Cấp cứu mạch máu võng mạc · Loạt bài dành cho phẫu thuật viên
Đột ngột. Không đau.
Một mắt. Đây là
một cơn đột quỵ của võng mạc.
Tắc động mạch trung tâm võng mạc chặn nguồn cấp máu riêng của mắt theo cách tương tự đột quỵ não chặn nguồn cấp máu của não — chỉ khác ở chỗ nó xảy ra ở một cơ quan mà bạn có thể nhìn thẳng vào bằng kính soi đáy mắt. Võng mạc chịu được tình trạng gián đoạn dòng máu trong vài phút chứ không phải vài giờ, và kết cục phụ thuộc vào việc chỗ tắc được nhận biết nhanh đến đâu cũng như cục máu đông thực sự xuất phát từ đâu.
trên mô hình động vật
là một thể đột quỵ
được FDA phê duyệt
Phần 01 — Đột quỵ của chính mắt
Động mạch bị tắc.
Võng mạc thiếu máu.
Đồng hồ bắt đầu chạy ngay lập tức.
Bệnh nhân mô tả gần như giống hệt nhau: thị lực một mắt đơn giản là biến mất, không đau, không báo trước, thường xảy ra khi vừa thức dậy hoặc giữa lúc đang nói chuyện. Mô tả đó không phải ngẫu nhiên — đó là dấu hiệu đặc trưng của một biến cố thuyên tắc, cũng là dấu hiệu mà bác sĩ thần kinh chuyên về đột quỵ sẽ nhận ra ngay nếu nó xảy ra ở tay chân hoặc ở lời nói thay vì ở mắt.
Tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO) là tình trạng tắc đột ngột động mạch trung tâm võng mạc — mạch máu phân nhánh từ động mạch mắt, cấp máu cho các lớp trong của võng mạc. Phần lớn các trường hợp do thuyên tắc: một mảnh vật chất, thường là mảng cholesterol từ động mạch cảnh hoặc cục máu đông từ tim, trôi xuôi dòng và mắc lại ở một mạch quá hẹp để đi qua. Võng mạc là một trong những mô có khả năng chịu đựng thấp nhất đối với tình trạng gián đoạn dòng máu trong số các mô có thể được thăm khám, đó là lý do tình trạng này được xử trí như một cấp cứu thực sự, dù thực tế các lựa chọn điều trị sẵn có sau khi mạch đã tắc là hạn chế.
Tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO) là tình trạng tắc đột ngột nguồn cấp máu chính của mắt, hầu như luôn do một cục thuyên tắc từ động mạch cảnh hoặc từ tim, và diễn biến hệt như đột quỵ thiếu máu cục bộ — vì đó chính là bản chất của nó, chỉ khác là xảy ra ở mắt thay vì ở não. Mất thị lực thường đột ngột, không đau và nặng ở mắt bị ảnh hưởng. Khác với một chi, võng mạc gần như không chịu được tình trạng gián đoạn dòng máu: dữ liệu trên mô hình động vật cho thấy tổn thương đáng kể, không hồi phục bắt đầu trong khoảng 90 phút, dù ngưỡng chính xác ở người chưa được biết rõ. Vì nguồn thuyên tắc gây CRAO cũng chính là nguồn gây đột quỵ não, các hướng dẫn hiện hành coi mọi bệnh nhân CRAO cần được đánh giá mạch máu khẩn cấp giống như đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA), bất kể thị lực có hồi phục hữu ích hay không.
Phần 02 — Tương tác
Con số quyết định
tất cả: số phút.
Hãy kéo đồng hồ về phía trước và quan sát võng mạc thiếu máu được cho là thay đổi ra sao ở từng giai đoạn, dựa trên dữ liệu ngưỡng chịu đựng trên mô hình động vật làm nền tảng cho hướng dẫn cấp cứu hiện hành. Đây là một mô hình minh họa đơn giản hóa về sự thay đổi ở mức mô theo thời gian — không phải công cụ chẩn đoán và không phải mốc thời gian chính xác ở người, vì ngưỡng chịu đựng của võng mạc người chưa từng được đo chính xác đến mức này.
