Võng mạc là mô có nhu cầu chuyển hóa cao nhất trong cơ thể người tính theo đơn vị trọng lượng. Nó cần nguồn oxy và glucose liên tục, được điều hòa chính xác, do một mạng lưới mao mạch phức tạp cung cấp — một số là những mạch máu nhỏ nhất trong cơ thể. Các mao mạch này là nạn nhân đầu tiên của tình trạng tăng đường huyết mạn tính.

Cơ chế bắt đầu với các sản phẩm cuối glycat hóa bền vững (AGE) — protein và lipid bị biến đổi hóa học khi tiếp xúc kéo dài với đường huyết cao. AGE làm tổn thương các pericyte — tế bào nâng đỡ quấn quanh thành mao mạch và điều hòa kích thước cũng như tính toàn vẹn của chúng. Khi pericyte mất đi, thành mao mạch yếu đi. Chúng hình thành các túi phình gọi là vi phình mạch. Chúng bắt đầu rò rỉ protein huyết tương, lipid và cuối cùng là hồng cầu vào mô võng mạc xung quanh.

Đồng thời, tăng đường huyết hoạt hóa con đường polyol và protein kinase C, tạo ra stress oxy hóa làm tổn thương thêm các tế bào nội mô. Các mao mạch trở nên rò rỉ, rồi bị tắc. Những vùng võng mạc phía sau mạch bị tắc rơi vào tình trạng thiếu máu cục bộ — thiếu oxy. Võng mạc thiếu máu giải phóng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), một tín hiệu hóa học kêu gọi hình thành mạch máu mới.

Những mạch mới này — dấu hiệu đặc trưng của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (PDR) — bất thường về mặt sinh học. Chúng mọc dọc bề mặt võng mạc và vào khối dịch kính. Chúng dễ vỡ và chảy máu, gây xuất huyết dịch kính. Chúng co lại, kéo võng mạc và gây bong võng mạc do co kéo. Đây là giai đoạn cuối của một quá trình đã âm thầm bắt đầu từ nhiều năm hoặc nhiều thập kỷ trước với vài vi phình mạch mà bệnh nhân không thể nhìn thấy.

Một nghiên cứu về nhận thức đối với bệnh võng mạc đái tháo đường tại một bệnh viện ở miền Bắc Ấn Độ cho kết quả vừa đáng mừng vừa đáng buồn. Điều đáng mừng: 79% bệnh nhân đái tháo đường biết rằng đái tháo đường làm hại mắt. 69,5% biết nó có thể dẫn đến mù. Điều đáng buồn: 73,5% chính những bệnh nhân này chưa từng khám mắt sau giãn đồng tử để tầm soát DR. Chỉ 17,6% từng được bác sĩ điều trị giới thiệu đến bác sĩ nhãn khoa.

Đây không phải là vấn đề kiến thức. Đây là vấn đề hệ thống. Các bác sĩ điều trị đái tháo đường — bác sĩ đa khoa, nội khoa, nội tiết — không phải lúc nào cũng chỉ định chuyển khám nhãn khoa mà bệnh nhân đái tháo đường cần. Bác sĩ nhãn khoa không được lồng vào lộ trình chăm sóc đái tháo đường. Và bệnh nhân, dù biết nguy cơ ở mức khái quát, cũng không hành động trừ khi bác sĩ làm cho việc đó trở nên cấp thiết và cụ thể.

Nghiên cứu SMART India (Lancet Global Health, 2022) đã xác nhận điều này ở quy mô dân số trên mười bang của Ấn Độ: tỷ lệ DR đe dọa thị lực toàn quốc đòi hỏi hạ tầng tầm soát và điều trị cấp bách mà hiện chưa tồn tại. Nghiên cứu trực tiếp kêu gọi chính sách quốc gia về tầm soát và điều trị VTDR — lưu ý rằng nếu không có điều đó, tỷ lệ mù sẽ tăng tương ứng với đại dịch đái tháo đường.

Phép tính rất rõ ràng. Khám đáy mắt sau giãn đồng tử hằng năm phát hiện bệnh võng mạc đái tháo đường ở các giai đoạn còn điều trị được. Ở NPDR nhẹ đến vừa, điều trị đơn giản và rất hiệu quả. Ở PDR, điều trị khó hơn nhưng vẫn có thể bảo tồn thị lực. Một khi bong võng mạc do co kéo đã lan tới hoàng điểm, mất thị lực trung tâm vĩnh viễn là khả năng cao ngay cả khi phẫu thuật thành công.

Khoảng cách giữa “có thể phòng ngừa” và “đã được phòng ngừa” tồn tại vì một thất bại: khám mắt hằng năm không diễn ra. Lý do khác nhau — thiếu chỉ định chuyển khám, thiếu nhận thức rằng thị lực bình thường không có nghĩa là mắt khỏe, rào cản về chi phí và tiếp cận, khoảng cách đến cơ sở nhãn khoa. Nhưng giải pháp cho tất cả đều giống nhau: mọi người mắc đái tháo đường, mỗi năm, dù thị lực có vẻ bình thường, đều cần khám mắt sau giãn đồng tử.