Neuroftalmología · Guía para Pacientes
¿Una pupila más grande
que la otra?
La luz decide qué significa.
Las pupilas desiguales —anisocoria— suelen ser una particularidad anatómica inofensiva. En ocasiones son el primer signo visible de una disección carotídea o de un aneurisma cerebral. La diferencia entre ambas situaciones se encuentra con algo tan simple como un interruptor de luz. Así lo interpretan los médicos.
anisocoria simple
típica
que regulan el tamaño pupilar
Sección 01 — Dos Músculos, Dos Nervios
La pupila es un equilibrio
entre dos fuerzas.
La anisocoria es un desequilibrio.
La pupila no es una estructura en sí misma: es el orificio en el centro del iris. Su tamaño se regula momento a momento por dos músculos opuestos dentro del iris, cada uno conectado con una rama distinta del sistema nervioso autónomo. Cuando una pupila es más grande que la otra, por lo general uno de esos dos sistemas está trabajando menos en ese lado.
El esfínter de la pupila, un anillo de músculo alrededor del borde pupilar, hace la pupila más pequeña. Lo impulsa el sistema parasimpático, cuyas fibras viajan con el tercer par craneal (nervio oculomotor) y hacen relevo en el ganglio ciliar, detrás del ojo. El dilatador de la pupila, fibras radiales que se extienden hacia afuera como los radios de una rueda, hace la pupila más grande. Lo impulsa el sistema simpático, mediante una larga cadena de tres neuronas que desciende desde el hipotálamo hasta la parte superior del tórax y vuelve a ascender por el cuello a lo largo de la arteria carótida.
Esa anatomía es toda la clave diagnóstica. Una falla parasimpática deja una pupila que no puede contraerse adecuadamente: la pupila más grande es la anormal, y la diferencia aumenta con luz intensa. Una falla simpática deja una pupila que no puede dilatarse adecuadamente: la pupila más pequeña es la anormal, y la diferencia aumenta en la oscuridad.
Anisocoria significa que las pupilas difieren en tamaño. Alrededor de una de cada cinco personas sanas presenta una pequeña diferencia, generalmente menor de 1 mm, que se mantiene más o menos igual con luz y en la oscuridad: anisocoria fisiológica, que no requiere tratamiento. Para saber cuál pupila es la anormal, compare la diferencia con luz intensa y con luz tenue. Mayor en la oscuridad significa que la pupila pequeña no puede dilatarse: piense en el síndrome de Horner. Mayor con luz significa que la pupila grande no puede contraerse: piense en parálisis del tercer par, pupila tónica de Adie, o un fármaco o unas gotas oftálmicas. Una pupila desigual de aparición reciente con párpado caído, visión doble, dolor de cabeza o dolor de cuello es una emergencia.
Sección 02 — Interactivo
Baje las luces.
Observe cuál pupila se retrasa.
Elija una causa y luego mueva el control de luz ambiental de oscuro a brillante. El ojo derecho del paciente (a su izquierda) lleva la anomalía. Observe cómo la diferencia de tamaño crece en la oscuridad en el síndrome de Horner y con luz intensa en todas las causas parasimpáticas, y se mantiene más o menos fija en la anisocoria fisiológica.
Sección 03 — Cómo Leer el Patrón
Las cuatro preguntas
que clasifican casi todos los casos.
El examen ocular en la anisocoria es breve y estructurado. ¿La diferencia es mayor con luz o en la oscuridad? ¿Ambas pupilas reaccionan a la luz? ¿Hay párpado superior caído y de qué lado? ¿Los ojos se mueven juntos con normalidad? Las respuestas suelen acotar la causa antes de usar cualquier gota de prueba.
| Causa | Pupila anormal | Diferencia mayor con | Párpado y movimientos oculares | Urgencia |
|---|---|---|---|---|
| Fisiológica | Ninguna | Ninguna — más o menos constante | Normal | Ninguna si es típica |
| Síndrome de Horner | Más pequeña | Oscuridad | Ptosis leve del mismo lado; movimientos normales | Urgente si es reciente o dolorosa |
| Parálisis del tercer par | Más grande | Luz | Ptosis marcada; ojo hacia abajo y afuera; visión doble | Emergencia |
| Pupila tónica de Adie | Más grande (se reduce con los años) | Luz | Normal; reacción de cerca lenta y sostenida | Rutina |
| Dilatación farmacológica | Más grande, a menudo muy grande | Luz | Normal | Baja una vez confirmada |
| Daño del iris (traumatismo, cirugía, inflamación, cierre angular) | Por lo general más grande o irregular | Variable | Normal; el ojo puede estar rojo o doloroso | Depende de la causa |
La última fila importa más a menudo de lo que la gente espera. Un traumatismo contuso puede desgarrar el músculo esfínter y dejar una pupila permanentemente más grande. La inflamación dentro del ojo (uveítis) puede adherir el iris al cristalino y deformar la pupila. Un ataque agudo de cierre angular suele dejar una pupila medio dilatada y poco reactiva en un ojo rojo y doloroso, con visión borrosa: una emergencia ocular por sí sola y no un problema nervioso. Y después de una cirugía de catarata u otra cirugía intraocular, es común que la pupila quede algo distinta en tamaño o forma, por la manipulación del iris, porque las gotas dilatadoras pierden efecto de forma despareja o por los mióticos intraoperatorios; su cirujano normalmente lo habrá documentado.