Trong khoảng giờ đầu tiên, võng mạc chịu căng thẳng chuyển hóa nặng nhưng — về nguyên tắc — vẫn có thể cứu được nếu dòng máu được tái lập; đây là cơ sở của các biện pháp tại giường như xoa bóp nhãn cầu hoặc chọc tháo tiền phòng, dù chưa có biện pháp nào được chứng minh tin cậy trong các thử nghiệm đối chứng là phục hồi được dòng máu. Qua khoảng 90 đến 100 phút, các thí nghiệm trên linh trưởng của Hayreh cho thấy tổn thương võng mạc trở nên đáng kể, và đến khoảng bốn giờ thì gần như hoàn toàn. Mắt người chưa từng được đưa vào các thí nghiệm đối chứng kiểu này, vì những lý do dễ hiểu, và các ca bệnh được báo cáo cho thấy có phục hồi một phần sau những khoảng thời gian dài hơn so với dự đoán từ dữ liệu động vật — vì vậy mốc 90 phút đóng vai trò một ngưỡng sinh học thận trọng dùng để biện minh cho việc coi CRAO là cấp cứu thực sự, chứ không phải đồng hồ bấm giờ quyết định có đáng thử điều trị hay không.
Phần 03 — Vì sao tốc độ quyết định tất cả
Cùng một chỗ tắc,
khác vị trí.
Tiên lượng thay đổi theo đó.
Không phải mọi trường hợp tắc động mạch võng mạc đều diễn biến giống nhau. Chỗ tắc nằm chính xác ở đâu — động mạch mắt, thân động mạch trung tâm võng mạc hay một nhánh đơn lẻ — làm thay đổi cả những gì khám mắt thấy được lẫn lượng thị lực có khả năng thực tế còn giữ được.
'Điểm đỏ anh đào' là dấu hiệu dễ nhận biết nhất của CRAO khi khám đáy mắt. Khi võng mạc trong bị nhồi máu, các lớp sợi thần kinh và tế bào hạch phù nề và chuyển thành màu trắng đục, rõ nhất quanh hoàng điểm, nơi các lớp này dày nhất. Bản thân hố trung tâm hầu như không có mô võng mạc trong — ánh sáng đến lớp tế bào cảm quang gần như trực tiếp ở đó — và nằm trên lớp tuần hoàn hắc mạc bên dưới vẫn còn nguyên vẹn. Nổi bật trên nền võng mạc nhợt xung quanh, hố trung tâm mỏng, được hắc mạc tưới máu hiện ra như một điểm tương đối đỏ ở giữa võng mạc nhợt. Đó là một hiện tượng tương phản do giải phẫu, không phải bằng chứng cho thấy thị lực trung tâm còn được bảo tồn.
| Vị trí tắc | Khuyết thị trường | Có điểm đỏ anh đào? | Tiên lượng chung |
|---|---|---|---|
| Tắc động mạch mắt | Mất thị trường nặng, thường gần như hoàn toàn | Thường không có — nguồn cấp máu hắc mạc cũng bị ảnh hưởng | Nhìn chung xấu nhất trong nhóm |
| Tắc động mạch trung tâm võng mạc (thân chính) | Mất thị trường gần hoàn toàn, trừ một vùng được động mạch mi võng mạc bảo tồn (nếu có) | Thường thấy điển hình | Kém nếu không có tái thông tự nhiên hoặc mạch bảo tồn |
| Tắc nhánh động mạch võng mạc (BRAO) | Khuyết thị trường theo vùng / theo chiều ngang tương ứng với vùng cấp máu của nhánh đó | Chỉ nhợt khu trú, không thành điểm đỏ hoàn chỉnh | Nhìn chung tốt hơn — phần võng mạc không bị ảnh hưởng vẫn được bảo tồn |
| Mất thị lực một mắt thoáng qua (amaurosis fugax) | Như tấm màn che, hồi phục hoàn toàn trong vài phút | Không áp dụng — không có nhồi máu nếu thực sự thoáng qua | Thị lực hồi phục, nhưng vẫn mang giá trị cảnh báo tương tự |
Động mạch mi võng mạc — một mạch nhỏ xuất phát trực tiếp từ tuần hoàn hắc mạc chứ không phải từ động mạch trung tâm võng mạc — hiện diện ở một tỷ lệ thiểu số đáng kể số mắt và, khi cấp máu cho một phần hoàng điểm, có thể bảo tồn một vùng thị lực trung tâm ngay cả trong một ca CRAO hoàn toàn. Đây là một trong số ít may mắn thực sự về mặt giải phẫu trong bệnh lý này, và là một lý do khiến các dấu hiệu đáy mắt được khám cẩn thận chứ không suy ra chỉ từ chẩn đoán.
Phần 04 — Cục thuyên tắc đến từ đâu
Cục máu đông không
bắt đầu ở mắt.
Đó mới là cấp cứu thực sự.
