طب العيون العصبي · دليل المريض
إحدى الحدقتين أكبر
من الأخرى؟
الضوء يحدد ما يعنيه ذلك.
عدم تساوي الحدقتين (anisocoria) هو عادة خصلة تشريحية غير ضارة. وأحيانًا يكون أول علامة مرئية على تسلخ الشريان السباتي أو أم دم دماغية. ويُعثر على الفرق بين الاثنين بما لا يزيد تعقيدًا عن مفتاح ضوء. وهنا كيف يقرأه الأطباء.
عدم تساوٍ بسيط
المعتاد
يحددان حجم الحدقة
القسم 01 — عضلتان، وعصبان
الحدقة توازن
بين قوتين.
وعدم التساوي اختلال.
الحدقة ليست بنية في حد ذاتها، بل هي الفتحة في وسط القزحية. ويُضبط حجمها لحظة بلحظة بعضلتين متعاكستين داخل القزحية، كل منهما متصلة بفرع مختلف من الجهاز العصبي اللاإرادي. وعندما تكون إحدى الحدقتين أكبر من الأخرى، فإن أحد هذين الجهازين يؤدي عادة أقل في جانب واحد.
العضلة العاصرة للحدقة (sphincter pupillae)، وهي حلقة عضلية حول حافة الحدقة، تصغّر الحدقة. ويحركها الجهاز نظير الودي، الذي تسير أليافه مع العصب القحفي الثالث (المحرك للعين) وتتبدل في العقدة الهدبية خلف العين. أما العضلة الموسعة للحدقة (dilator pupillae)، وهي ألياف شعاعية تمتد إلى الخارج كالأسلاك، فتكبّر الحدقة. ويحركها الجهاز الودي، عبر سلسلة طويلة من ثلاثة عصبونات تنزل من تحت المهاد إلى أعلى الصدر وتصعد ثانية في الرقبة على طول الشريان السباتي.
هذا التشريح هو مفتاح التشخيص كله. فالفشل نظير الودي يترك حدقة لا تستطيع الانقباض بشكل صحيح، فتكون الحدقة الأكبر هي غير الطبيعية، ويتسع الفرق في الضوء الساطع. والفشل الودي يترك حدقة لا تستطيع الاتساع بشكل صحيح، فتكون الحدقة الأصغر هي غير الطبيعية، ويتسع الفرق في الظلام.
عدم تساوي الحدقتين يعني أن حجميهما مختلفان. ويُظهر نحو واحد من كل خمسة أصحاء فرقًا صغيرًا، عادة أقل من 1 mm، يبقى تقريبًا نفسه في الضوء والظلام، وهو عدم التساوي الفسيولوجي الذي لا يحتاج إلى علاج. وللعثور على الحدقة غير الطبيعية، قارن الفرق في الضوء الساطع والخافت. فالأكبر في الظلام يعني أن الحدقة الصغيرة لا تستطيع الاتساع: فكّر في متلازمة Horner. والأكبر في الضوء يعني أن الحدقة الكبيرة لا تستطيع الانقباض: فكّر في شلل العصب الثالث أو حدقة Adie المقوية أو دواء أو قطرة عين. أما عدم التساوي الجديد مع تدلي الجفن أو ازدواج الرؤية أو صداع أو ألم في الرقبة فهو حالة طارئة.
القسم 02 — تفاعلي
اخفض الإضاءة.
وشاهد أي حدقة تتأخر.
اختر سببًا، ثم حرّك شريط إضاءة الغرفة من الظلام إلى الضوء الساطع. العين اليمنى للمريض (على يسارك) هي التي تحمل الشذوذ. لاحظ كيف يزداد فرق الحجم في الظلام في متلازمة Horner وفي الضوء الساطع في كل سبب نظير ودي، ويبقى ثابتًا تقريبًا في عدم التساوي الفسيولوجي.
القسم 03 — قراءة النمط
الأسئلة الأربعة
التي تفرز كل حالة تقريبًا.
