Роговица и эндотелий · Серия для хирургов
В роговице есть один
незаменимый слой.
При дистрофии Фукса он отказывает.
Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса не затрагивает те структуры глаза, которым обычно уделяют внимание, — хрусталик, сетчатку, зрительный нерв. Её мишень — единственный монослой клеток на внутренней поверхности роговицы, который не делится и не регенерирует. Когда его утрачено достаточно, роговица больше не может «откачивать» жидкость и оставаться прозрачной, и зрение затуманивается — часто сильнее всего сразу после пробуждения. Разбираем, что делает этот клеточный слой, почему он отказывает и что делать, когда это происходит.
трансплантата DMEK
у женщин
удаляется при DMEK
Раздел 01 — Один клеточный слой, без резерва
Все остальные слои
роговицы могут заживать.
Этот — нет.
Роговица состоит из пяти слоёв, и четыре из них в той или иной значимой степени способны восстанавливаться после повреждения: эпителий нарастает за дни, строма ремоделируется месяцами. Самый внутренний слой, эндотелий, — нет. Клетки эндотелия роговицы взрослого человека практически перестают делиться после раннего детства. Когда одна клетка погибает, соседние растягиваются и распластываются, закрывая дефект, а не замещаются новыми клетками. Плотность может только снижаться.
Этот единственный слой выполняет одну задачу: активно откачивает жидкость из расположенной над ним стромы с помощью энергозависимого транспорта Na+/K+-АТФазы, поддерживая строму в состоянии относительной дегидратации, которое и обеспечивает её оптическую прозрачность. Здоровый взрослый начинает взрослую жизнь со значительным резервом эндотелиальных клеток и теряет небольшой процент за десятилетие просто в результате нормального старения — потерю, которую оставшиеся клетки легко компенсируют, распластываясь сильнее. Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса (ЭДРФ; FECD) ускоряет эту потерю далеко за пределы нормальной возрастной кривой и добавляет вторую проблему: аномальные бородавчатые выросты коллагена — гутты, которые образуются на базальной мембране эндотелия (десцеметовой мембране) и дополнительно нарушают работу «насоса» даже там, где клетки сохранились.
Дистрофия Фукса — первичное, обычно двустороннее заболевание единственного внутреннего клеточного слоя роговицы. Этот слой не регенерирует, поэтому потеря клеток по определению необратима — вопрос лишь в том, смогут ли оставшиеся клетки откачивать из стромы достаточно жидкости, чтобы она оставалась прозрачной. При дистрофии Фукса клетки гибнут быстрее, чем объясняется нормальным старением, а на десцеметовой мембране накапливаются аномальные отложения — гутты, ещё больше ухудшающие функцию даже выживших клеток. Ранняя стадия часто бессимптомна и выявляется случайно при осмотре на щелевой лампе. Когда возможности «насоса» исчерпаны, строма отекает — сильнее ночью, лучше к полудню, — и зрение затуманивается. Запущенное заболевание, не поддающееся консервативным мерам, лечат эндотелиальной кератопластикой, а не сквозной пересадкой роговицы.
Раздел 02 — Интерактив
Число, которое решает
всё: плотность клеток.
Эндотелиальные клетки теряются при обычном старении и — быстрее — при дистрофии Фукса, но утраченная клетка никогда не замещается. Клинически важна не отдельная клетка, а то, сколько клеток осталось, чтобы разделить между собой нагрузку по откачке жидкости. Перемещайте ползунок ниже, чтобы увидеть, как снижение плотности клеток и накапливающиеся параллельно гутты меняют прозрачность роговицы.
У новорождённого очень высокая плотность эндотелиальных клеток, которая постепенно снижается в течение жизни даже без всякого заболевания — обычная возрастная убыль, легко компенсируемая благодаря большому исходному резерву. Дистрофия Фукса делает это снижение круче. По широко используемым в клиническом обучении данным, значимый функциональный риск возникает при снижении плотности примерно до 500–1,000 клеток/мм², а риск явной декомпенсации становится существенным ниже примерно 500 клеток/мм² — эти пороги основаны на клиническом опыте и литературе по зеркальной микроскопии, а не на единой точной границе, одинаково применимой к каждому глазу.
Раздел 03 — Не то же самое, что хирургическая потеря эндотелия
Генетическое заболевание
и побочный эффект операции
— не одно и то же.
