Le diabète détruit
silencieusement les yeux
de 77 millions d'Indiens. La plupart l'ignorent.

La rétine est le tissu le plus exigeant sur le plan métabolique du corps humain, par unité de poids. Elle nécessite un apport constant et précisément régulé en oxygène et en glucose, assuré par un réseau complexe de capillaires — parmi les plus petits vaisseaux sanguins de l'organisme. Ces capillaires sont les premières victimes de l'hyperglycémie chronique.

Le mécanisme commence par les produits terminaux de glycation avancée (AGE) — des protéines et des lipides qui sont chimiquement modifiés lorsqu'ils sont exposés de façon chronique à un taux élevé de glucose sanguin. Les AGE endommagent les péricytes — des cellules de soutien qui entourent les parois capillaires et régulent leur calibre et leur intégrité. À mesure que les péricytes disparaissent, les parois capillaires s'affaiblissent. Elles développent des évaginations appelées microanévrismes. Elles commencent à laisser fuir des protéines plasmatiques, des lipides et, finalement, des globules rouges dans le tissu rétinien environnant.

Simultanément, l'hyperglycémie active la voie des polyols et la protéine kinase C, générant un stress oxydatif qui lèse davantage les cellules endothéliales. Les capillaires deviennent perméables, puis occlus. Les zones de rétine situées en aval des vaisseaux occlus deviennent ischémiques — privées d'oxygène. La rétine ischémique libère le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF), un signal chimique qui appelle la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins.

Ces nouveaux vaisseaux — signe distinctif de la rétinopathie diabétique proliférante (RDP) — sont biologiquement anormaux. Ils croissent le long de la surface rétinienne et dans le gel vitré. Ils sont fragiles et saignent facilement, provoquant une hémorragie intravitréenne. Ils se contractent, tirent sur la rétine et provoquent un décollement de rétine par traction. C'est le stade terminal d'un processus qui a commencé, silencieusement, des années ou des décennies plus tôt avec quelques microanévrismes invisibles pour le patient.

Une étude sur la connaissance de la rétinopathie diabétique dans un hôpital du nord de l'Inde a produit des résultats à la fois encourageants et dévastateurs. La partie encourageante : 79 % des patients diabétiques savaient que le diabète endommage les yeux. 69,5 % savaient qu'il pouvait mener à la cécité. La partie dévastatrice : 73,5 % de ces mêmes patients n'avaient jamais eu d'examen oculaire sous dilatation pour le dépistage de la RD. Seuls 17,6 % avaient déjà été adressés à un ophtalmologiste par leur médecin traitant.

Ce n'est pas un problème de connaissance. C'est un problème de système. Les médecins qui suivent le diabète — généralistes, internistes, endocrinologues — ne font pas systématiquement l'adressage en ophtalmologie dont leurs patients diabétiques ont besoin. Les ophtalmologistes ne sont pas intégrés aux parcours de soins du diabète. Et les patients, même lorsqu'ils connaissent le risque de façon abstraite, n'agissent que si un clinicien rend la démarche urgente et précise.

L'étude SMART India (Lancet Global Health, 2022) l'a confirmé à l'échelle de la population dans dix États indiens : le taux national de RD menaçant la vue exige une infrastructure de dépistage et de traitement urgente qui n'existe pas actuellement. L'étude appelait directement à une politique nationale de dépistage et de traitement de la RD menaçant la vue, en notant que, sans cela, les taux de cécité augmenteront en proportion directe de l'épidémie de diabète.

L'arithmétique est brutale. L'examen annuel du fond d'œil sous dilatation détecte la rétinopathie diabétique à ses stades traitables. Au stade de RDNP légère à modérée, le traitement est simple et très efficace. Au stade de RDP, le traitement est plus difficile mais peut encore préserver la vision. Une fois que le décollement de rétine par traction atteint la macula, une perte permanente de la vision centrale est probable, même après un succès chirurgical.

L'écart entre « évitable » et « évité » existe en raison d'une seule défaillance : l'examen oculaire annuel n'a pas lieu. Les raisons varient — absence d'adressage, ignorance du fait qu'une vision normale ne signifie pas des yeux sains, obstacles de coût et d'accès, distance des services d'ophtalmologie. Mais la solution à tout cela est la même : chaque personne diabétique, chaque année, que sa vision semble bonne ou non, a besoin d'un examen oculaire sous dilatation.