眼内ソリューション · サイエンスシリーズ
トーリックレンズは
必要ですか？
軸の科学。
乱視とトーリック眼内レンズに関する完全な科学ガイドです。角膜の曲率と円柱度数から、軸が1度ずれるだけですべてが変わる理由まで。12件の査読付き研究に基づくエビデンス。
白内障眼で
≥0.75 Dの乱視がある割合
軸が1°ずれるごとに
失われる矯正
ずれ＝
効果なし
読了時間
セクション01 — 定義
乱視とは？
1つの点ではなく、2本の焦線。
完全な眼は、網膜上の1つの鮮明な点に光を集めます。乱視の眼では、角膜の形が球体（バスケットボール）よりも、ラグビーボールやスプーンの背のようになり、一方向がもう一方より急になっています。通過する光は、1つの点ではなく2本の別々の線に焦点を結び、その間のすべてがぼやけます。
この用語は、ギリシャ語のa-（〜がない）＋stigma（点）に由来し、文字どおり「点がない」という意味です。ぼやけはあらゆる視距離に存在するため、乱視は近視や遠視とは異なります。近くや遠くのピントが合わないのではなく、何もきれいに像を結ばないのです。患者さんは、二重像、車のヘッドライトの筋、傾いた、または二重の文字、そして脳が2つの焦点面を絶えず調整しようとすることによる眼精疲労を訴えます。
角膜乱視は、眼の前面に、1つの均一な曲率ではなく、互いに直角に向いた2つの主曲率（急な経線と平らな経線）があるときに生じます。この2つの曲率の差をジオプトリー（D）で測ったものが乱視の大きさです。急な経線の向きを0から180までの度数で測ったものが軸です。角膜は眼全体の焦点を結ぶ力の約3分の2を担うため、角膜乱視が屈折異常の主体となります。2つの経線が直交し、表面が対称な場合を正乱視といい、トーリックレンズが矯正できるタイプです。円錐角膜や瘢痕のように表面が歪んでいる場合を不正乱視といいます。トーリック眼内レンズは、乱視を打ち消すために、正確な円柱度数に作られ、正確な軸に回転させなければならないため、白内障手術の前に、大きさと軸の両方を正確に測定する必要があります。
セクション02 — 判断の窓
乱視が
白内障手術で最も重要な理由。
白内障手術は、一度きりの機会です。混濁した自然の水晶体を取り除いて眼内レンズに置き換えるとき、術者は、乱視も同時に矯正するレンズを選べます。それも、眼の内部で永続的に。その機会を逃すと、乱視が残り、他の点では完璧な手術の後でも、眼鏡に頼ることになります。
白内障の患者さんのおよそ40%に、0.75 D以上の角膜乱視があり、約20%に1.5 D以上があります。これは、裸眼の遠方視力を有意にぼやけさせるのに十分な量です。これらの眼に標準的な非トーリックの単焦点レンズを挿入すると、技術的には手術は成功でも、患者さんは満足できない結果になります。白内障はなくなりましたが、眼鏡なしでは、世界が依然として輪郭がやわらかく、二重に見えるのです。
乱視が十分に治療されていないのには、人口統計上の理由もあります。角膜は加齢とともに、直乱視から倒乱視へと移行していきます（セクション04で解説）。このため、高齢の白内障集団は、視覚的に有意な乱視の大きな負担を抱えています。その多くは、従来の世代の単焦点IOLでは対処できなかったため、歴史的に見過ごされてきました。
白内障手術を受ける患者さんで、1.00 D以上の正乱視の角膜乱視がある方は、トーリックIOLの評価を受けるべきです。多くの術者はこれを0.75 Dまで拡張しており、特に多焦点やEDOFのレンズを入れる眼や、一定の大きさでも視覚的により有意な倒乱視の眼で、そうします。評価には、正確なバイオメトリー、乱視が正乱視であることを確認する角膜トポグラフィーまたはトモグラフィー、そして計算への後面角膜乱視の組み込みが必要です。遠方の眼鏡からの自由を最も重視する方、トポグラフィーが対称な方、測定時に眼表面が健康な方が、最も有力な候補です。不正な角膜、不安定な眼表面疾患、信頼できないトポグラフィーは、延期または再考の理由になります。
セクション03 — 矯正の光学
トーリックIOLは
どのように円柱度数を打ち消すか。
トーリック眼内レンズは、本質的には、円柱度数の矯正を組み込んだ単焦点レンズです。トーリック眼鏡レンズやコンタクトレンズと同じ原理ですが、水晶体嚢の中に永続的に置かれます。2つの度数を持ちます。眼の遠方のピントを合わせる球面度数と、角膜の乱視を打ち消すために1つの経線に沿って加えられる円柱度数です。