Дистрофию Фукса легко спутать с потерей эндотелиальных клеток, которую вызывает любая операция катаракты: в обоих случаях затронут тот же клеточный слой и есть тот же итоговый риск — отёк роговицы. Однако это разные механизмы с разными сроками, и это различие меняет тактику ведения.
| Параметр | Эндотелиальная дистрофия Фукса | Потеря эндотелия после операции катаракты |
|---|---|---|
| Происхождение | Первичное, в основном генетическое — экспансия повтора в гене TCF4 в большинстве случаев с поздним началом | Механическое и ультразвуковое воздействие факоэмульсификации на ранее нормальный эндотелий |
| Сторона поражения | Обычно двустороннее, часто асимметричное | Ограничено оперированным глазом |
| Начало | Медленное, на протяжении лет и десятилетий; гутты часто опережают симптомы на годы | Возникает в период самой операции |
| Характерный признак | Гутты на десцеметовой мембране, картина «кованого металла» при биомикроскопии | Сниженное число клеток с повышенной вариабельностью размера/формы, без гутт |
| Лечение первой линии | Наблюдение, гипертонический солевой раствор, мониторинг | В большинстве глаз не требуется — нормальный резерв компенсирует типичную хирургическую потерю |
| Хирургическое решение при необходимости | Эндотелиальная кератопластика (DMEK/DSEK) | Редко; чаще предотвращается более щадящей техникой факоэмульсификации и защитным вискоэластиком в глазах с заведомо сниженным резервом |
Клинически важное пересечение таково: пациент с уже имеющейся дистрофией Фукса приходит на операцию катаракты с меньшим эндотелиальным резервом, чем средний глаз, а факоэмульсификация всегда стоит некоторого количества клеток, как бы щадяще её ни выполняли, — эта тема полностью раскрыта в нашем руководстве о потере эндотелиальных клеток роговицы после операции катаракты. Если сложить генетическую предрасположенность к декомпенсации с неизбежной хирургической потерей, запас прочности значительно сужается. Именно поэтому предоперационной зеркальной микроскопии и технике с защитным вискоэластиком уделяется больше внимания в глазу с дистрофией Фукса, чем при рутинной катаракте, — к этому руководство вернётся ниже.
Раздел 04 — Генетика и гутты
Почему это
наследуется.
Дистрофия Фукса — не одна мутация с простой историей, а генетически гетерогенное заболевание с хорошо изученным распространённым вариантом и несколькими более редкими, на которые накладываются средовые и просто возрастные факторы, роль которых ещё уточняется.
Не у каждого носителя экспансии повтора TCF4 развивается клинически значимое заболевание, а длина повтора по-разному предсказывает итоговую тяжесть — отчасти поэтому генетический маркер сам по себе не является диагнозом. Клинически дистрофию Фукса устанавливает сочетание биомикроскопии с гуттами, градации по Krachmer в динамике и зеркальной или конфокальной микроскопии, количественно оценивающей плотность и морфологию клеток. Семейный анамнез повышает настороженность; осмотр и визуализация подтверждают диагноз.
Раздел 05 — Доказательства: DMEK против DSEK
Два способа заменить
один отказывающий слой —
и они не равноценны.
Когда консервативных мер — гипертонического солевого раствора, наблюдения, иногда фена на расстоянии вытянутой руки для ускорения утреннего испарения — уже недостаточно, заменяют сам эндотелий. Эндотелиальная кератопластика вытеснила сквозную кератопластику как стандартный подход при заболеваниях эндотелия, и внутри эндотелиальной кератопластики DMEK и DSEK не являются взаимозаменяемыми вариантами.
Иллюстративная визуализация направления и приблизительной величины эффектов, описанных в сравнительных сериях DMEK/DSAEK, — источники см. в разделе «Литература». Это не объединённые метааналитические размеры эффекта.
При DSEK (задней послойной кератопластике с удалением десцеметовой мембраны) пересаживают донорский эндотелий и десцеметову мембрану на тонкой подложке из задней стромы толщиной, по распространённым данным, около 100 микрон — эта ткань сравнительно «прощает ошибки» при работе в операционной. При DMEK (кератопластике с пересадкой десцеметовой мембраны и эндотелия) стромальная подложка полностью удаляется, и пересаживаются только донорская десцеметова мембрана с эндотелием — трансплантат толщиной порядка 10–20 микрон. Именно эта тонкость объясняет, почему при DMEK зрение обычно восстанавливается быстрее и достигает более высокого уровня — не остаётся стромально-стромального интерфейса, рассеивающего свет, — и именно поэтому DMEK технически сложнее: расправить такую тонкую ткань в передней камере, не порвав и не перевернув её, — принципиально иной навык, чем позиционирование подложки DSEK. Сравнительная литература групп, много публикующихся по обеим методикам (см. «Литература»), стабильно описывает этот компромисс: лучшие зрительные результаты при DMEK уравновешиваются более крутой кривой обучения и более высокой ранней частотой повторного введения воздуха, пока хирург набирает опыт именно в DMEK.
