Раздел 01 — Две мышцы, два нерва

Зрачок — это баланс
двух сил.
Анизокория — это дисбаланс.

Зрачок не является отдельной структурой — это отверстие в центре радужки. Его размер в каждый момент определяют две противоположно действующие мышцы радужки, каждая из которых связана с отдельной ветвью вегетативной нервной системы. Когда один зрачок больше другого, чаще всего одна из этих двух систем на одной стороне работает слабее.

Сфинктер зрачка — кольцо мышечных волокон по краю зрачка — сужает зрачок. Его приводит в действие парасимпатическая система: её волокна идут вместе с третьим черепным (глазодвигательным) нервом и переключаются в ресничном узле позади глаза. Дилататор зрачка — радиальные волокна, расходящиеся наружу, как спицы, — расширяет зрачок. Его приводит в действие симпатическая система по длинной цепи из трёх нейронов: она спускается от гипоталамуса в верхнюю часть грудной клетки и поднимается обратно по шее вдоль сонной артерии.

Эта анатомия — ключ ко всей диагностике. При парасимпатической недостаточности зрачок не может нормально сужаться — патологическим оказывается больший зрачок, а разница увеличивается при ярком свете. При симпатической недостаточности зрачок не может нормально расширяться — патологическим оказывается меньший зрачок, а разница увеличивается в темноте.

Раздел 02 — Интерактив

Приглушите свет.
Следите, какой зрачок отстаёт.

Выберите причину, затем двигайте ползунок освещения от темноты к яркому свету. Патология — у правого глаза пациента (слева от вас). Обратите внимание: разница в размере растёт в темноте при синдроме Горнера и при ярком свете при всех парасимпатических причинах — и остаётся примерно постоянной при физиологической анизокории.

Раздел 03 — Как читать картину

Четыре вопроса,
которые разбирают почти любой случай.

Осмотр глаз при анизокории краток и структурирован. Разница больше на свету или в темноте? Реагируют ли оба зрачка на свет? Опущено ли верхнее веко и с какой стороны? Двигаются ли глаза согласованно, как в норме? Ответы обычно сужают круг причин ещё до применения диагностических капель.

Последняя строка важна чаще, чем принято думать. Тупая травма может разорвать сфинктер зрачка и оставить стойко увеличенный зрачок. Воспаление внутри глаза (увеит) может спаять радужку с хрусталиком и деформировать зрачок. Острый приступ закрытия угла обычно оставляет среднерасширенный, плохо реагирующий зрачок в красном, болезненном глазу с нечётким зрением — это самостоятельная неотложная глазная ситуация, а не проблема нервов. А после операции по поводу катаракты или другой внутриглазной операции небольшая разница зрачков по размеру или форме — обычное дело: она возникает из-за манипуляций с радужкой, неравномерного прекращения действия расширяющих капель или применения миотиков во время операции; ваш хирург, как правило, это документирует.

Раздел 04 — Синдром Горнера

Маленький зрачок
и длинный путь
за ним.

Синдром Горнера — это классическая триада: меньший зрачок (миоз), небольшое опущение верхнего века (птоз, обычно всего 1–2 мм, поскольку симпатическая мюллеровская мышца века невелика) и иногда сниженное потоотделение на лице (ангидроз). Признаки малозаметны. Их значение определяется тем, где проходит путь.

Нейрон первого порядка идёт от гипоталамуса через ствол мозга к верхнему отделу спинного мозга. Нейрон второго порядка выходит в грудную клетку, огибая верхушку лёгкого. Нейрон третьего порядка поднимается по шее, оплетая внутреннюю сонную артерию, и входит в череп, чтобы достичь глаза. Поражение в любой точке этого пути — инсульт ствола мозга, опухоль верхушки лёгкого, травма шеи или разрыв стенки сонной артерии — может вызвать один и тот же маленький зрачок.