急な軸と平らな軸
角膜が一方の経線で急すぎるため、トーリックIOLは、対応する経線で、同じ量だけ逆に平らに作られています。レンズの平らな経線が、角膜の急な経線と正確に整列すると、2つの曲率が打ち消し合い、光が1つの点に再び集まります。レンズの表面には、円柱度数の軸を示す小さな基準点または線が付けられており、術者は、それらのマークが目標の軸に合うまで、眼内でレンズを回転させます。
後面角膜乱視：角膜の背後に隠れた矯正
長年、トーリックの計画では、角膜前面のみが使われてきました。しかし、角膜の後面にも乱視があり（主に倒乱視）、これを無視すると、直乱視の眼は系統的に過矯正に、倒乱視の眼は0.3～0.5 D矯正不足になります。現代のトーリック計算ツール（Barrett Toric、およびスウェプトソース式バイオメーターによるトータルケラトメトリー）は、後面乱視を組み込むようになり、この改良一つで、大規模なシリーズで屈折の成績が測定可能なほど向上しました。
トーリックIOLは、その円柱軸が角膜の急な経線と正確に一致したときにのみ、乱視の矯正効果を最大限に発揮します。ずれと失われる矯正の関係は、正弦関数に従います。有効な矯正は、ずれ角の2倍の余弦に比例します。実際には、おおよそ1度のずれごとに、乱視矯正の約3.3%が失われます。軸が10度ずれると、矯正の約3分の1が失われ、15度でその半分、30度でほぼすべてが失われます。30度を超えると、ずれたトーリックは別の軸に新たな乱視を誘発し始め、標準的なレンズよりも悪い状態になる可能性があります。この容赦のない数学のために、測定の精度、マーキング技術、整列技術、術後の回転安定性が、トーリックIOLにとってこれほど重要なのです。
セクション04 — 軸の分類
直乱視、倒乱視
そして生涯にわたる変化。
急な角膜経線の向きが乱視のタイプを決めますが、それは固定された性質ではありません。角膜の乱視軸は、生涯にわたって予測どおりに移動し、この変化を無視する術者は、最も必要としている患者さんへの治療が不足します。
セクション05 — インタラクティブ
ご自身で確かめてください：
軸のずれシミュレーター。
これはトーリック手術で最も重要な概念であり、説明するのではなく、体感していただきます。スライダーをドラッグして、トーリックIOLを目標の軸からずらし、乱視矯正がどのように失われるかを確認してください。パーセンテージは、臨床のトーリック計算ツールで用いられるのと同じ正弦モデルに従います。
セクション06 — 適応と精密検査
あなたは適応ですか？
術前のチェックリスト。
トーリックIOLは、計画の基になる測定値の質で決まります。優れたトーリックの成績と平凡な成績の差は、患者さんが手術室に着く前に、クリニックで決まります。
| 乱視（角膜） | 典型的な推奨 | トーリックの利点 |
|---|---|---|
| < 0.50 D | 非トーリックIOL。軸上の切開 | わずか |
| 0.50 – 0.74 D | 高機能／多焦点レンズ、または倒乱視の軸ならトーリックを検討 | 選択的 |
| 0.75 – 1.00 D | 特に倒乱視と斜乱視で、トーリックがますます支持される | 意義がある |
| 1.00 – 2.50 D | トーリックIOL：中核的な適応 | 強い |
| > 2.50 D | 高円柱度数のトーリック±切開による調整。正乱視であることを確認 | 非常に強い |
成績を決める測定
☑ 光学式バイオメトリー（眼軸長、ケラトメトリー、前房深度）：できればトータルケラトメトリーを備えたスウェプトソース式
☑ 角膜トポグラフィー／トモグラフィー：乱視が正乱視であることを確認し、円錐角膜や不正な表面を除外
☑ 後面角膜乱視を含める（Barrett Toricまたはトータルケラトメトリー）
☑ 最初に眼表面を最適化：ドライアイや上皮の不整が、ケラトメトリーと軸を狂わせる
☑ 術者自身の切開に対する手術誘発乱視（SIA）を計算ツールに入力
☑ 多焦点トーリックを計画する場合は、暗所視の瞳孔、黄斑、視神経の健康
☑ 現実的な期待を記録：トーリックは乱視を矯正するもので、老視を矯正するものではない（多焦点トーリックを除く）
セクション07 — 選択肢
トーリックIOLと
その代替案。