трансплантата DMEK
трансплантата DSEK
удаляется при DMEK
Раздел 06 — Риски без прикрас
DMEK — не просто
«лучший вариант».
Это другой компромисс.
Руководство, представляющее DMEK как безусловно превосходящую замену DSEK, умалчивает о связанном с ним риске при работе с тканью. Обе методики — реальные, хорошо отработанные процедуры с задокументированным профилем осложнений, и правильный выбор зависит от глаза и опыта хирурга в каждой из них.
| Риск | DMEK | DSEK |
|---|---|---|
| Отслойка трансплантата / повторное введение воздуха | Задокументирована, существенно выше, чем при DSEK, чаще в начале освоения DMEK хирургом | Ниже, чем при DMEK, хотя не нулевая |
| Первичная несостоятельность трансплантата | Нечаста в опытных руках; тонкая ткань может быть повреждена до или во время введения | Нечаста; более толстая ткань, с которой проще работать |
| Отторжение | Ниже, чем при DSEK, и существенно ниже, чем при сквозной кератопластике | Низкое, несколько выше, чем при DMEK, намного ниже, чем при СКП |
| Предел качества зрения | Как правило, наивысший среди методик эндотелиальной кератопластики | В среднем немного ниже, что объясняют стромально-стромальным интерфейсом трансплантата |
| Кривая обучения хирурга | Крутая — расправить трансплантат 10–20 мкм внутри глаза технически сложно | Более «прощающая»; широко осваивается как первая методика эндотелиальной кератопластики |
| При несостоятельности трансплантата | Можно повторить или перейти на DSEK либо СКП | Можно повторить или перейти на СКП |
Раздел 07 — Когда катаракта и дистрофия Фукса сочетаются
Один глаз,
две проблемы —
одна операция или две?
Дистрофия Фукса и катаракта встречаются в одном возрасте, поэтому пациенту нередко примерно одновременно нужно и удалить катаракту, и решить проблему эндотелия. В этом случае удаление катаракты, имплантацию ИОЛ и эндотелиальную кератопластику можно объединить в одну операцию — «тройную процедуру» — или выполнить поэтапно, двумя отдельными вмешательствами.
Пациент около 70 лет обращается с постепенно ухудшающимся зрением; у него выявлены клинически значимая катаракта и сливные центральные гутты с утренней дымкой, которая частично проходит к вечеру, — классический суточный паттерн. Одна лишь операция катаракты устранит помутнение хрусталика, но никак не поможет отказывающему эндотелию, а дополнительная нагрузка факоэмульсификации на уже скомпрометированный клеточный слой вызывает реальное опасение послеоперационной декомпенсации роговицы, если заболевание эндотелия не лечить.
Тройная процедура — факоэмульсификация, имплантация ИОЛ и DMEK за одно вмешательство — решает обе проблемы за один период восстановления. Компромисс касается расчёта силы ИОЛ: эндотелиальная кератопластика обычно даёт небольшой, довольно предсказуемый гиперметропический сдвиг, который хирурги учитывают, корректируя целевую силу линзы при комбинированной операции, вместо измерения ещё не стабилизировавшейся роговицы.
Альтернатива — поэтапное выполнение — позволяет хирургу измерить глаз для расчёта ИОЛ после стабилизации роговичного компонента ценой второй операции и более длительного общего восстановления. Ни один подход не является универсально верным; решение обычно взвешивает тяжесть гутт и центральную толщину роговицы против готовности пациента перенести две процедуры вместо одного более длительного восстановления.
Раздел 08 — Продукция Agaaz
Защита слоя,
который был хрупким
ещё до начала операции.
Agaaz Ophthalmics не производит донорскую роговичную ткань или инструменты для эндотелиальной кератопластики, но интраокулярный набор для катарактального этапа операции на глазу с дистрофией Фукса — отдельной или в составе тройной процедуры — это именно та область, которую Agaaz обеспечивает для хирургии катаракты и других интраокулярных вмешательств.
