно в первый час сетчатка испытывает тяжёлый метаболический стресс, но в принципе ещё может быть спасена при восстановлении кровотока; на этом основаны такие меры у постели больного, как массаж глазного яблока или парацентез передней камеры, хотя ни для одной из них в контролируемых исследованиях не доказано надёжное восстановление кровотока. По данным экспериментов Hayreh на приматах, примерно через 90–100 минут повреждение сетчатки становилось существенным, а к четырём часам — почти полным. Подобные контролируемые эксперименты на глазах человека, по понятным причинам, не проводились, а в описаниях случаев встречается частичное восстановление после более длительных интервалов, чем предсказывают данные на животных, — поэтому цифра 90 минут служит консервативным биологическим порогом, обосновывающим отношение к ОЦАС как к истинно неотложному состоянию, а не секундомером, определяющим, стоит ли пытаться лечить.
Раздел 03 — Почему скорость решает всё
Та же закупорка,
другой адрес.
И прогноз меняется вместе с ним.
Не все окклюзии артерий сетчатки ведут себя одинаково. Где именно находится закупорка — в глазной артерии, стволе центральной артерии сетчатки или отдельной ветви — меняет и картину при осмотре, и то, сколько зрения реально может сохраниться.
Симптом «вишнёвой косточки» — самый узнаваемый признак ОЦАС при осмотре глазного дна. По мере инфаркта внутренних слоёв сетчатки слой нервных волокон и ганглиозных клеток отекает и становится непрозрачно-белым, сильнее всего вокруг макулы, где эти слои толще всего. В самой фовеа этой внутренней ткани почти нет — свет там доходит до фоторецепторов практически напрямую, — а под ней сохраняется интактное хориоидальное кровообращение. На фоне окружающей бледности тонкая, перфузируемая хориоидеей фовеа просвечивает сравнительно красным пятном в центре бледной сетчатки. Это контрастный эффект анатомии, а не признак того, что центральное зрение сохранено.
| Место окклюзии | Дефект поля зрения | Симптом «вишнёвой косточки»? | Общий прогноз |
|---|---|---|---|
| Окклюзия глазной артерии | Тяжёлая, часто почти полная потеря поля зрения | Часто отсутствует — нарушено и хориоидальное кровоснабжение | Как правило, наихудший в группе |
| Окклюзия центральной артерии сетчатки (ствола) | Почти полная потеря поля зрения, кроме островка, сохранённого цилиоретинальной артерией | Классически присутствует | Плохой без спонтанной реперфузии или сохраняющего сосуда |
| Окклюзия ветви центральной артерии сетчатки (ОВЦАС) | Секторальный / альтитудинальный дефект, соответствующий зоне ветви | Только локальная бледность, без полного пятна | Как правило, лучше — непоражённая сетчатка сохраняется |
| Преходящая монокулярная потеря зрения (amaurosis fugax) | По типу занавески, полностью обратима в течение минут | Неприменимо — при истинно преходящем эпизоде инфаркта нет | Зрение восстанавливается, но предупреждающее значение то же |
Цилиоретинальная артерия — небольшой сосуд, отходящий непосредственно от хориоидального кровообращения, а не от центральной артерии сетчатки, — имеется у значимого меньшинства глаз и, если снабжает часть макулы, может сохранить центральный островок зрения даже при в остальном полной ОЦАС. Это одна из немногих по-настоящему удачных анатомических особенностей при этом состоянии и одна из причин, по которым картину глазного дна тщательно изучают, а не выводят из диагноза.
Раздел 04 — Откуда приходит эмбол
Тромб возник
не в глазу.
В этом и состоит настоящая угроза.
Рассматривать ОЦАС только как офтальмологическое событие — значит упускать главное. В подавляющем большинстве случаев артерия сетчатки — лишь «жертва ниже по течению» болезни, находящейся совсем в другом месте: в сонных артериях, сердце или, у части пожилых пациентов, в воспалённой стенке артерии, не имеющей никакого отношения к холестерину.
Гигантоклеточный артериит заслуживает особого внимания, потому что это единственная причина ОЦАС, при которой важна скорость иного рода — скорость начала стероидной терапии, а не офтальмологического вмешательства. Перемежающаяся хромота жевательных мышц, болезненность кожи головы, впервые возникшая височная головная боль, необъяснимая потеря веса и симптомы ревматической полимиалгии у пациента старше 50 лет с внезапной потерей зрения должны вести к определению СОЭ и СРБ в тот же день и, в большинстве протоколов, к эмпирическому назначению высоких доз системных кортикостероидов до подтверждающей биопсии височной артерии — поскольку ожидание результатов биопсии ставит под угрозу парный глаз.
