Thần kinh – nhãn khoa · Hướng dẫn cho người bệnh
Một đồng tử to hơn
đồng tử kia?
Ánh sáng cho biết ý nghĩa.
Đồng tử không đều — anisocoria — thường chỉ là một đặc điểm giải phẫu vô hại. Đôi khi đó lại là dấu hiệu nhìn thấy đầu tiên của bóc tách động mạch cảnh hoặc phình mạch não. Sự khác biệt giữa hai trường hợp được tìm ra chỉ bằng một công tắc đèn. Dưới đây là cách các bác sĩ đánh giá.
anisocoria đơn thuần
điển hình
điều chỉnh kích thước đồng tử
Phần 01 — Hai cơ, hai dây thần kinh
Đồng tử là sự cân bằng
giữa hai lực.
Anisocoria là sự mất cân bằng.
Đồng tử không phải là một cấu trúc riêng — nó là lỗ hổng ở giữa mống mắt. Kích thước đồng tử được quyết định từng khoảnh khắc bởi hai cơ đối kháng trong mống mắt, mỗi cơ nối với một nhánh khác nhau của hệ thần kinh tự chủ. Khi một đồng tử to hơn đồng tử kia, thường là một trong hai hệ thống này hoạt động kém hơn ở bên đó.
Cơ vòng đồng tử, một vòng cơ quanh mép đồng tử, làm đồng tử nhỏ lại. Cơ này được điều khiển bởi hệ phó giao cảm, với các sợi đi cùng dây thần kinh sọ III (dây vận nhãn) và tiếp sức ở hạch mi phía sau mắt. Cơ giãn đồng tử, các sợi hướng tâm tỏa ra ngoài như nan hoa, làm đồng tử to ra. Cơ này được điều khiển bởi hệ giao cảm, qua chuỗi ba neuron dài đi xuống từ vùng dưới đồi vào phần trên của lồng ngực rồi đi ngược lên cổ dọc theo động mạch cảnh.
Giải phẫu đó chính là chìa khóa chẩn đoán. Khi hệ phó giao cảm suy giảm, đồng tử không co lại bình thường — đồng tử to hơn là đồng tử bất thường, và chênh lệch tăng lên trong ánh sáng mạnh. Khi hệ giao cảm suy giảm, đồng tử không giãn ra bình thường — đồng tử nhỏ hơn là đồng tử bất thường, và chênh lệch tăng lên trong bóng tối.
Anisocoria nghĩa là hai đồng tử có kích thước khác nhau. Khoảng một trong năm người khỏe mạnh có chênh lệch nhỏ, thường dưới 1 mm, giữ gần như không đổi trong sáng và tối — đó là anisocoria sinh lý, không cần điều trị. Để tìm ra đồng tử nào bất thường, hãy so sánh chênh lệch trong ánh sáng mạnh và ánh sáng yếu. Chênh lệch lớn hơn trong bóng tối nghĩa là đồng tử nhỏ không giãn được: nghĩ đến hội chứng Horner. Chênh lệch lớn hơn trong ánh sáng nghĩa là đồng tử to không co được: nghĩ đến liệt dây thần kinh sọ III, đồng tử trương lực Adie, hoặc do thuốc hay thuốc nhỏ mắt. Đồng tử không đều mới xuất hiện kèm sụp mi, nhìn đôi, đau đầu hoặc đau cổ là tình huống cấp cứu.
Phần 02 — Tương tác
Giảm ánh sáng xuống.
Quan sát đồng tử nào chậm lại.
Chọn một nguyên nhân, rồi kéo thanh trượt ánh sáng phòng từ tối đến sáng. Mắt phải của bệnh nhân (bên trái của bạn) mang bất thường. Hãy chú ý chênh lệch kích thước tăng trong bóng tối ở hội chứng Horner và trong ánh sáng mạnh ở mọi nguyên nhân phó giao cảm — và giữ gần như cố định ở anisocoria sinh lý.
Phần 03 — Đọc kiểu hình
Bốn câu hỏi
giúp phân loại gần như mọi trường hợp.