Coi CRAO thuần túy là một biến cố nhãn khoa là bỏ lỡ điểm mấu chốt. Trong đại đa số trường hợp, động mạch võng mạc chỉ là nạn nhân ở hạ lưu của bệnh lý nằm ở một nơi hoàn toàn khác — động mạch cảnh, tim, hoặc, ở một nhóm bệnh nhân lớn tuổi, thành động mạch bị viêm không liên quan gì đến cholesterol.
Viêm động mạch tế bào khổng lồ đáng được nhắc riêng vì đây là nguyên nhân duy nhất của CRAO mà một loại tốc độ khác mới là điều quan trọng: tốc độ điều trị bằng steroid, chứ không phải tốc độ can thiệp nhãn khoa. Đau hàm khi nhai (cách hồi hàm), đau khi chạm da đầu, đau đầu vùng thái dương mới xuất hiện, sụt cân không rõ nguyên nhân và các triệu chứng đau đa cơ do thấp ở bệnh nhân trên 50 tuổi đến khám vì mất thị lực đột ngột cần được chỉ định xét nghiệm ESR và CRP ngay trong ngày và, theo hầu hết phác đồ, dùng corticosteroid toàn thân liều cao theo kinh nghiệm trước khi có kết quả sinh thiết động mạch thái dương xác nhận — vì chờ sinh thiết xác nhận sẽ đặt mắt còn lại vào nguy cơ.
Phần 05 — Bằng chứng thực sự cho thấy điều gì
Đột quỵ của mắt,
theo cùng
hướng dẫn với đột quỵ của não.
Y văn lâm sàng về CRAO trong hai thập kỷ qua đã đi theo một hướng nhất quán: rời xa việc coi đây là vấn đề riêng của mắt, và hướng tới việc coi đây là một biến cố mạch máu não tình cờ đến khám nhãn khoa trước.
Năm 2021, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ (ASA) ban hành một tuyên bố khoa học chính thức xếp thiếu máu cục bộ võng mạc cấp, bao gồm CRAO, vào một thể của đột quỵ, và khuyến nghị cùng quy trình đánh giá khẩn cấp như với TIA và đột quỵ não — chẩn đoán hình ảnh trong ngày, đánh giá động mạch cảnh và tim, và điều trị dự phòng thứ phát, bất kể mắt có hồi phục thị lực hay không. Khuyến nghị đó không xuất hiện từ hư không: các nghiên cứu MRI khuếch tán ở bệnh nhân CRAO đã nhiều lần ghi nhận một tỷ lệ thiểu số đáng kể có nhồi máu não cấp, không triệu chứng lâm sàng ở nơi khác vào thời điểm họ đến khám vì triệu chứng ở mắt — thị lực mất thì bệnh nhân nhận ra, tổn thương não thì không.
Về mặt điều trị, bằng chứng kém khả quan hơn nhiều so với điều bệnh nhân thường hy vọng. Các biện pháp tại giường truyền thống — xoa bóp nhãn cầu, chọc tháo tiền phòng để hạ nhãn áp, hít hỗn hợp khí giàu carbon dioxide để giãn mạch võng mạc, oxy cao áp — đã tồn tại trong y văn hàng chục năm mà không có bằng chứng từ thử nghiệm đối chứng cho thấy biện pháp nào phục hồi thị lực một cách tin cậy; khoảng trống này được tóm tắt thẳng thắn trong một bài xã luận năm 2018 được trích dẫn rộng rãi, kêu gọi các bác sĩ lâm sàng tuân theo hướng dẫn cấp cứu dựa trên bằng chứng thay vì các thủ thuật tại giường theo phản xạ. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, phương pháp điều trị xác định cho nhiều ca đột quỵ não thiếu máu cục bộ, đã được thử nghiệm riêng cho CRAO trong thử nghiệm EAGLE của châu Âu; thử nghiệm này không chứng minh được lợi ích thị lực so với điều trị bảo tồn đủ để biện minh cho nguy cơ chảy máu tăng thêm, và đây vẫn là bằng chứng đối chứng mạnh nhất chống lại việc tiêu sợi huyết thường quy cho CRAO ngoài phạm vi một phác đồ nghiên cứu. Tại thời điểm viết bài, chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho CRAO được FDA phê duyệt.
Hình minh họa hướng và mức độ tương đối của các tài liệu được trích dẫn — xem phần Tài liệu tham khảo để biết các nghiên cứu gốc. Đây không phải cỡ hiệu ứng gộp từ phân tích gộp hay tỷ lệ phần trăm chính xác.
xấp xỉ, ước tính từ mô hình động vật
loại trừ viêm động mạch tế bào khổng lồ
đặc hiệu cho CRAO
Phần 06 — Rủi ro thực tế, nói thẳng
Không làm gì,
và làm một điều gì đó,
đều có rủi ro.