Раздел 05 — Что на самом деле показывают данные
Инсульт глаза —
по тем же
рекомендациям, что и инсульт мозга.
Клиническая литература по ОЦАС за последние два десятилетия последовательно движется в одном направлении: от восприятия её как изолированной проблемы глаза к восприятию как цереброваскулярного события, которое просто сначала попадает к офтальмологу.
В 2021 году American Heart Association и American Stroke Association выпустили научное заявление, официально отнёсшее острую ишемию сетчатки, включая ОЦАС, к подтипам инсульта, и рекомендовали тот же срочный алгоритм обследования, что при церебральной ТИА и инсульте: визуализация в тот же день, оценка сонных артерий и сердца и вторичная профилактика — независимо от того, восстановится ли зрение глаза. Эта рекомендация появилась не на пустом месте: исследования с диффузионно-взвешенной МРТ у пациентов с ОЦАС неоднократно выявляли у значимого меньшинства острый клинически немой инфаркт мозга в другой области на момент обращения с глазными симптомами — потерю зрения пациент заметил, повреждение мозга — нет.
Что касается лечения, данные гораздо менее обнадёживающие, чем обычно надеются пациенты. Традиционные меры у постели больного — массаж глазного яблока, парацентез передней камеры для снижения внутриглазного давления, вдыхание газовой смеси, обогащённой углекислым газом, для расширения сосудов сетчатки, гипербарическая оксигенация — десятилетиями фигурируют в литературе без доказательств из контролируемых исследований, что какая-либо из них надёжно восстанавливает зрение; этот пробел прямо обозначен в часто цитируемой редакционной статье 2018 года, призывающей клиницистов следовать доказательным неотложным рекомендациям, а не рефлекторным манипуляциям у постели больного. Внутривенный тромболизис, основной метод лечения многих ишемических инсультов мозга, был специально изучен при ОЦАС в европейском исследовании EAGLE; оно не показало пользы для зрения по сравнению с консервативным ведением, достаточной, чтобы оправдать дополнительный риск кровотечения, и остаётся самым весомым контролируемым доказательством против рутинного тромболизиса при ОЦАС вне исследовательского протокола. На момент написания статьи не существует одобренного FDA лекарственного лечения, специфичного для ОЦАС.
Иллюстративная визуализация направленности и примерного веса цитируемой литературы — исходные исследования см. в разделе «Источники». Это не объединённые метааналитические величины эффекта и не точные проценты.
толерантности, оценка на животных
исключение ГКА
специфичных для ОЦАС
Раздел 06 — Реальные риски без прикрас
И бездействие,
и действие
сопряжены с риском.
Было бы нечестно описывать ведение ОЦАС как простую неотложную ситуацию по принципу «пробуем всё, хуже не будет». Некоторые традиционные меры у постели больного несут собственный риск, тромболизис несёт реальный риск кровотечения, а самый большой риск — отнестись к этому как к проблеме только глаза и вовсе пропустить сосудистое обследование.
| Риск | Почему это важно при ОЦАС |
|---|---|
| Пропущенный гигантоклеточный артериит | Задержка стероидной терапии грозит двусторонней слепотой в течение нескольких дней и системными сосудистыми осложнениями — это самый критичный по времени диагноз, который нужно исключить |
| Повторный инсульт или инфаркт миокарда без обследования | Источник эмболии, вызвавший ОЦАС, остаётся нелеченым и может привести к последующему, потенциально инвалидизирующему церебральному или кардиальному событию |
| Риск кровотечения при тромболизисе | В/в tPA несёт реальный риск внутричерепного и системного кровотечения, который, по данным EAGLE, не был явно компенсирован пользой для зрения |
| Парацентез передней камеры | Инвазивная процедура у постели больного с собственным небольшим риском инфекции, гифемы или повреждения хрусталика ради пользы, которая остаётся недоказанной |
| Неоваскулярные осложнения | Реже, чем после ишемической окклюзии центральной вены сетчатки, но неоваскуляризация радужки и угла после ОЦАС задокументирована и требует наблюдения в течение нескольких месяцев |
| Стойкая потеря поля зрения несмотря на лечение по рекомендациям | Даже своевременное правильное ведение не позволяет надёжно восстановить центральное зрение после развития инфаркта — фундаментальное ограничение связано со слабым коллатеральным кровоснабжением сетчатки, а не с неудачей лечения |
Раздел 07 — Где на самом деле принимается решение
Осмотр глаза окончен.
Начинается
обследование как при инсульте.
В хорошо отлаженном алгоритме задача офтальмолога — не только диагностировать ОЦАС при осмотре глазного дна, но и инициировать то же срочное направление, что невролог инициировал бы при ТИА, в тот же день, до того как пациент покинет клинику.