Khám mắt trong anisocoria ngắn gọn và có cấu trúc. Chênh lệch lớn hơn trong sáng hay tối? Cả hai đồng tử có phản ứng với ánh sáng không? Mi trên có sụp không, và ở bên nào? Hai mắt có vận động cùng nhau bình thường không? Câu trả lời thường thu hẹp nguyên nhân trước khi dùng bất kỳ thuốc nhỏ mắt thử nghiệm nào.
| Nguyên nhân | Đồng tử bất thường | Chênh lệch lớn hơn khi | Mi & vận động mắt | Mức khẩn cấp |
|---|---|---|---|---|
| Sinh lý | Không bên nào | Không đổi — gần như hằng định | Bình thường | Không cần nếu điển hình |
| Hội chứng Horner | Nhỏ hơn | Trong tối | Sụp mi nhẹ cùng bên; vận động mắt bình thường | Khẩn cấp nếu mới xuất hiện hoặc đau |
| Liệt dây thần kinh sọ III | To hơn | Trong ánh sáng | Sụp mi rõ; mắt lệch xuống dưới và ra ngoài; nhìn đôi | Cấp cứu |
| Đồng tử trương lực Adie | To hơn (nhỏ dần sau nhiều năm) | Trong ánh sáng | Bình thường; phản ứng nhìn gần chậm và kéo dài | Thường quy |
| Giãn đồng tử do dược lý | To hơn, thường rất to | Trong ánh sáng | Bình thường | Thấp khi đã xác nhận |
| Tổn thương mống mắt (chấn thương, phẫu thuật, viêm, đóng góc) | Thường to hơn hoặc không đều | Thay đổi | Bình thường; mắt có thể đỏ hoặc đau | Tùy nguyên nhân |
Hàng cuối cùng quan trọng hơn nhiều người nghĩ. Chấn thương do vật tù có thể làm rách cơ vòng và để lại đồng tử to vĩnh viễn. Viêm bên trong mắt (viêm màng bồ đào) có thể làm mống mắt dính vào thể thủy tinh và làm méo đồng tử. Một cơn đóng góc cấp thường để lại đồng tử giãn vừa, phản ứng kém, ở mắt đỏ, đau, nhìn mờ — đây là một cấp cứu nhãn khoa riêng chứ không phải vấn đề thần kinh. Và sau phẫu thuật đục thủy tinh thể hay phẫu thuật nội nhãn khác, đồng tử vẫn hơi khác nhau về kích thước hoặc hình dạng là điều thường gặp, do thao tác trên mống mắt, thuốc nhỏ giãn đồng tử hết tác dụng không đều, hoặc thuốc co đồng tử dùng trong mổ; bác sĩ phẫu thuật của bạn thường đã ghi nhận điều này.
Phần 04 — Hội chứng Horner
Một đồng tử nhỏ
với một đường dẫn dài
phía sau.
Hội chứng Horner là bộ ba kinh điển gồm đồng tử nhỏ hơn (co đồng tử), sụp mi trên nhẹ (sụp mi, thường chỉ 1–2 mm vì cơ Müller giao cảm của mi nhỏ), và đôi khi giảm tiết mồ hôi ở mặt (vô tiết mồ hôi). Các dấu hiệu rất kín đáo. Tầm quan trọng của chúng đến từ nơi đường dẫn truyền đi qua.
Neuron bậc một đi từ vùng dưới đồi qua thân não xuống tủy sống cổ trên. Neuron bậc hai thoát ra lồng ngực, vòng qua đỉnh phổi. Neuron bậc ba đi lên cổ quấn quanh động mạch cảnh trong và vào hộp sọ để tới mắt. Một tổn thương ở bất kỳ vị trí nào dọc đường đó — đột quỵ thân não, khối u ở đỉnh phổi, chấn thương cổ, hay rách thành động mạch cảnh — đều có thể gây ra cùng một đồng tử nhỏ.
Xác nhận bằng thuốc nhỏ mắt
Khi các dấu hiệu chưa rõ ràng, nghiệm pháp dược lý sẽ hữu ích. Nghiệm pháp truyền thống dùng cocaine nhỏ tại chỗ, chất ức chế tái hấp thu noradrenaline: đồng tử bình thường giãn ra, đồng tử Horner giãn kém, và Kardon cùng cộng sự đã cho thấy năm 1990 rằng chênh lệch khoảng 0,8 mm trở lên sau khi nhỏ thuốc khiến hội chứng Horner rất có khả năng. Vì cocaine là chất kiểm soát và khó dự trữ, nhiều phòng khám hiện dùng apraclonidine 0,5% hoặc 1%. Cơ giãn bị mất chi phối giao cảm trở nên quá nhạy, nên apraclonidine làm đồng tử Horner giãn ra và nâng mi lên trong khi hầu như không ảnh hưởng bên bình thường — một sự đảo ngược của anisocoria. Koc và cộng sự báo cáo độ nhạy và độ đặc hiệu tốt cho nghiệm pháp này, với lưu ý rằng có thể âm tính giả trong những ngày đầu sau khởi phát, trước khi tình trạng quá nhạy phát triển.