Реология этого сочетания подробно разобрана в руководстве по когезивным и дисперсным вискоэластикам; здесь она применена к той группе пациентов, для которой это важнее всего. Весь портфель продукции →
Раздел 09 — Частые вопросы
Часто задаваемые вопросы
о дистрофии Фукса.
Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса (ЭДРФ; FECD) — первичное, обычно двустороннее, медленно прогрессирующее заболевание самого внутреннего клеточного слоя роговицы — эндотелия. В норме эндотелиальные клетки откачивают жидкость из стромы роговицы, сохраняя её прозрачной; при ЭДРФ эти клетки гибнут быстрее, чем положено по возрасту, и образуют на подлежащей десцеметовой мембране бородавчатые отложения — гутты. По мере снижения плотности функционирующих клеток «насос» перестаёт справляться с поступающей в строму жидкостью, и роговица отекает и мутнеет.
Во время сна закрытые веки прекращают нормальное испарение жидкости с передней поверхности роговицы, поэтому жидкость, с которой ослабленный эндотелиальный «насос» не справляется, за ночь накапливается, и строма отекает сильнее. После пробуждения несколько часов испарения при открытых глазах частично компенсируют избыток жидкости, и зрение обычно проясняется в течение утра и к середине дня. Этот суточный паттерн — хуже после пробуждения, лучше к полудню — один из наиболее характерных ранних симптомов заболевания.
Обе методики — виды эндотелиальной кератопластики, при которых заменяется только поражённый внутренний клеточный слой, а не вся роговица. При DSEK (задней послойной кератопластике с удалением десцеметовой мембраны) пересаживают донорский эндотелий и десцеметову мембрану вместе с тонкой подложкой из задней стромы толщиной обычно порядка 100 микрон. При DMEK (кератопластике с пересадкой десцеметовой мембраны и эндотелия) пересаживают только донорский эндотелий и десцеметову мембрану без стромальной подложки — трансплантат толщиной примерно 10–20 микрон. При DMEK зрение обычно восстанавливается быстрее, и большая доля глаз достигает очень хорошей корригированной остроты, но ткань деликатнее при подготовке и расправлении, а частота послеоперационной отслойки трансплантата, требующей повторного введения воздуха или газа, как правило, выше, чем при DSEK, особенно в начале освоения DMEK хирургом.
Нет, и это различие клинически важно. Дистрофия Фукса — первичное, в основном генетически обусловленное заболевание эндотелия, которое есть у пациента независимо от каких-либо операций. Потеря эндотелиальных клеток после операции катаракты — отдельное механическое явление: нормальная роговица теряет измеримую долю эндотелиальных клеток из-за физического и ультразвукового воздействия факоэмульсификации. Эти процессы могут усиливать друг друга: у пациента со сниженным из-за дистрофии Фукса эндотелиальным резервом меньше запаса для компенсации дополнительной хирургической потери клеток, которую вызывает любая операция катаракты, — именно поэтому в таких глазах больше внимания уделяется предоперационной оценке эндотелия и технике с защитным вискоэластиком.
Да — это обычно называют «тройной процедурой»: удаление катаракты, имплантация интраокулярной линзы и эндотелиальная кератопластика (как правило, DMEK) выполняются за одну операцию, а не двумя поэтапными вмешательствами. Её обычно рассматривают для пациентов с клинически значимой катарактой и заболеванием эндотелия, достаточно запущенным для трансплантации. Компромисс касается расчёта силы ИОЛ: эндотелиальная кератопластика может давать небольшой, довольно постоянный гиперметропический сдвиг, который хирурги учитывают в формуле; поэтапный подход позволяет измерить глаз после стабилизации роговичного компонента ценой второй операции и более длительного общего восстановления.
Часто — да. Большинство случаев наследуется по аутосомно-доминантному типу, и наиболее частая генетическая ассоциация при дистрофии Фукса с поздним началом — экспансия тринуклеотидного повтора (CTG18.1) в гене TCF4. Гораздо более редкая форма с ранним началом связана с мутациями в гене COL8A2. Не у каждого носителя генетического маркера развивается клинически значимое заболевание, и семейный анамнез сам по себе не является диагнозом — диагноз устанавливается при биомикроскопии с выявлением гутт, в идеале подкреплённой зеркальной или конфокальной микроскопией плотности и морфологии эндотелиальных клеток.
Литература и доказательная база
Рецензируемые
источники.
Читайте также
Связанные руководства
из Beyond Vision.
Начните писать здесь...
Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса: гутты, DMEK, DSEK