Подтверждение с помощью глазных капель

Когда признаки неоднозначны, помогают фармакологические пробы. Традиционная проба использует местный кокаин, блокирующий обратный захват норадреналина: нормальный зрачок расширяется, зрачок при синдроме Горнера расширяется плохо, а Kardon с соавторами показали в 1990 году, что разница около 0,8 мм и более после закапывания делает синдром Горнера весьма вероятным. Поскольку кокаин — контролируемое вещество и его трудно хранить, во многих клиниках сейчас применяют апраклонидин 0,5% или 1%. Симпатически денервированный дилататор становится сверхчувствительным, поэтому апраклонидин расширяет зрачок при синдроме Горнера и приподнимает веко, почти не влияя на здоровую сторону, — то есть происходит обращение анизокории. Koc с соавторами сообщили о хорошей чувствительности и специфичности этой пробы с оговоркой, что она может быть ложноотрицательной в первые дни после начала заболевания, пока не развилась сверхчувствительность.

Раздел 05 — Большой зрачок

Аневризма, тонический зрачок
или пластырь, которого вы коснулись?

Когда патологичен больший зрачок, необходимо различать три совершенно разные причины — и первая из них относится к настоящим неотложным состояниям в офтальмологии.

Паралич третьего нерва

Парасимпатические волокна зрачка проходят по наружной поверхности третьего черепного нерва, поэтому сдавление снаружи — классически аневризмой задней соединительной артерии — склонно поражать зрачок на раннем этапе. Паралич третьего нерва с вовлечением зрачка обычно сопровождается опущенным веком и глазом, находящимся в положении вниз и кнаружи, что вызывает двоение, нередко с головной болью. Требуется неотложная сосудистая визуализация. Напротив, параличи третьего нерва вследствие ишемии мелких сосудов у людей с диабетом или гипертонией чаще щадят зрачок, хотя абсолютных правил нет, и врачи подходят к визуализации с осторожностью.

Тонический зрачок Ади

Повреждение ресничного узла, часто предположительно после вирусной инфекции, оставляет больший зрачок, который плохо реагирует на свет, но медленно сужается и удерживает сужение, когда человек фокусируется вблизи (диссоциация реакции на свет и на близкое видение). Наблюдения Thompson 1977 года описали сегментарные, червеобразные движения радужки, видимые на щелевой лампе, и сверхчувствительность зрачка к разведённому пилокарпину (около 0,1%), который слабо действует на нормальный зрачок. Чаще всего это встречается у женщин 20–50 лет, как правило, доброкачественно, и с годами зрачок нередко становится меньше.

Фармакологический зрачок

Очень большой круглый зрачок, который почти не реагирует, у в остальном здорового человека с нормальным веком и нормальными движениями глаз нередко имеет фармакологическую природу. Частые причины — пластыри со скополамином от укачивания (коснулись пластыря, затем потёрли глаз), небулизированный ипратропий, просочившийся вокруг маски, некоторые садовые растения, такие как Datura и Brugmansia, и случайное попадание расширяющих капель. Подсказка у постели больного — 1% пилокарпин: зрачок, заблокированный на уровне рецептора антихолинергическим препаратом, не сужается, тогда как зрачок при параличе третьего нерва или тонический зрачок, как правило, сужается. Эффект проходит через несколько часов или дней.

Раздел 06 — Цифры

Как часто встречается
безобидная анизокория?

Наиболее цитируемые данные о нормальных зрачках получены Lam, Thompson и Corbett, которые многократно фотографировали зрачки здоровых добровольцев при слабом освещении. Примерно у пятой части разница составляла 0,4 мм и более при любом отдельном осмотре, причём сторона и величина разницы могли меняться изо дня в день. Небольшая асимметрия сама по себе — обычное явление.

Обычную асимметрию превращает в клиническую проблему не сама её величина, а сопутствующие признаки: недавнее начало, опущение века, двоение, боль, зрачок, не реагирующий на свет, или разница, резко меняющаяся между светом и темнотой. Просмотр старых фотографий — водительских прав, паспорта, галереи телефона — один из самых простых и полезных шагов, потому что асимметрия, заметная много лет назад, очень маловероятно связана с новым опасным поражением.

Раздел 07 — Когда действовать

Тревожные признаки, которые
превращают любопытный факт
в неотложное состояние.

Раздел 08 — Вопросы и ответы

Часто задаваемые вопросы
о неравных зрачках.

Литература и доказательная база

Рецензируемые
источники.

Читайте также

Связанные руководства
из Beyond Vision.