角膜と内皮 · 術者シリーズ
角膜には、
かけがえのない層が1つあります。
Fuchs角膜内皮ジストロフィーでは、それが機能を失っていきます。
Fuchs角膜内皮ジストロフィーは、水晶体、網膜、視神経といった、注目を集める眼の部位には触れません。標的とするのは、角膜の内側にある、分裂も再生もしない単一の細胞層です。その十分な量が失われると、角膜は自力で透明な状態を保てなくなり、視力は、しばしば朝一番に最も悪く、濁ります。この細胞層が何をするのか、なぜ機能を失うのか、そして、そうなったときにどうすべきかを解説します。
厚さ
多い
ホストの実質
セクション01 — 1つの細胞層、バックアップなし
角膜の他の層は
すべて治癒できます。
この層だけはできません。
角膜は5つの層が積み重なってできており、そのうち4つは、傷害の後にある程度意味のあるかたちで自己修復できます。上皮は数日で再生し、実質は数か月かけて再構築されます。最も内側の層である内皮はできません。成人のヒトの角膜内皮細胞は、幼少期の後、基本的に分裂を止めます。1つの細胞が死ぬと、その隣の細胞が伸びて広がり、新しい細胞に置き換えられるのではなく、隙間を覆います。密度は、減る一方です。
その単一の層は、1つの仕事をします。エネルギー依存性のNa+/K+-ATPase輸送を用いて、その上の実質から液体を能動的にくみ出し、実質を相対的な脱水の状態に保つことで、それがまさに光学的な透明性をもたらしています。健康な成人は、成人期を相当な内皮細胞の予備を持って始め、通常の加齢だけで10年ごとにわずかな割合を失いますが、残りの細胞がさらに広がることで、その損失は無理なく吸収されます。Fuchs角膜内皮ジストロフィー（FECD）は、その損失を通常の加齢の曲線をはるかに超えて加速させ、その上に2つ目の問題を加えます。内皮の基底膜（Descemet膜）に形成される、滴状角膜（guttae）と呼ばれる、イボ状の異常なコラーゲンの突起で、細胞が残っている場所でも、ポンプの機能をさらに乱します。
Fuchs角膜内皮ジストロフィーは、角膜の最も内側の単一の細胞層の、原発性で通常は両眼性の疾患です。その層は再生できないため、細胞の喪失は定義上、永続的です。問題は、残った細胞が、実質を透明に保てるだけの液体を、実質から十分にくみ出せるかどうかだけです。Fuchs角膜内皮ジストロフィーでは、細胞が通常の加齢で説明できるより速く死に、guttaeと呼ばれる異常な沈着物がDescemet膜に蓄積し、生き残った細胞でも機能をさらに損ないます。早期の疾患は、無症状のことが多く、細隙灯検査で偶然に見つかります。ポンプの能力を超えると、実質は液体で膨張し、夜間に悪く、日中には良くなり、視力は濁ります。保存的な手段が奏効しない進行した疾患は、全層の角膜移植ではなく、角膜内皮移植で治療します。
セクション02 — インタラクティブ
すべてを決める数字：
細胞密度です。
内皮細胞は、通常の加齢でも、Fuchs角膜内皮ジストロフィーではより速く、失われますが、失われた細胞は決して置き換えられません。臨床的に重要なのは、個々の細胞ではなく、ポンプの仕事量を分担するために、どれだけが残っているかです。以下のスライダーをドラッグして、細胞密度の低下と、それとともに蓄積するguttaeが、角膜の透明性をどう変えるかをご覧ください。
新生児の角膜には、非常に高い内皮細胞密度があり、疾患がまったくなくても、一生を通じて着実に低下します。通常の加齢による減少ですが、最初に非常に多くの予備があるため、無理なく吸収されます。Fuchs角膜内皮ジストロフィーは、その低下を急にします。広く用いられている臨床教育では、密度がおよそ500～1,000個/mm²の範囲に下がると、意味のある機能上のリスクが生じ、およそ500個/mm²を下回ると、明らかな代償不全のリスクが相当なものになるとされています。これらの閾値は、すべての眼に同じように当てはまる単一の正確なカットオフではなく、臨床経験とスペキュラーマイクロスコピーの文献から導かれたものです。
セクション03 — 手術による内皮の喪失とは別のもの
遺伝性の疾患と、
手術の副作用は、
同じものではありません。
Fuchs角膜内皮ジストロフィーを、あらゆる白内障手術が引き起こす内皮細胞の喪失と混同しやすいのは、どちらも同じ細胞層に関わり、同じ最終的なリスク、すなわち角膜浮腫を伴うからです。しかし、機序は異なり、時間経過も異なり、その区別は、それぞれの管理を変えます。
