Большинство пациентов с кератоконусом узнают диагноз спустя годы после начала болезни. Подросток, которому постоянно меняли очки. Молодой человек, у которого зрение так и не удавалось нормально скорригировать. К моменту, когда выполнена топография и виден конус, прогрессирование уже могло отнять ткань роговицы, которая не восстанавливается.

Это руководство опубликовано Agaaz Ophthalmics — производитель офтальмологической продукции из Ахмадабада (Индия), чья продукция применяется в хирургических и диагностических процедурах более чем в 15 странах (15+). Мы пишем эти руководства, потому что глубокое понимание заболеваний глаз ведёт к более взвешенным решениям, более раннему лечению и сохранению зрения.

Кератоконус особенно распространён в Индии, ОАЭ, Саудовской Аравии, Пакистане, на Ближнем Востоке и в Северной Африке — регионах, где Agaaz Ophthalmics поддерживает активные клинические связи. Осведомлённость здесь крайне важна: подросток из Мумбаи или Дубая, у которого кератоконус выявлен рано и пролечен кросслинкингом, может сохранить отличное зрение на всю жизнь. Тому же подростку, обратившемуся пятью годами позже, может понадобиться пересадка роговицы.

Что такое кератоконус — что на самом деле происходит с роговицей

Роговица — прозрачная куполообразная передняя поверхность глаза. В здоровом глазу роговица равномерно изогнута и гладкая — она точно преломляет свет на сетчатку, формируя чёткое изображение. При кератоконусе строма роговицы (средний слой, составляющий 90% её толщины) теряет коллаген и структурную целостность на ограниченном участке — обычно в центральной или нижней части роговицы.

По мере того как роговица теряет опору в этой зоне, внутриглазное давление — нормальное давление жидкости внутри глаза — выталкивает ослабленный участок наружу. В результате формируется прогрессирующее неправильное конусовидное выпячивание. Такая неправильная форма рассеивает входящий в глаз свет, вызывая искажённое, размытое и двоящееся зрение, которое обычные очковые линзы не могут полностью скорригировать: они исправляют только правильную (симметричную) аномалию рефракции, но не неправильный астигматизм.

Слово «кератоконус» происходит от греческого: kéras (роговица) + konos (конус). Обычно заболевание начинается в подростковом возрасте или в начале третьего десятилетия и может прогрессировать 10–20 лет, прежде чем естественным образом стабилизироваться — как правило, к 35 годам. StatPearls описывает его как «прогрессирующее двустороннее эктатическое заболевание роговицы, характеризующееся конусовидным увеличением её кривизны».

Как выглядит кератоконус — топография роговицы

Топография роговицы — основной метод диагностики кератоконуса. Она создаёт цветную карту кривизны роговицы — как карту погоды, только для передней поверхности глаза. С помощью визуализатора ниже посмотрите, как меняется топография у здоровой роговицы и на разных стадиях кератоконуса.

Симптомы — что на самом деле ощущают пациенты

Кератоконус печально известен поздней или пропущенной диагностикой, потому что его ранние симптомы похожи на обычную миопию и астигматизм. Тревожные признаки, при которых нужна топография:

• Частая смена рецепта — новые очки нужны каждые несколько месяцев, а не раз в год-два. Очки, которые корригировали зрение 6 месяцев назад, уже не помогают.
• Зрение, которое очки не корригируют полностью — максимальная корригированная острота зрения снижается даже при «правильном» рецепте. Это происходит потому, что неправильный астигматизм нельзя исправить сфероцилиндрическими очковыми линзами.
• Монокулярная диплопия («двоение-тень») — двоящееся или смазанное изображение одним глазом. Это отличается от бинокулярной диплопии (два глаза, проблема на уровне мозга): при кератоконусе неровность роговицы расщепляет свет в одном глазу.
• Ореолы и «лучи» вокруг источников света — особенно ночью. Уличные фонари и автомобильные фары кажутся размазанными или расплывающимися.
• Повышенная светочувствительность (светобоязнь) — трудности при ярком свете или на солнце.
• Трение глаз — аллергический зуд заставляет тереть глаза, это усиливает кератоконус, он вызывает дискомфорт, а тот — ещё больше трения. У пациентов с атопией возникает самоподдерживающийся цикл.

Кто болеет кератоконусом — факторы риска и почему Индия и Ближний Восток в зоне повышенного риска

Кератоконус распределён неравномерно. Некоторые группы населения поражаются значительно чаще других — и понимание причин важно для профилактики.

Концентрация кератоконуса в популяциях Южной Азии и Ближнего Востока поразительна и клинически значима. Распространённость кератоконуса оценивается от 0,2 до 4790 на 100 000 человек, причём сильнее всего поражены люди ближневосточного и азиатского происхождения. В Индии в отдельных клинических сериях распространённость достигает 2,3% — более чем в 10 раз выше часто цитируемого общемирового показателя 0,2%. В ОАЭ и Саудовской Аравии КК составляет значительную часть офтальмологической нагрузки и является одним из ведущих показаний к топографии роговицы у молодых пациентов.

Четыре стадии кератоконуса

Наиболее распространённая классификация — по Амслеру — Крумейху. Понимание своей стадии помогает понять, какое лечение уместно и каков прогноз для зрения.

Лечение — все варианты

Тактика лечения кератоконуса определяется двумя вопросами: прогрессирует ли ещё заболевание? И можно ли ещё адекватно корригировать зрение нехирургическими оптическими средствами? Ниже — полный спектр лечения, от самого щадящего до самого инвазивного.