فحص العين لعدم تساوي الحدقتين قصير ومنظم. هل الفرق أكبر في الضوء أم الظلام؟ هل تستجيب كلتا الحدقتين للضوء؟ هل الجفن العلوي متدلٍّ، وفي أي جانب؟ هل تتحرك العينان معًا بشكل طبيعي؟ وتضيّق الإجابات السبب عادة قبل استخدام أي قطرة اختبار.
| السبب | الحدقة غير الطبيعية | الفرق أكبر في | الجفن & حركات العين | الاستعجال |
|---|---|---|---|---|
| فسيولوجي | لا واحدة | لا هذا ولا ذاك — ثابت تقريبًا | طبيعية | لا شيء إذا كان نموذجيًا |
| متلازمة Horner | الأصغر | داكن | تدلٍّ خفيف في الجانب نفسه؛ والحركات طبيعية | عاجل إذا كان جديدًا أو مؤلمًا |
| شلل العصب الثالث | الأكبر | فاتح | تدلٍّ واضح؛ العين إلى الأسفل والخارج؛ وازدواج الرؤية | طارئ |
| حدقة Adie المقوية | الأكبر (تصغر على مدى سنوات) | فاتح | طبيعية؛ واستجابة القريب بطيئة ومستمرة | روتيني |
| التوسع الدوائي | الأكبر، وغالبًا كبيرة جدًا | فاتح | طبيعية | منخفض بمجرد التأكد |
| تلف القزحية (رض، جراحة، التهاب، انسداد الزاوية) | عادة أكبر أو غير منتظمة | متغير | طبيعية؛ وقد تكون العين حمراء أو مؤلمة | يعتمد على السبب |
الصف الأخير أهم في كثير من الأحيان مما يتوقع الناس. فالإصابة الكليلة قد تمزق العضلة العاصرة وتترك حدقة أكبر بشكل دائم. والالتهاب داخل العين (التهاب العنبية) قد يلصق القزحية بالعدسة ويشوه الحدقة. ونوبة انسداد الزاوية الحادة تترك عادة حدقة متوسطة الاتساع ضعيفة الاستجابة في عين حمراء مؤلمة مع رؤية ضبابية، وهي حالة طارئة في العين بحد ذاتها لا مشكلة عصبية. وبعد جراحة الساد أو غيرها من الجراحات داخل العين، من الشائع أن تبقى حدقة مختلفة قليلًا في الحجم أو الشكل، بسبب التعامل مع القزحية، أو زوال قطرات التوسيع بشكل غير متساوٍ، أو مقبضات الحدقة أثناء الجراحة؛ وسيكون جراحك قد وثق ذلك عادة.
القسم 04 — متلازمة Horner
حدقة صغيرة
يقف خلفها
مسار طويل.
متلازمة Horner هي الثلاثية الكلاسيكية: حدقة أصغر (miosis)، وتدلٍّ خفيف في الجفن العلوي (ptosis، عادة 1–2 mm فقط لأن عضلة Müller الودية للجفن صغيرة)، وأحيانًا انخفاض تعرق الوجه (anhidrosis). والعلامات خفية. وتأتي أهميتها من المكان الذي يسير فيه المسار.
يمتد العصبون من الرتبة الأولى من تحت المهاد عبر جذع الدماغ إلى النخاع الشوكي العلوي. ويخرج العصبون من الرتبة الثانية إلى الصدر، متقوسًا فوق قمة الرئة. ويصعد العصبون من الرتبة الثالثة في الرقبة ملتفًا حول الشريان السباتي الباطن ويدخل الجمجمة ليصل إلى العين. وأي آفة على امتداد هذا المسار، من سكتة جذع الدماغ أو ورم في قمة الرئة أو إصابة في الرقبة أو تمزق في جدار الشريان السباتي، قد تنتج الحدقة الصغيرة نفسها.
التأكيد بـ قطرات العين
عندما تكون العلامات ملتبسة تفيد الاختبارات الدوائية. يستخدم الاختبار التقليدي الكوكايين الموضعي، الذي يحجب إعادة امتصاص النورأدرينالين: فتتسع الحدقة الطبيعية، وتتسع حدقة Horner بشكل ضعيف، وأظهر Kardon وزملاؤه عام 1990 أن فرقًا بعد القطرة يبلغ نحو 0.8 mm أو أكثر يجعل متلازمة Horner مرجحة جدًا. ولأن الكوكايين مادة خاضعة للرقابة ويصعب تخزينه، تستخدم عيادات كثيرة اليوم أبراكلونيدين 0.5% أو 1%. فالعضلة الموسعة منزوعة التعصيب الودي تصبح مفرطة الحساسية، لذا يوسع أبراكلونيدين حدقة Horner ويرفع الجفن بينما بالكاد يؤثر في الجانب الطبيعي، وهو انعكاس لعدم تساوي الحدقتين. وأبلغ Koc وزملاؤه عن حساسية ونوعية جيدتين لهذا الاختبار، مع تحفظ أنه قد يكون سلبيًا كاذبًا في الأيام الأولى بعد البدء، قبل أن تتطور فرط الحساسية.