| 因子 | Fuchs角膜内皮ジストロフィー | 白内障手術後の内皮の喪失 |
|---|---|---|
| 起源 | 原発性で、大部分が遺伝性。晩期発症のほとんどの症例でTCF4の反復配列の伸長 | それまで正常だった内皮に対する、超音波水晶体乳化吸引術の機械的・超音波のストレス |
| 左右差 | 通常は両眼性で、眼の間でしばしば非対称 | 手術を受けた眼に限られる |
| 発現 | 緩やかで、数年から数十年にわたる。guttaeは、症状に数年先行することが多い | 手術の期間中そのものに起こる |
| 特徴的な徴候 | Descemet膜上のguttae。細隙灯で「打ち出した金属」のような外観 | 細胞数の減少と、大きさ／形のばらつきの増大。guttaeはなし |
| 第一選択の管理 | 経過観察、高張食塩水、モニタリング | ほとんどの眼で不要。正常な予備が、通常の手術による損失を吸収する |
| 必要な場合の手術による対処 | 角膜内皮移植（DMEK/DSEK） | まれ。予備が減少していることがわかっている眼では、より丁寧な超音波乳化吸引の手技と保護的なOVDで、より多く予防される |
臨床的に重要な重なりは、次の点です。すでにFuchs角膜内皮ジストロフィーのある患者さんが白内障手術に臨むとき、平均的な眼より少ない内皮の予備から始まり、超音波水晶体乳化吸引術は、どれだけ丁寧に行っても、常に一部の細胞を犠牲にします。このテーマは、当社の次のガイドで詳しく解説しています： 白内障手術後の角膜内皮細胞の喪失。代償不全に向かう遺伝的な素因に、避けられない手術上の代償が重なると、誤差の余地は大幅に狭まります。これがまさに、Fuchs角膜内皮ジストロフィーの眼では、通常の白内障の症例より、術前のスペキュラーマイクロスコピーと保護的な粘弾性物質の手技の両方に、より注意が払われる理由であり、このガイドは後ほどこの点に戻ります。
セクション04 — 遺伝学とguttae
家系に
現れる理由。
Fuchs角膜内皮ジストロフィーは、1つの明確な話を持つ単一の変異ではありません。よく特徴づけられた一般的なバリアントと、いくつかのまれなバリアントを持つ、遺伝的に不均一な疾患で、その上に、まだ解明が続く環境要因や、単純に加齢に関連する寄与が重なっています。
TCF4の反復配列の伸長を持つすべての人が、臨床的に有意な疾患を発症するわけではなく、反復配列の長さ自体も、最終的な重症度をどれだけ強く予測するかが異なります。これが、遺伝子マーカーだけでは診断にならない理由の一部です。Fuchs角膜内皮ジストロフィーを臨床的に確定するのは、guttaeを示す細隙灯検査、経時的に追跡したKrachmer分類、そして細胞密度と形態を定量するスペキュラーまたは共焦点顕微鏡の組み合わせです。家族歴は疑いを高め、検査と画像が確定します。
セクション05 — エビデンス：DMEKとDSEK
機能を失った1つの層を
置き換える2つの方法は、
同等ではありません。
保存的な手段、すなわち高張食塩水、モニタリング、ときに朝の蒸発を促すために腕の長さの距離で当てるヘアドライヤーでは不十分になると、内皮そのものを置き換えます。角膜内皮移植は、内皮疾患に対する標準的な手法として、全層角膜移植に取って代わり、角膜内皮移植のなかでも、DMEKとDSEKは互換性のある選択ではありません。
DMEK／DSAEKの比較シリーズ全体で報告されている方向性とおおよその大きさの例示的な可視化です。元の文献は参考文献を参照してください。プールしたメタアナリシスの効果量ではありません。
DSEK（Descemet stripping endothelial keratoplasty）は、後部実質の薄いキャリア（一般におよそ100ミクロンの厚さとされる）に載せた、ドナーの内皮とDescemet膜を移植するもので、手術室で扱う際に比較的寛容な組織です。DMEK（Descemet membrane endothelial keratoplasty）は、その実質のキャリアを完全に取り除き、ドナーのDescemet膜と内皮のみを、およそ10～20ミクロンのグラフトとして移植します。その薄さこそが、DMEKがより速く視力を回復し、より高い視力の上限に達する傾向がある理由です。光を散乱させる実質同士の界面が残らないためです。そして、技術的により難しい理由でもあります。前房の中で、それほど薄い組織を、裂いたり裏返したりせずに広げることは、DSEKのキャリアを配置することとは、本当に異なる技術だからです。両方の手技について広く発表しているグループの比較文献（参考文献を参照）は、このトレードオフを一貫して報告しています。DMEKでより良い視力の成績が得られる一方で、より急な習熟曲線と、術者がDMEK特有の経験を積む間の、早期の再バブリングの割合が高いことで相殺されます。