Кератоконус и хирургия катаракты — критическая точка пересечения

У многих пациентов с кератоконусом в более позднем возрасте развивается катаракта, что создаёт особенно сложную хирургическую задачу. Это важная тема и для пациента, и для офтальмологической команды.

• Расчёт оптической силы ИОЛ значительно менее точен при кератоконусе. Стандартные формулы на основе кератометрии предполагают регулярную поверхность роговицы — при КК неправильная топография вносит значительные погрешности. Нужны современные формулы на основе томографии и расчёты методом трассировки лучей. Послеоперационная рефракция менее предсказуема.
• Мультифокальные и EDOF ИОЛ, как правило, противопоказаны пациентам со значимым кератоконусом. Этим линзам для мультифокального эффекта нужна регулярная оптическая поверхность — неправильная оптика роговицы при КК его разрушает. Подходящий выбор — стандартные монофокальные ИОЛ.
• Торические ИОЛ требуют особой осторожности — неправильный астигматизм при КК не равен регулярному роговичному астигматизму, и ось торической ИОЛ, рассчитанная по стандартной топографии, может быть ненадёжной.
• Хирургия катаракты не лечит и не усугубляет кератоконус — но удаление катаракты при кератоконусе требует очень опытного офтальмохирурга, понимающего ограничения биометрии при неправильной роговице.
• Гидрофобная ИОЛ Agaaz OP-VIEW AS и гидрофильная ИОЛ OP-FOLD AS — подходящие монофокальные варианты для хирургии катаракты при лёгком и умеренном кератоконусе. Обе обеспечивают чёткую сферическую коррекцию без оптической сложности мультифокальных конструкций.

Часто задаваемые вопросы

Кератоконус на рынках Agaaz

Регионы, где работает Agaaz Ophthalmics , — это именно те регионы, где кератоконус имеет наибольшее значение.

• Индия: при распространённости 2–2,3% и населении 1,4 млрд человек в Индии потенциально десятки миллионов людей с кератоконусом. Однако доступ к топографии и кросслинкингу за пределами городских центров третичного уровня остаётся ограниченным. Вискоэластики Agaaz (PURE-HYAL) и хирургические растворы применяются в операциях на роговице, включая DALK, по всей Индии. Низкая осведомлённость о КК среди офтальмологов общего профиля — ключевой пробел в здравоохранении.
• ОАЭ и Саудовская Аравия: на этих рынках есть клиническая инфраструктура и осведомлённость пациентов для современного ведения КК. Подбор склеральных линз, INTACS, кросслинкинг и DALK выполняются в крупных центрах. В Объединённых Арабских Эмиратах ретинопатия выявлена у 19% населения с диабетом, а диабет — у до 40% людей старше 55 лет; при этом распространены и те же атопические заболевания, которые провоцируют КК. Agaaz поставляет продукцию в офтальмологические центры ОАЭ.
• Нигерия, Кения, ЮАР: КК встречается, но сильно недодиагностируется из-за ограниченного доступа к топографии. Большинство пациентов с КК в странах Африки южнее Сахары корригируют очками, пока хирургическое вмешательство не становится неизбежным. Доступные услуги кросслинкинга там, где они есть, меняют ситуацию кардинально.
• Филиппины, Вьетнам, Индонезия, Малайзия: выявляемость КК в Юго-Восточной Азии растёт по мере улучшения диагностики. Доступ к склеральным линзам и кросслинкингу улучшается в центрах третичного уровня Манилы, Хошимина и Джакарты.

Связанные руководства Agaaz Ophthalmics

Все опубликованы в Beyond Vision — офтальмологическое просвещение от Agaaz Ophthalmics, производитель точной офтальмологической продукции из Индии.

Главное

• Кератоконус — прогрессирующее заболевание роговицы, при котором роговица истончается и выпячивается в виде конуса, искажая зрение так, что очки не могут его полностью скорригировать. Обычно поражает оба глаза, начинается в подростковом возрасте и может прогрессировать 10–20 лет.
• Трение глаз — модифицируемый фактор риска № 1. OR 4,93. Перестаньте тереть глаза. Лечите аллергию, вызывающую зуд. Учите детей не тереть глаза — особенно при экземе, поллинозе или отягощённом семейном анамнезе.
• Семейный анамнез повышает риск в 25 раз. Проводите топографию роговицы всем родственникам первой степени пациентов с КК, даже без симптомов.
• Кератоконус гораздо чаще встречается в Индии, ОАЭ, Саудовской Аравии, Пакистане и на Ближнем Востоке, чем у населения западных стран. Любому человеку в этих регионах с быстро меняющейся рефракцией следует пройти топографический скрининг.
• Кросслинкинг (CXL) останавливает прогрессирование в 95% случаев. Он не обращает болезнь вспять, но предотвращает дальнейшие потери. Наиболее эффективен на стадиях 1–2, пока ткань роговицы ещё относительно здорова. Ранняя диагностика позволяет выполнить CXL рано.
• Коррекция зрения: мягкие линзы (ранняя стадия) → RGP-линзы (умеренная) → склеральные линзы (умеренная — выраженная) → INTACS (дополнительно) → DALK или СКП (тяжёлая).
• LASIK абсолютно противопоказан при кератоконусе — он может вызвать катастрофическую эктазию.
• Пациентам с кератоконусом, которым нужна хирургия катаракты: только монофокальные ИОЛ, тщательная биометрия с формулами на основе томографии, обязателен опытный хирург. Не применяйте мультифокальные и EDOF ИОЛ.