القسم 05 — الحدقة الكبيرة
أم دم، أو حدقة مقوية،
أو لصقة لمستها؟
عندما تكون الحدقة الأكبر هي غير الطبيعية، يجب فصل ثلاثة أسباب مختلفة جدًا، وأولها من الحالات الطارئة الحقيقية في رعاية العيون.
شلل العصب الثالث
تسير ألياف الحدقة نظيرة الودية على السطح الخارجي للعصب القحفي الثالث، ولهذا فإن الضغط من الخارج، كلاسيكيًا أم دم الشريان الموصل الخلفي، يميل إلى التأثير في الحدقة مبكرًا. ويأتي شلل العصب الثالث المشرك للحدقة عادة مع جفن متدلٍّ وعين تستقر إلى الأسفل والخارج، مسببًا ازدواج الرؤية، وغالبًا مع صداع. ويحتاج إلى تصوير وعائي طارئ. وبالمقابل، فإن شلل العصب الثالث الناتج عن نقص تروية الأوعية الصغيرة لدى مرضى السكري أو ارتفاع الضغط يستثني الحدقة في الأغلب، وإن لم تكن أي قاعدة مطلقة ويلجأ الأطباء إلى التصوير بحذر.
حدقة Adie المقوية
يترك تلف العقدة الهدبية، المفترض غالبًا أنه ما بعد فيروسي، حدقة أكبر تستجيب بضعف للضوء لكنها تنقبض ببطء وتحافظ على انقباضها عندما يركز الشخص عن قرب (تفارق الضوء والقرب). ووصفت ملاحظات Thompson عام 1977 حركات القزحية القطاعية الشبيهة بالدودة التي تُرى بالمصباح الشقي وفرط حساسية الحدقة للبيلوكاربين المخفف (نحو 0.1%) الذي يؤثر ضعيفًا في الحدقة الطبيعية. وهو أشيع لدى النساء بين 20 و50 عامًا، وحميد عمومًا، وعلى مدى سنوات تصبح الحدقة غالبًا أصغر.
الحدقة الدوائية
حدقة كبيرة جدًا مستديرة بالكاد تستجيب، لدى شخص بصحة جيدة أصلًا مع جفن وحركات عين طبيعية، كثيرًا ما تكون دوائية. وتشمل الأسباب الشائعة لصقات سكوبولامين لدوار الحركة (تلمس اللصقة ثم تفرك العين)، وإيبراتروبيوم الرذاذي المتسرب حول القناع، وبعض نباتات الحدائق مثل Datura وBrugmansia، والتعرض العرضي لقطرات التوسيع. والدلالة عند السرير هي بيلوكاربين 1%: فالحدقة المحجوبة عند المستقبل بدواء مضاد للكولين لا تنقبض، بينما تنقبض عادة حدقة العصب الثالث أو الحدقة المقوية. ويزول الأثر خلال ساعات إلى أيام.
القسم 06 — الأرقام
ما مدى شيوع
عدم تساوي غير ضار؟
أكثر بيانات الحدقات الطبيعية استشهادًا هي من Lam وThompson وCorbett، الذين صوروا حدقات متطوعين أصحاء مرارًا في الضوء الخافت. وأظهر نحو الخُمس فرقًا يبلغ 0.4 mm أو أكثر في أي جلسة منفردة، وكان جانب الفرق وحجمه يتفاوتان من يوم لآخر. والتباين الصغير، بمفرده، أمر عادي.
≥0.4 mm في زيارة واحدة
الفسيولوجي المعتاد
المسار الودي للحدقة
ما يحوّل تباينًا عاديًا إلى قلق سريري ليس الحجم وحده بل ما يصحبه: بدء جديد، أو تدلي الجفن، أو ازدواج الرؤية، أو ألم، أو حدقة لا تستجيب، أو فرق يتغير بشكل ملحوظ بين الضوء والظلام. ومراجعة الصور القديمة، كرخصة القيادة أو جواز السفر أو معرض الهاتف، من أبسط الخطوات وأنفعها، لأن تباينًا ظاهرًا قبل سنوات من غير المرجح جدًا أن يمثل آفة خطيرة جديدة.
القسم 07 — متى تتصرف
علامات الخطر التي تحوّل
الفضول إلى
حالة طارئة.
شخص في السادسة والثلاثين يلاحظ أن إحدى حدقتيه تبدو أكبر بعد رحلة طيران طويلة. الجفن طبيعي، ولا ازدواج رؤية ولا صداع. في الفحص يبلغ الفرق 2.5 mm في الضوء الساطع وبالكاد شيء في الظلام، ولا تنقبض الحدقة الكبيرة مع بيلوكاربين 1%. كان قد وضع لصقة سكوبولامين أثناء الرحلة وأزالها بيده. والنمط، معزول، كبير، غالب في الضوء، مقاوم للبيلوكاربين، مع جفن وحركات طبيعية، مميز للحصار الدوائي ويزول خلال بضعة أيام.