おおよその厚さ
典型的な厚さ
ホストの実質
セクション06 — リスクを正直にお伝えします
DMEKは単に
「優れた方」ではありません。
異なるトレードオフです。
DMEKをDSEKより厳密に優れたアップグレードとして示すガイドは、それに伴う組織の取り扱いのリスクについて誠実ではありません。どちらも、記録された合併症のプロフィールを持つ、本当の、十分に確立された手術であり、正しい選択は、眼と、それぞれに対する術者の経験によって決まります。
| リスク | DMEK | DSEK |
|---|---|---|
| グラフトの剥離／再バブリング | 記録されており、DSEKより実質的に高く、術者のDMEKの経験の初期に最も多い | DMEKより低いが、ゼロではない |
| 原発性のグラフト不全 | 経験のある術者の手ではまれ。薄い組織は、挿入の前または最中に損傷しうる | まれ。より厚く、扱いに寛容な組織 |
| 拒絶反応 | DSEKより低く、全層のPKよりも大幅に低い | 低く、DMEKよりやや高いが、PKよりはるかに低い |
| 視力の質の上限 | 一般に、角膜内皮移植の手技のなかで、達成可能な水準が最も高い | 平均してやや低く、実質同士のグラフト界面によるものとされる |
| 術者の習熟曲線 | 急。10～20µmのグラフトを眼内で広げることは、技術的に難しい | より寛容。最初に習得する角膜内皮移植の手技として広く採用されている |
| グラフトが不全になった場合 | 繰り返す、またはDSEKやPKに切り替えることができる | 繰り返す、またはPKに切り替えることができる |
セクション07 — 白内障とFuchs角膜内皮ジストロフィーが併存するとき
1つの眼、
2つの問題 —
1回の手術か、2回か。
Fuchs角膜内皮ジストロフィーと白内障は、同じ年齢層を共有するため、患者さんが、白内障の除去と内皮疾患への対処の両方を、同じ時期に必要とすることはよくあります。その場合、白内障の除去、IOL挿入、角膜内皮移植は、1回の手術（「トリプル手術」）にまとめることも、2回の別々の手術に分けることもできます。
60代後半の患者さんが、徐々にかすむ視力で受診し、視力に影響する白内障と、午後にはいくらか改善する朝の霞を伴う、融合した中心部のguttaeの両方があることが判明します。典型的な日内変動のパターンです。白内障手術だけでは、水晶体の混濁は取り除かれますが、その下の機能を失いつつある内皮には何もせず、すでに損なわれた細胞層への超音波水晶体乳化吸引術の追加のストレスは、内皮疾患を治療しないままにした場合の、術後の角膜の代償不全への実際の懸念を高めます。
トリプル手術、すなわち超音波水晶体乳化吸引術、IOL挿入、DMEKを1回の手術で行う方法は、両方の問題を1回の回復期間で解決します。トレードオフは、IOLの度数計算です。角膜内皮移植は、小さく、かなり予測しやすい遠視化を生じる傾向があり、術者は、まだ安定していない角膜を測定するのではなく、併用手術の時点で、目標のレンズ度数を調整してこれに対応します。
2つの手術を分ける代替では、角膜の要素が安定した後に、術者がIOL度数のために眼を測定でき、その代償として、2回目の手術と、患者さんにとってより長い全体の回復期間が必要になります。どちらの方法も普遍的に正しいわけではなく、判断は、一般に、guttaeの重症度と角膜中心部の厚さを、2回の手術と1回のより長い回復に対する患者さんの許容度と比較衡量します。
セクション08 — Agaaz製品ラインアップ
手術が始まる前から
すでに脆弱だった
層を守る。
Agaaz Ophthalmicsは、角膜のドナー組織や角膜内皮移植の手術器具を製造していませんが、Fuchs角膜内皮ジストロフィーの眼での手術の白内障の部分（単独の場合も、トリプル手術にまとめる場合も）を取り巻く眼内の手順は、まさに、Agaazが白内障とその他の眼内手術のために供給している領域です。