トーリックIOLは、白内障手術で乱視に対処する唯一の方法ではありません。それぞれの方法が適する場面とその限界を理解することは、ご自身と執刀医が、眼に合った手技を選ぶのに役立ちます。
| 方法 | 適した方 | 矯正の範囲 | 予測性 |
|---|---|---|---|
| トーリックIOL | 1.0 D以上の角膜正乱視 | 約0.75～4.5 D（角膜） | 高い |
| 軸上の切開 | 約0.5 Dの軽度の乱視 | 約0.3～0.5 D | 控えめ |
| 角膜輪部減張切開（LRI）／弓状切開 | 軽度～中等度、0.5～1.5 D | 約0.5～1.75 D | ばらつきあり |
| フェムトセカンドレーザーによる弓状切開 | 軽度～中等度。手動のLRIより再現性が高い | 約0.5～2.0 D | 中程度 |
| 術後のレーザー（LASIK／PRK） | IOL後の残余乱視。微調整 | 残余の「追加矯正」 | 高い |
約1.0 Dを超える正乱視では、トーリックIOLが、最も予測しやすく、最も安定し、最も眼鏡を減らせる選択肢です。角膜減張切開は、乱視の量が増えるにつれて信頼性が低下し、過矯正や不正乱視の誘発のリスクがあります。切開による方法は、軽度の乱視や微調整として役割を保ち、レーザーによる追加矯正は、眼が治癒した後の残余の円柱度数に対する精密なツールです。多くの術者は方法を組み合わせます。矯正の大部分はトーリックIOLで行い、残りは小さな切開またはレーザーで調整します。
セクション08 — 整列と安定性
軸を正しく合わせ、
そこに保つ。
トーリックIOLがその約束を果たすかどうかは、2つのことで決まります。手術中に正確に整列させること、そして、その後も整列したままでいることです。どちらも、この10年で劇的に進歩しました。
角膜の切開は、どんなに小さくても、その経線に沿って角膜をわずかに平坦化します。これが手術誘発乱視、すなわちSIAです。側頭側の2.2 mmの超音波乳化吸引術の切開は、通常、0.1～0.5 D程度の平坦化を誘発し、ベクトル量であるため、術者が置く位置によって、既存の乱視に加わることも、引かれることもあります。正確なトーリックの計画には、各術者が、自身の術後成績を分析して導いた、個別のSIAを把握し、切開の経線とともにトーリック計算ツールに入力することが必要です。主切開を急な軸上に置く（「軸上」切開）ことで、術者は、追加の操作なしに、SIAを活用して軽度の乱視を減らすこともできます。
セクション09 — Agaaz の製品ラインアップ
Agaaz の眼内ソリューション：
軸のために設計。
優れたトーリックの結果は、レンズだけでなく、整列中に眼を安定させる粘弾性物質や、再現性のある切開をつくる精密器具にも左右されます。Agaaz Ophthalmics は、これらの手術用溶液と器具を製造しています。Agaaz は、現在トーリックIOLを製造していません。
Agaaz の眼内ソリューションのラインアップ全体には、OP-VIEW ASとOP-FOLD ASの非球面単焦点、眼内炎予防のためのMOXGUARD前房内モキシフロキサシン、再現性のある軸上切開のための精密マイクロサージカルナイフも含まれます。 Agaaz の製品ラインアップ全体を見る →
Agaaz トーリック計算ツールで軸を計画する
ケラトメトリー、切開、手術誘発乱視を入力して、推奨されるトーリック度数、目標の軸、ずれの影響をモデル化します。この記事で用いたのと同じ正弦ベースの数学を、診察室向けに構築したものです。
トーリック計算ツールを開く →セクション10 — 成績
エビデンスが
実際に示すこと。
ランダム化試験と大規模コホートを通じて、トーリックIOLは、乱視のある眼で、患者さんが重視する成績（裸眼の遠方視力、残余の円柱度数、眼鏡からの自由）において、非トーリックの単焦点を一貫して上回ります。代表的なプール解析の結果：
セクション11 — よくある質問
よくある質問
トーリックIOLについて。
1.00 D以上の角膜正乱視がある場合は、トーリックIOLの恩恵を受ける可能性が高く、多くの術者は現在、特に多焦点／EDOFのレンズや倒乱視の場合、0.75 Dから治療します。白内障の患者さんのおよそ40%に、少なくとも0.75 Dの角膜乱視があります。未矯正の乱視は、水晶体の挿入が成功した後でも、あらゆる距離でのかすみ、二重像、継続的な眼鏡への依存を残します。トーリックIOLは、円柱度数の矯正をレンズに組み込み、角膜の急な軸に整列させるため、眼鏡なしでも遠方の視力が鮮明になりえます。決める前に、正確なバイオメトリーと角膜トポグラフィーが不可欠です。