Sección 04 — Síndrome de Horner
Una pupila pequeña
con una vía larga
detrás.
El síndrome de Horner es la tríada clásica de una pupila más pequeña (miosis), una leve caída del párpado superior (ptosis, típicamente de solo 1–2 mm porque el músculo de Müller simpático del párpado es pequeño) y, a veces, menor sudoración facial (anhidrosis). Los signos son sutiles. Su importancia proviene del recorrido de la vía.
La neurona de primer orden va desde el hipotálamo, a través del tronco encefálico, hasta la médula espinal alta. La de segundo orden sale hacia el tórax, arqueándose sobre el vértice del pulmón. La de tercer orden asciende por el cuello rodeando la arteria carótida interna y entra al cráneo para llegar al ojo. Una lesión en cualquier punto de esa ruta —un accidente cerebrovascular del tronco encefálico, un tumor en el vértice pulmonar, una lesión del cuello o un desgarro en la pared de la arteria carótida— puede producir la misma pupila pequeña.
Confirmación con gotas oftálmicas
Cuando los signos son equívocos, ayudan las pruebas farmacológicas. La prueba tradicional usa cocaína tópica, que bloquea la recaptación de noradrenalina: una pupila normal se dilata, una pupila de Horner se dilata mal, y Kardon y colaboradores demostraron en 1990 que una diferencia posterior a las gotas de aproximadamente 0.8 mm o más hace muy probable el síndrome de Horner. Como la cocaína es una sustancia controlada y difícil de almacenar, muchas clínicas utilizan hoy apraclonidina al 0.5% o al 1%. Un dilatador con denervación simpática se vuelve supersensible, por lo que la apraclonidina dilata la pupila de Horner y eleva el párpado sin apenas afectar el lado normal: una inversión de la anisocoria. Koc y colaboradores informaron buena sensibilidad y especificidad para esta prueba, con la salvedad de que puede ser falsamente negativa en los primeros días tras el inicio, antes de que se desarrolle la supersensibilidad.
Sección 05 — La Pupila Grande
¿Aneurisma, pupila tónica
o un parche que usted tocó?
Cuando la pupila más grande es la anormal, hay que distinguir tres causas muy diferentes, y la primera de ellas es una de las verdaderas emergencias en el cuidado de los ojos.
Parálisis del tercer par
Las fibras pupilares parasimpáticas discurren por la superficie externa del tercer par craneal, por lo que la compresión desde el exterior —clásicamente un aneurisma de la arteria comunicante posterior— tiende a afectar la pupila de forma temprana. Una parálisis del tercer par con afectación pupilar suele acompañarse de un párpado caído y un ojo que reposa hacia abajo y afuera, lo que causa visión doble, a menudo con dolor de cabeza. Requiere estudios de imagen vascular de emergencia. En cambio, las parálisis del tercer par por isquemia de vasos pequeños en personas con diabetes o hipertensión con más frecuencia respetan la pupila, aunque ninguna regla es absoluta y los médicos solicitan imágenes con cautela.
Pupila tónica de Adie
El daño del ganglio ciliar, a menudo presumiblemente posviral, deja una pupila más grande que reacciona poco a la luz pero se contrae lentamente y mantiene esa contracción cuando la persona enfoca de cerca (disociación luz-cerca). Las observaciones de Thompson de 1977 describieron los movimientos segmentarios, similares a gusanos, del iris vistos en la lámpara de hendidura y la supersensibilidad de la pupila a la pilocarpina diluida (alrededor de 0.1%), que afecta débilmente a una pupila normal. Es más frecuente en mujeres de 20 a 50 años, generalmente benigna, y con los años la pupila a menudo se hace más pequeña.
La pupila farmacológica
Una pupila muy grande y redonda que casi no reacciona, en una persona por lo demás sana con párpado y movimientos oculares normales, con frecuencia es farmacológica. Entre los culpables habituales están los parches de escopolamina para el mareo por movimiento (se toca el parche y luego se frota el ojo), el ipratropio nebulizado que se filtra alrededor de la mascarilla, algunas plantas de jardín como Datura y Brugmansia, y la exposición accidental a gotas dilatadoras. La pista a la cabecera del paciente es la pilocarpina al 1%: una pupila bloqueada en el receptor por un fármaco anticolinérgico no se contrae, mientras que una pupila por parálisis del tercer par o una pupila tónica generalmente sí se contrae. El efecto desaparece en horas o días.
Sección 06 — Las Cifras
¿Qué tan frecuente es la anisocoria
inofensiva?