この組み合わせの背景にあるレオロジーは、 凝集型と分散型のOVDのガイドで詳しく解説しており、ここでは、それが最も重要になる特定の集団に当てはめています。 製品ラインアップ全体を見る →
セクション09 — FAQ
よくある質問：
Fuchs角膜内皮ジストロフィーについて。
Fuchs角膜内皮ジストロフィー（FECD）は、角膜の最も内側の細胞層である内皮の、原発性で、通常は両眼性の、緩やかに進行する疾患です。内皮細胞は、通常、角膜実質から液体をくみ出して実質を透明に保ちます。FECDでは、これらの細胞が、年齢から予想されるより速く死滅し、その下のDescemet膜に、guttaeと呼ばれるイボ状の沈着物を形成します。機能する細胞の密度が下がると、ポンプは、実質に入ってくる液体に追いつけなくなり、角膜は膨張して濁ります。
睡眠中は、閉じたまぶたが、角膜の前面からの液体の通常の蒸発を止めるため、弱まった内皮のポンプがくみ出せない液体が、一晩のうちにたまり、実質がさらに膨張します。目覚めた後、数時間の開眼での蒸発が、余分な液体を部分的に相殺し、視力は通常、午前中から午後にかけて鮮明になります。この日内変動のパターン、すなわち目覚めたときに悪く、日中には良くなることは、この疾患の、より特徴的な早期の症状の1つです。
どちらも、角膜全体ではなく、病変のある内側の細胞層だけを置き換える、角膜内皮移植の形態です。DSEK（Descemet stripping endothelial keratoplasty）は、後部実質の薄いキャリア層（通常はおよそ100ミクロンの厚さ）とともに、ドナーの内皮とDescemet膜を移植します。DMEK（Descemet membrane endothelial keratoplasty）は、実質のキャリアなしで、ドナーの内皮とDescemet膜のみを、およそ10～20ミクロンの厚さのグラフトとして移植します。DMEKは、一般に視力の回復がより速く、非常に良好な矯正視力に達する眼の割合が高いですが、組織の準備と展開がより繊細で、空気やガスによる「再バブリング」を必要とする術後のグラフト剥離の割合は、特に術者のDMEKの経験の早い時期に、通常DSEKより高くなります。
いいえ。この区別は臨床的に重要です。Fuchs角膜内皮ジストロフィーは、手術とは無関係に患者さんが持つ、大部分が遺伝的に引き起こされる内皮の原発性の疾患です。白内障手術後の内皮細胞の喪失は、別個の機械的な現象で、正常な角膜でも、超音波水晶体乳化吸引術の物理的・超音波のストレスによって、測定可能な割合の内皮細胞が失われます。2つは互いに重なり合うことがあります。Fuchs角膜内皮ジストロフィーによってすでに内皮の予備が減少している患者さんは、あらゆる白内障手術が引き起こす追加の手術による細胞の喪失を吸収する余裕が少なく、これがまさに、これらの眼で、術前の内皮の評価と保護的なOVDの手技の両方に、より注意が払われる理由です。
はい。これは一般に「トリプル手術」と呼ばれ、白内障の除去、眼内レンズの挿入、角膜内皮移植（通常はDMEK）を、2回に分けた手術ではなく、1回の手術で行うものです。視力に影響する白内障と、移植が必要なほど進行した内皮疾患の両方がある患者さんで、一般に検討されます。トレードオフは、IOLの度数計算です。角膜内皮移植は、小さく、かなり一定した遠視化を生じることがあり、術者はレンズ度数の計算式でこれに対応します。分割する方法では、角膜の要素が安定した後に眼を測定できますが、その代償として、2回目の手術と、より長い全体の回復期間が必要になります。
多くの場合、はい。ほとんどの症例は、常染色体優性の遺伝形式に従い、晩期発症のFuchs角膜内皮ジストロフィーで特定された最も一般的な遺伝学的な関連は、TCF4遺伝子での3塩基反復配列（CTG18.1）の伸長です。ずっとまれな、早期発症の形態は、COL8A2遺伝子の変異との関連が示されています。遺伝子マーカーを持つすべての人が、臨床的に有意な疾患を発症するわけではなく、家族歴だけでは診断になりません。guttaeを示す細隙灯検査が、内皮細胞の密度と形態のスペキュラーまたは共焦点顕微鏡で裏づけられるのが理想で、それが実際に確定するものです。
参考文献とエビデンスの基盤
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