Sẽ thiếu trung thực nếu mô tả xử trí CRAO như một cấp cứu đơn giản kiểu 'cứ thử mọi cách, không hại gì'. Một số can thiệp tại giường truyền thống tự mang rủi ro, tiêu sợi huyết mang nguy cơ chảy máu thực sự, và rủi ro lớn nhất vẫn là coi đây là vấn đề chỉ của mắt và bỏ qua hoàn toàn việc đánh giá mạch máu.
| Rủi ro | Vì sao điều này quan trọng trong CRAO |
|---|---|
| Bỏ sót viêm động mạch tế bào khổng lồ | Điều trị steroid chậm trễ có nguy cơ gây mù hai mắt trong vài ngày và biến chứng mạch máu toàn thân — đây là chẩn đoán cần loại trừ cấp bách nhất về mặt thời gian |
| Đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim tái phát khi không được đánh giá | Nguồn thuyên tắc gây ra CRAO vẫn chưa được điều trị và có thể gây ra một biến cố não hoặc tim tiếp theo, có khả năng gây tàn tật |
| Nguy cơ chảy máu do tiêu sợi huyết | tPA đường tĩnh mạch mang nguy cơ xuất huyết nội sọ và toàn thân thực sự, mà theo thử nghiệm EAGLE, lợi ích thị lực không bù đắp rõ ràng |
| Chọc tháo tiền phòng | Một thủ thuật xâm lấn tại giường có nguy cơ nhỏ riêng về nhiễm trùng, xuất huyết tiền phòng hoặc tổn thương thể thủy tinh, đổi lấy một lợi ích vẫn chưa được chứng minh |
| Biến chứng tân mạch | Ít gặp hơn so với sau tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thiếu máu cục bộ, nhưng tân mạch mống mắt và góc tiền phòng đã được ghi nhận sau CRAO và cần theo dõi trong nhiều tháng sau đó |
| Mất thị trường vĩnh viễn dù được xử trí theo đúng hướng dẫn | Ngay cả khi xử trí kịp thời, đúng cách cũng không phục hồi tin cậy được thị lực trung tâm một khi đã xảy ra nhồi máu — nguồn cấp máu bàng hệ kém của võng mạc là giới hạn cơ bản, không phải do điều trị thất bại |
Phần 07 — Nơi quyết định thực sự được đưa ra
Khám mắt kết thúc.
Quy trình đánh giá
đột quỵ bắt đầu.
Trong một quy trình vận hành tốt, nhiệm vụ của bác sĩ nhãn khoa không chỉ là chẩn đoán CRAO khi khám đáy mắt — mà còn là kích hoạt cùng quy trình chuyển tuyến khẩn cấp mà một bác sĩ thần kinh sẽ kích hoạt cho TIA, ngay trong ngày, trước khi bệnh nhân rời khỏi cơ sở.
Quy trình đánh giá đó về mặt chức năng giống hệt quy trình tại phòng khám TIA, được tiến hành song song với đánh giá nhãn khoa chứ không phải thay thế nó: siêu âm duplex động mạch cảnh trong ngày, điện tâm đồ và thường theo dõi nhịp tim kéo dài để phát hiện rung nhĩ kịch phát, siêu âm tim khi nghi ngờ nguồn thuyên tắc từ tim, ESR và CRP trong ngày với ngưỡng thấp để sinh thiết động mạch thái dương ở bệnh nhân trên 50 tuổi, và đánh giá đầy đủ về lipid cũng như các yếu tố nguy cơ mạch máu.
Một bệnh nhân ngoài sáu mươi tuổi thức dậy với tình trạng mất hoàn toàn thị lực một mắt không đau và được khám ngay trong buổi sáng hôm đó. Khám đáy mắt cho thấy võng mạc trắng nhợt và điểm đỏ anh đào phù hợp với CRAO. Không đau đầu, không đau hàm, không có gì gợi ý viêm động mạch. Điều mà khám mắt không thể cho biết là vì sao động mạch bị tắc — câu hỏi đó đưa bệnh nhân đi siêu âm duplex động mạch cảnh ngay trong ngày, phát hiện hẹp nặng ở bên tương ứng với mắt bị ảnh hưởng.