Такое обследование функционально идентично алгоритму клиники ТИА и проводится параллельно с офтальмологической оценкой, а не вместо неё: дуплексное УЗИ сонных артерий в тот же день, ЭКГ и часто длительный мониторинг ритма для выявления пароксизмальной фибрилляции предсердий, эхокардиография при подозрении на кардиоэмболический источник, СОЭ и СРБ в тот же день с низким порогом для биопсии височной артерии у пациентов старше 50 лет, а также полная оценка липидного профиля и сосудистых факторов риска.
Пациент в возрасте под семьдесят просыпается с безболезненной полной потерей зрения на одном глазу и в то же утро попадает к врачу. Осмотр глазного дна выявляет побледнение сетчатки и симптом «вишнёвой косточки», характерные для ОЦАС. Нет головной боли, нет боли в челюсти, ничего не указывает на артериит. Осмотр глаза не может показать, почему закупорилась артерия, — с этим вопросом пациента в тот же день направляют на дуплексное сканирование сонных артерий, которое выявляет выраженный стеноз на стороне поражённого глаза.
Зрение на этом глазу существенно не восстанавливается: к моменту обращения ишемическое окно, описанное в данных на животных, уже закрылось. Но находка в сонной артерии меняет всё дальнейшее лечение — оценка показаний к эндартерэктомии или стентированию, антиагрегантная терапия, коррекция факторов риска — именно те вмешательства, которые снижают риск последующего и потенциально гораздо более инвалидизирующего инсульта мозга. Глаз не спас собственное зрение. Он обнаружил болезнь, которая могла отнять гораздо больше.
Раздел 08 — FAQ
Часто задаваемые вопросы
об ОЦАС.
ОЦАС — внезапная закупорка центральной артерии сетчатки, сосуда, снабжающего кровью внутренние слои сетчатки. Обычно она вызывает внезапную, безболезненную и часто тяжёлую потерю зрения на одном глазу и, как правило, обусловлена эмболом — фрагментом тромба или холестериновой бляшки, пришедшим из сонных артерий или сердца.
Функционально — да. Сетчатка формально является частью центральной нервной системы, а ОЦАС вызывается тем же типом сосудистой закупорки — обычно эмболом, — что и ишемический инсульт мозга. В 2021 году American Heart Association и American Stroke Association официально отнесли острую ишемию сетчатки к подтипам инсульта и рекомендовали то же срочное сосудистое обследование, что и при церебральном инсульте или ТИА, независимо от того, восстановится ли зрение.
Это классическая находка при осмотре глазного дна при ОЦАС. Сетчатка вокруг макулы бледнеет по мере инфаркта и отёка внутренних слоёв, а самый центр макулы — фовеа, где внутренней ткани сетчатки почти нет и под которой сохраняется интактное хориоидальное кровоснабжение, — по контрасту остаётся сравнительно красным. Это признак характера повреждения, а не доказательство того, что центральное зрение сохранено.
Иногда, но это непредсказуемо и часто ограниченно. Восстановление во многом зависит от того, как быстро восстановлен кровоток, сохраняет ли часть макулы защищающая цилиоретинальная артерия и насколько полной была исходная закупорка. Данные на животных указывают, что толерантность сетчатки к полной ишемии составляет порядка 90 минут — нескольких часов, после чего повреждение становится существенным; поэтому ОЦАС ведут как истинно неотложное, критичное по времени состояние, хотя, честно говоря, ни одно лечение надёжно не обращает уже сформировавшееся повреждение.
Осмотр глаза подтверждает диагноз, но важнейшая работа начинается после: дуплексное УЗИ сонных артерий в тот же день, ЭКГ и часто длительный мониторинг сердечного ритма, анализы крови, включая СОЭ и СРБ для скрининга гигантоклеточного артериита, и более широкая оценка сердечно-сосудистых факторов риска. Цель — найти эмболический или воспалительный источник до того, как он вызовет второе, потенциально более инвалидизирующее событие — обычно инсульт мозга.
Гигантоклеточный артериит — воспалительное заболевание средних и крупных артерий, которое у пациентов, как правило, старше 50 лет может вызывать артериитическую форму ОЦАС. Он важен, потому что лечится совершенно иначе, чем эмболическая ОЦАС, — срочными высокими дозами системных кортикостероидов, часто до подтверждающей биопсии височной артерии, — и потому что нелеченая артериитическая ОЦАС, если её не распознать, несёт реальный риск потери зрения на втором глазу в течение нескольких дней.
Источники и доказательная база
Рецензируемые
источники.
Читать далее
Похожие руководства
из Beyond Vision.
Начните писать здесь...
Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС): внезапная потеря зрения