Phần 05 — Đồng tử to
Phình mạch, đồng tử trương lực,
hay miếng dán bạn đã chạm vào?
Khi đồng tử to hơn là đồng tử bất thường, phải phân biệt ba nguyên nhân rất khác nhau — và nguyên nhân đầu tiên là một trong những cấp cứu thực sự trong chăm sóc mắt.
Liệt dây thần kinh sọ III
Các sợi phó giao cảm của đồng tử chạy trên bề mặt ngoài của dây thần kinh sọ III, vì vậy sự chèn ép từ bên ngoài — điển hình là phình động mạch thông sau — có xu hướng ảnh hưởng đến đồng tử sớm. Liệt dây thần kinh sọ III có liên quan đồng tử thường kèm sụp mi và mắt nằm lệch xuống dưới và ra ngoài, gây nhìn đôi, thường kèm đau đầu. Cần chụp hình ảnh mạch máu khẩn cấp. Ngược lại, liệt dây thần kinh sọ III do thiếu máu mạch nhỏ ở người đái tháo đường hoặc tăng huyết áp thường không ảnh hưởng đồng tử hơn, tuy không có quy tắc nào là tuyệt đối và bác sĩ vẫn thận trọng chụp hình ảnh.
Đồng tử trương lực Adie
Tổn thương hạch mi, thường được cho là sau nhiễm virus, để lại đồng tử to hơn, phản ứng kém với ánh sáng nhưng co chậm và giữ nguyên độ co khi người bệnh nhìn gần (phân ly sáng–gần). Các quan sát năm 1977 của Thompson đã mô tả những cử động mống mắt từng đoạn như giun, thấy được qua đèn khe, và sự quá nhạy của đồng tử với pilocarpin pha loãng (khoảng 0,1%) vốn chỉ tác động yếu lên đồng tử bình thường. Tình trạng này thường gặp nhất ở phụ nữ 20 đến 50 tuổi, nhìn chung lành tính, và qua nhiều năm đồng tử thường nhỏ lại.
Đồng tử do dược lý
Đồng tử rất to, tròn, hầu như không phản ứng, ở người vốn khỏe mạnh với mi và vận động mắt bình thường, thường do dược lý. Các thủ phạm thường gặp gồm miếng dán scopolamin chống say tàu xe (chạm vào miếng dán rồi dụi mắt), ipratropium dạng khí dung rò quanh mặt nạ, một số cây trong vườn như Datura và Brugmansia, và vô tình tiếp xúc với thuốc nhỏ giãn đồng tử. Manh mối bên giường bệnh là pilocarpin 1%: đồng tử bị thuốc kháng cholinergic chặn ở thụ thể sẽ không co lại, trong khi đồng tử do liệt dây thần kinh sọ III hoặc đồng tử trương lực nhìn chung vẫn co. Tác dụng hết sau vài giờ đến vài ngày.
Phần 06 — Các con số
Anisocoria
vô hại phổ biến đến mức nào?
Dữ liệu được trích dẫn nhiều nhất về đồng tử bình thường đến từ Lam, Thompson và Corbett, những người đã chụp ảnh đồng tử của các tình nguyện viên khỏe mạnh nhiều lần trong ánh sáng yếu. Khoảng một phần năm có chênh lệch từ 0,4 mm trở lên ở bất kỳ lần khám nào, và bên cũng như mức chênh lệch có thể thay đổi từ ngày này sang ngày khác. Một sự bất đối xứng nhỏ, tự nó, là bình thường.
chênh lệch ≥0,4 mm tại một lần khám
anisocoria sinh lý điển hình
đường giao cảm của đồng tử
Điều biến một sự bất đối xứng bình thường thành mối lo ngại lâm sàng không phải chỉ là kích thước, mà là những dấu hiệu đi kèm: mới khởi phát, sụp mi, nhìn đôi, đau, đồng tử không phản ứng, hoặc chênh lệch thay đổi rõ giữa sáng và tối. Xem lại ảnh cũ — bằng lái xe, hộ chiếu, thư viện ảnh điện thoại — là một trong những bước đơn giản và hữu ích nhất, vì sự bất đối xứng đã thấy từ nhiều năm trước rất khó là một tổn thương nguy hiểm mới.
Phần 07 — Khi nào cần hành động
Dấu hiệu cảnh báo biến
một điều tò mò thành
tình huống cấp cứu.