Thị lực của mắt đó không hồi phục đáng kể; đến lúc đến khám, cửa sổ thiếu máu cục bộ được mô tả trong dữ liệu mô hình động vật đã đóng lại. Nhưng phát hiện ở động mạch cảnh làm thay đổi toàn bộ phần chăm sóc còn lại của bệnh nhân — đánh giá chỉ định bóc nội mạc hoặc đặt stent, liệu pháp kháng tiểu cầu, kiểm soát yếu tố nguy cơ — chính là can thiệp làm giảm nguy cơ một cơn đột quỵ não tiếp theo, có thể gây tàn tật nặng nề hơn nhiều. Con mắt không cứu được thị lực của chính nó. Nó đã tìm ra căn bệnh có thể lấy đi nhiều hơn thế rất nhiều.
Phần 08 — Câu hỏi thường gặp
Các câu hỏi thường gặp
về CRAO.
CRAO là tình trạng tắc đột ngột động mạch trung tâm võng mạc, mạch máu cấp máu cho các lớp trong của võng mạc. Bệnh thường gây mất thị lực một mắt đột ngột, không đau và thường nặng, và thường do cục thuyên tắc — một mảnh cục máu đông hoặc mảng cholesterol — trôi từ động mạch cảnh hoặc từ tim.
Về mặt chức năng thì có. Về mặt kỹ thuật, võng mạc là một phần của hệ thần kinh trung ương, và CRAO do cùng loại tắc mạch — thường là cục thuyên tắc — gây ra đột quỵ thiếu máu cục bộ ở não. Năm 2021, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ đã chính thức xếp thiếu máu cục bộ võng mạc cấp vào một thể của đột quỵ và khuyến nghị cùng quy trình đánh giá mạch máu khẩn cấp như với đột quỵ não hoặc TIA, bất kể thị lực của mắt có hồi phục hay không.
Đó là dấu hiệu kinh điển khi khám đáy mắt trong CRAO. Võng mạc quanh hoàng điểm trở nên nhợt khi các lớp võng mạc trong bị nhồi máu và phù nề, trong khi chính giữa hoàng điểm — hố trung tâm, nơi gần như không có mô võng mạc trong và nằm trên nguồn cấp máu hắc mạc còn nguyên vẹn — vẫn tương đối đỏ khi so sánh. Đó là dấu hiệu của kiểu tổn thương, không phải bằng chứng cho thấy thị lực trung tâm còn được bảo tồn.
Đôi khi, nhưng khó dự đoán và thường hạn chế. Hồi phục phụ thuộc nhiều vào tốc độ tái lập dòng máu, việc một động mạch mi võng mạc bảo vệ có tình cờ giữ lại một phần hoàng điểm hay không, và mức độ tắc ban đầu hoàn toàn đến đâu. Dữ liệu trên mô hình động vật cho thấy ngưỡng chịu thiếu máu cục bộ hoàn toàn của võng mạc vào khoảng 90 phút đến vài giờ trước khi tổn thương trở nên đáng kể, đó là lý do CRAO được xử trí như một cấp cứu thực sự nhạy cảm về thời gian, dù thực tế chưa có phương pháp điều trị nào đảo ngược tin cậy tổn thương đã hình thành.
Khám mắt xác nhận chẩn đoán, nhưng phần việc quan trọng hơn diễn ra sau đó: siêu âm duplex động mạch cảnh trong ngày, điện tâm đồ và thường theo dõi nhịp tim kéo dài, xét nghiệm máu gồm ESR và CRP để tầm soát viêm động mạch tế bào khổng lồ, và đánh giá rộng hơn các yếu tố nguy cơ tim mạch. Mục tiêu là tìm ra nguồn thuyên tắc hoặc nguồn viêm trước khi nó gây ra một biến cố thứ hai, có thể gây tàn tật nặng hơn — thường là đột quỵ não.
Viêm động mạch tế bào khổng lồ là bệnh viêm của các động mạch cỡ vừa và lớn, ở bệnh nhân thường trên 50 tuổi có thể gây ra thể CRAO do viêm động mạch. Bệnh quan trọng vì được điều trị hoàn toàn khác với CRAO do thuyên tắc — bằng corticosteroid toàn thân liều cao khẩn cấp, thường bắt đầu trước khi có kết quả sinh thiết động mạch thái dương xác nhận — và vì CRAO do viêm động mạch không được điều trị có nguy cơ thực sự làm mù mắt còn lại trong vài ngày nếu không được nhận biết.
Tài liệu tham khảo & cơ sở bằng chứng
Các trích dẫn
đã qua bình duyệt.
Đọc tiếp
Các bài hướng dẫn liên quan
từ Beyond Vision.
Bắt đầu viết tại đây...
Tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO): đột quỵ mắt, hướng dẫn 2026