القسم 08 — الأسئلة الشائعة
الأسئلة الشائعة
حول عدم تساوي الحدقتين.
غالبًا نعم. فقد وجدت الدراسات السكانية أن نحو واحد من كل خمسة أصحاء لديه فرق قابل للقياس في حجم الحدقتين يبلغ 0.4 mm أو أكثر في أي لحظة، دون مرض وراءه. وعدم التساوي الفسيولوجي (البسيط) هذا يقل عادة عن نحو 1 mm، ويحتفظ بفرق حجم مماثل في الضوء الساطع والخافت، وتستجيب كلتا الحدقتين بسرعة، ولا يوجد تدلٍّ في الجفن أو ازدواج رؤية أو ألم. والصور القديمة التي تُظهر الفرق نفسه قبل سنوات مطمئنة.
اطلب رعاية طارئة في اليوم نفسه إذا جاء عدم تساوي جديد في الحدقتين مع تدلي الجفن أو ازدواج الرؤية أو عين لا تتحرك بشكل طبيعي أو صداع شديد أو مفاجئ أو ألم في الرقبة أو الوجه أو إصابة حديثة في الرأس أو الرقبة أو ارتباك أو ضعف أو عين حمراء مؤلمة مع رؤية ضبابية. فالحدقة الكبيرة مع جفن متدلٍّ وازدواج الرؤية قد تدل على شلل العصب الثالث من أم دم دماغية، والحدقة الصغيرة مع جفن متدلٍّ وألم في الرقبة قد تدل على تسلخ الشريان السباتي. وكلاهما يحتاج إلى تصوير عاجل.
يقارنون فرق الحجم في الضوء الساطع وفي الضوء الخافت. فإذا كان الفرق أكبر في الظلام، فالحدقة الأصغر لا تتسع، مما يشير إلى مشكلة ودية مثل متلازمة Horner. وإذا كان الفرق أكبر في الضوء الساطع، فالحدقة الأكبر لا تنقبض، مما يشير إلى مشكلة نظيرة ودية مثل شلل العصب الثالث أو حدقة Adie المقوية أو قطرات العين أو الأدوية الموسعة.
متلازمة Horner هي تلف في أي موضع على المسار الودي ثلاثي العصبونات الذي يمتد من الدماغ إلى الصدر ثم يصعد في الرقبة بجانب الشريان السباتي إلى العين. وتسبب حدقة أصغر تتسع ببطء في الظلام، وتدليًا خفيفًا في الجفن العلوي، وأحيانًا انخفاض التعرق في ذلك الجانب من الوجه. ولأن المسار يمر بقمة الرئة والشريان السباتي، فإن متلازمة Horner الجديدة تحتاج إلى فحص بحثًا عن أسباب مثل تسلخ الشريان السباتي أو ورم في أعلى الرئة.
حدقة Adie المقوية حالة حميدة عادة، وأشيع لدى النساء الشابات ومتوسطات العمر، يتضرر فيها الإمداد العصبي نظير الودي لإحدى الحدقتين، غالبًا بعد إصابة فيروسية مفترضة للعقدة الهدبية. وتكون الحدقة المصابة أكبر، وتستجيب بضعف للضوء، وتنقبض ببطء وبشكل مقوٍّ عند التركيز القريب، وغالبًا ما تصبح مفرطة الحساسية للبيلوكاربين المخفف جدًا. وقد يصحبها انخفاض في المنعكسات الوترية، وهذا يسمى متلازمة Holmes-Adie.
نعم، وهي من أشيع أسباب الحدقة الكبيرة المفاجئة المعزولة. فالتعرض لمضادات الكولين كلصقة سكوبولامين لدوار الحركة تُلمس ثم تُفرك في العين، أو إيبراتروبيوم الرذاذي المتسرب حول القناع، أو بعض المواد النباتية، أو قطرات التوسيع، قد ينتج حدقة متسعة جدًا بالكاد تستجيب. والدلالة الأساسية أنها لا تنقبض مع بيلوكاربين 1%، بينما تنقبض عادة الحدقة المتسعة بشلل العصب الثالث. وتكون حركات الجفن والعين طبيعية.
المراجع & قاعدة الأدلة
استشهادات
محكّمة.
تابع القراءة
أدلة ذات صلة
من Beyond Vision.
ابدأ الكتابة هنا...