Los datos más citados sobre las pupilas normales provienen de Lam, Thompson y Corbett, quienes fotografiaron en repetidas ocasiones las pupilas de voluntarios sanos con luz tenue. Alrededor de una quinta parte mostró una diferencia de 0.4 mm o más en una sola sesión, y el lado y la magnitud de la diferencia podían variar de un día a otro. Una pequeña asimetría, por sí sola, es normal.
diferencia ≥0.4 mm en una visita
la anisocoria fisiológica típica
vía simpática pupilar
Lo que convierte una asimetría ordinaria en una preocupación clínica no es el tamaño por sí solo, sino lo que la acompaña: un inicio reciente, párpado caído, visión doble, dolor, una pupila que no reacciona, o una diferencia que cambia notablemente entre luz y oscuridad. Revisar fotografías antiguas —una licencia de conducir, un pasaporte, la galería del teléfono— es uno de los pasos más sencillos y útiles, porque una asimetría visible hace años difícilmente representa una lesión peligrosa nueva.
Sección 07 — Cuándo Actuar
Señales de alarma que convierten
una curiosidad en
una emergencia.
Una persona de 36 años nota que una pupila se ve más grande después de un vuelo de larga distancia. El párpado es normal, no hay visión doble ni dolor de cabeza. En el examen, la diferencia es de 2.5 mm con luz intensa y casi nula en la oscuridad, y la pupila grande no se contrae con pilocarpina al 1%. Se había usado un parche de escopolamina durante el vuelo y se lo había retirado con la mano. El patrón —aislado, grande, predominante con luz, resistente a la pilocarpina, con párpado y motilidad normales— es característico de un bloqueo farmacológico y se resuelve en unos días.
Sección 08 — Preguntas Frecuentes
Preguntas frecuentes
sobre las pupilas desiguales.
A menudo, sí. Los estudios poblacionales han encontrado que aproximadamente una de cada cinco personas sanas tiene una diferencia medible en el tamaño pupilar de 0.4 mm o más en un momento dado, sin ninguna enfermedad detrás. Esta anisocoria fisiológica (simple) suele ser de menos de 1 mm aproximadamente, mantiene una diferencia de tamaño similar con luz intensa y tenue, ambas pupilas reaccionan con rapidez y no hay párpado caído, visión doble ni dolor. Las fotografías antiguas que muestran la misma diferencia hace años son tranquilizadoras.
Busque atención de emergencia el mismo día si las pupilas desiguales de aparición reciente se acompañan de párpado caído, visión doble, un ojo que no se mueve con normalidad, dolor de cabeza intenso o repentino, dolor de cuello o cara, lesión reciente de cabeza o cuello, confusión, debilidad, o un ojo rojo y doloroso con visión borrosa. Una pupila grande con párpado caído y visión doble puede indicar una parálisis del tercer par por un aneurisma cerebral, y una pupila pequeña con párpado caído y dolor de cuello puede indicar una disección de la arteria carótida. Ambas requieren estudios de imagen urgentes.
Comparan la diferencia de tamaño con luz intensa y con luz tenue. Si la diferencia es mayor en la oscuridad, la pupila más pequeña no se está dilatando, lo que apunta a un problema simpático como el síndrome de Horner. Si la diferencia es mayor con luz intensa, la pupila más grande no se está contrayendo, lo que apunta a un problema parasimpático como una parálisis del tercer par, una pupila tónica de Adie, o gotas oftálmicas o medicamentos dilatadores.
El síndrome de Horner es el daño en cualquier punto de la vía simpática de tres neuronas que va desde el cerebro, desciende al tórax y vuelve a subir por el cuello junto a la arteria carótida hasta el ojo. Causa una pupila más pequeña que se dilata lentamente en la oscuridad, una leve caída del párpado superior y, a veces, menor sudoración en ese lado de la cara. Como la vía pasa por el vértice pulmonar y la arteria carótida, un síndrome de Horner nuevo requiere estudio de causas como una disección carotídea o un tumor en la parte superior del pulmón.
La pupila tónica de Adie es una afección generalmente benigna, más frecuente en mujeres jóvenes y de mediana edad, en la que se daña la inervación parasimpática de una pupila, a menudo tras una agresión viral presunta al ganglio ciliar. La pupila afectada es más grande, reacciona poco a la luz, se contrae lenta y tónicamente al enfocar de cerca, y con frecuencia se vuelve supersensible a la pilocarpina muy diluida. Puede acompañarse de reflejos tendinosos disminuidos, lo que se denomina síndrome de Holmes-Adie.
Sí, y es una de las causas más comunes de una pupila grande, súbita y aislada. La exposición a anticolinérgicos, como un parche de escopolamina para el mareo por movimiento que se tocó y luego se frotó en el ojo, ipratropio nebulizado que se filtra alrededor de la mascarilla, algunas plantas o gotas dilatadoras, puede producir una pupila ampliamente dilatada que casi no reacciona. Una pista clave es que no se contrae con pilocarpina al 1%, mientras que una pupila dilatada por una parálisis del tercer par generalmente sí. El párpado y los movimientos oculares son normales.
Referencias & Base de Evidencia
Citas
revisadas por pares.
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