ほとんどの術者は、約1.00 Dの角膜正乱視からトーリックIOLを勧めており、多くの術者は、特に多焦点やEDOFのレンズを入れる眼で、0.75 Dから治療します。そのような眼では、残余の円柱度数が利点を不釣り合いに損なうためです。約0.5 D未満では、通常、乱視はそのままにするか、正確に配置した切開で管理します。倒乱視の眼は、同じ大きさでも視覚的により有意なため、閾値は低くなります。決定的に重要なのは、乱視がトポグラフィーで正乱視でなければならないことです。大きさだけでは、適応は決まりません。
トーリックIOLは、その円柱軸が角膜の急な軸と一致したときにのみ、乱視を矯正します。ずれると、1度ごとに矯正の約3.3%が失われます。10°で約34%、15°で約50%、30°でほぼすべてが失われ、それを超えると、レンズは別の軸に新たな乱視を誘発します。最初の数週間の大きな回転は、短時間の再位置決めの処置で矯正できます。理想的には、水晶体嚢が支持部の周囲で線維化する前です。この容赦のない関係のために、整列の技術と回転の安定性が非常に重要なのです。
レンズは、術前のバイオメトリーとトポグラフィーに基づく、角膜の急な軸に整列させます。従来の整列では、患者さんが座位の状態（回旋偏位を考慮するため）で付けるインクの基準マークと、術中の目標マークを用います。現代のマーカーレスのデジタルシステムは、虹彩と強膜血管のレジストレーションを用いて、目標の軸を顕微鏡の視野に重ね、平均絶対誤差約2～3°を達成します。手動のマーキングより、有意に優れています。術中収差測定により、軸をリアルタイムでさらに微調整でき、それは裸眼の遠方視力の向上に直結します。
直乱視（WTR）は、最も急な角膜経線が垂直（約90°）に近く、若い眼で一般的です。倒乱視（ATR）は、急な経線が水平（約180°）に近く、角膜がWTRからATRへ移行するため、加齢とともに増えます。斜乱視は、45°または135°付近です。ATRは、同じ大きさでも視覚的により煩わしいため、術者はしばしば低い治療閾値を用い、完全に矯正します。主にATRである後面角膜乱視も、現代のトーリック計算に含める必要があります。
トーリックIOLが確実に矯正するのは、角膜の正乱視、すなわち直交する対称な経線です。円錐角膜、角膜瘢痕、過去の角膜手術後の不整な表面による不正乱視は、合わせるべき単一の急な軸がないため、矯正できません。水晶体乱視は白内障とともに除去されるため、角膜の成分のみが治療されます。術者は、トーリックレンズを勧める前に、トポグラフィーで、乱視が正乱視で角膜由来であることを確認します。不正な角膜には、ハードコンタクトレンズ、角膜の処置、または特別な計画が必要です。
1.00 D以上の角膜正乱視のある眼では、トーリックIOLは、一般に追加費用に見合います。遠方用眼鏡への依存を減らす、またはなくすからです。有意な乱視がある場合、標準的な単焦点ではこれは達成できません。査読付きの研究は、乱視のある眼で、非トーリックの単焦点に比べて、トーリックのほうが眼鏡からの自立と満足度が高いことを一貫して示しており、現代の設計では回転の安定性も優れています。価値が最も大きいのは、乱視が正乱視で、トポグラフィーが信頼でき、患者さんが眼鏡への依存を減らすことを優先する場合です。
標準的な（単焦点の）トーリックIOLは、鮮明な裸眼の遠方視力を与えるよう設計されていますが、近方作業には老眼鏡が必要です。単焦点のトーリックは老視を矯正しないためです。乱視があり、あらゆる距離で眼鏡への依存を減らしたい場合は、多焦点またはEDOFのトーリックが、円柱度数と老視の両方に同時に対処できます。トーリックでも、わずかな残余の屈折異常が残ることがあり、特定の作業に薄い眼鏡や、レーザーによる追加矯正が必要になることもあります。
参考文献とエビデンスの基盤
査読済みの
引用文献。
この記事は、12件の査読付き論文と学会ガイドラインのエビデンスを総合したものです。臨床数値は一次情報源を引用しています。個々の成績には個人差があります。
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