Một người 36 tuổi nhận thấy một đồng tử trông to hơn sau chuyến bay dài. Mi bình thường, không nhìn đôi, không đau đầu. Khi khám, chênh lệch là 2,5 mm trong ánh sáng mạnh và gần như không có trong bóng tối, và đồng tử to không co với pilocarpin 1%. Người này đã dán miếng scopolamin trong chuyến bay và gỡ ra bằng tay. Kiểu hình — đơn độc, đồng tử to, chênh lệch rõ khi sáng, kháng pilocarpin, mi và vận động mắt bình thường — là đặc trưng của phong bế dược lý và tự hết sau vài ngày.
Phần 08 — Câu hỏi thường gặp
Câu hỏi thường gặp
về đồng tử không đều.
Thường là có. Các nghiên cứu dân số cho thấy khoảng một trong năm người khỏe mạnh có chênh lệch kích thước đồng tử đo được từ 0,4 mm trở lên tại bất kỳ thời điểm nào, mà không có bệnh nào đằng sau. Anisocoria sinh lý (đơn thuần) này thường dưới khoảng 1 mm, giữ chênh lệch kích thước tương tự trong ánh sáng mạnh và yếu, cả hai đồng tử phản ứng nhanh nhạy, và không có sụp mi, nhìn đôi hay đau. Ảnh cũ cho thấy cùng mức chênh lệch từ nhiều năm trước là dấu hiệu đáng yên tâm.
Hãy đến cấp cứu ngay trong ngày nếu đồng tử không đều mới xuất hiện kèm sụp mi, nhìn đôi, mắt không vận động bình thường, đau đầu dữ dội hoặc đột ngột, đau cổ hoặc mặt, chấn thương đầu hoặc cổ gần đây, lú lẫn, yếu liệt, hoặc mắt đỏ đau kèm nhìn mờ. Đồng tử to kèm sụp mi và nhìn đôi có thể báo hiệu liệt dây thần kinh sọ III do phình mạch não, và đồng tử nhỏ kèm sụp mi và đau cổ có thể báo hiệu bóc tách động mạch cảnh. Cả hai đều cần chụp hình ảnh khẩn cấp.
Họ so sánh chênh lệch kích thước trong ánh sáng mạnh và ánh sáng yếu. Nếu chênh lệch lớn hơn trong bóng tối, đồng tử nhỏ hơn đang không giãn được, gợi ý vấn đề giao cảm như hội chứng Horner. Nếu chênh lệch lớn hơn trong ánh sáng mạnh, đồng tử to hơn đang không co được, gợi ý vấn đề phó giao cảm như liệt dây thần kinh sọ III, đồng tử trương lực Adie, hoặc thuốc nhỏ mắt hay thuốc làm giãn đồng tử.
Hội chứng Horner là tổn thương ở bất kỳ vị trí nào dọc đường giao cảm ba neuron đi từ não xuống ngực rồi đi ngược lên cổ cùng động mạch cảnh tới mắt. Hội chứng gây đồng tử nhỏ hơn, giãn chậm trong bóng tối, sụp mi trên nhẹ, và đôi khi giảm tiết mồ hôi ở bên mặt đó. Vì đường dẫn truyền đi qua đỉnh phổi và động mạch cảnh, hội chứng Horner mới xuất hiện cần được tìm nguyên nhân như bóc tách động mạch cảnh hoặc khối u ở đỉnh phổi.
Đồng tử trương lực Adie là tình trạng thường lành tính, hay gặp nhất ở phụ nữ trẻ và trung niên, trong đó nguồn thần kinh phó giao cảm đến một đồng tử bị tổn thương, thường sau một tổn thương được cho là do virus ở hạch mi. Đồng tử bị ảnh hưởng to hơn, phản ứng kém với ánh sáng, co chậm và kéo dài khi nhìn gần, và thường trở nên quá nhạy với pilocarpin rất loãng. Có thể kèm giảm phản xạ gân xương, gọi là hội chứng Holmes-Adie.
Có, và đây là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của đồng tử to đột ngột, đơn độc. Tiếp xúc với thuốc kháng cholinergic như miếng dán scopolamin chống say tàu xe bị chạm rồi dụi vào mắt, ipratropium dạng khí dung rò quanh mặt nạ, một số loại thực vật, hoặc thuốc nhỏ giãn đồng tử có thể gây đồng tử giãn rộng, hầu như không phản ứng. Manh mối chính là nó không co với pilocarpin 1%, trong khi đồng tử giãn do liệt dây thần kinh sọ III thường vẫn co. Mi và vận động mắt bình thường.
Tài liệu tham khảo & cơ sở bằng chứng
Trích dẫn
có bình duyệt.
Đọc tiếp
Hướng dẫn liên quan
từ Beyond Vision.
Bắt đầu viết tại đây...
Đồng tử không đều (anisocoria): nguyên nhân, dấu hiệu nguy hiểm (2026)