Катаракта и пресбиопия · Серия для пациентов
Один глаз — для дороги.
Другой — для страницы.
Моновидение: объяснение.
При операции по удалению катаракты с моновидением используются обычные монофокальные линзы, но глаза намеренно настраиваются по-разному: один — на даль, другой — на близь. Никаких дифракционных колец, никакого особого имплантата — лишь запланированное несоответствие, которое мозг учится объединять. Ниже — расчёт в диоптриях, кто адаптируется и чем это отличается от мультифокальных линз.
цели для ближнего глаза
при −2,5 D
в оптике
Раздел 01 — Идея
Не особая линза.
А особый план.
После операции по удалению катаракты стандартная монофокальная интраокулярная линза даёт чёткий фокус на одном расстоянии. Если оба глаза настроены на даль, большинство людей хорошо видят через комнату и на дороге, но для телефона или меню нужны очки для чтения. Моновидение — самый старый и простой способ обойти это: намеренно настроить глаза на разные расстояния.
При псевдофакичном моновидении на даль обычно настраивают ведущий глаз — тот, которым вы естественно смотрите в видоискатель камеры. Другой глаз получает линзу чуть большей оптической силы, чтобы он оставался слегка близоруким и поэтому чётко видел вблизи. Каждый глаз по отдельности видит чётко на одном расстоянии и нечётко на другом. Вместе зрительная система учится обращать внимание на то изображение, которое в фокусе, — этот процесс называется межокулярным подавлением размытия.
Та же идея десятилетиями применяется в контактной коррекции и лазерной коррекции зрения. В хирургии катаракты она особенно привлекательна, потому что оптическую силу линзы выбирают в любом случае — вопрос лишь в том, на какую цель настроить каждый глаз.
При операции по удалению катаракты с моновидением в оба глаза имплантируют стандартные монофокальные ИОЛ, но с разными целями: ведущий глаз — на даль, другой — с лёгкой миопией для работы на средней дистанции или вблизи. Мозг объединяет два изображения, подавляя размытое. Мини-моновидение (примерно от −1,0 до −1,5 D в ближнем глазу) удобно для компьютера и задач на расстоянии вытянутой руки и хорошо переносится; полное моновидение (около −2,0…−2,5 D) обеспечивает расстояние чтения, но требует больше от бинокулярного зрения. Оно позволяет избежать ореолов дифракционной мультифокальной оптики и обычно стоит дешевле — ценой некоторой потери стереозрения и неполной независимости от очков. Лучший предиктор успеха — предшествующая успешная проба с контактными линзами.
Раздел 02 — Интерактив
Где ближний глаз
на самом деле фокусирует.
Для псевдофакичного глаза дальнейшая точка ясного зрения находится примерно на расстоянии 100, делённого на миопическую цель в диоптриях, в сантиметрах. Перемещайте ползунок, чтобы изменить цель ближнего глаза, и наблюдайте, как смещается его фокус, пока глаз для дали остаётся сфокусированным на сетчатке.
Арифметика объясняет две распространённые стратегии. Цель ближнего глаза около −1,25 D даёт чёткий фокус примерно на 80 см — монитор компьютера, приборная панель, лицо собеседника через стол. Цель −2,5 D приближает его примерно к 40 см — типичному расстоянию чтения книги или телефона. За эти дополнительные сантиметры приходится платить: каждая лишняя диоптрия разницы между глазами делает два изображения на сетчатке менее похожими, и мозгу приходится больше работать, чтобы их слить.
Раздел 03 — Мини или полное
Какая разница
слишком велика?
Современная практика в основном склоняется к умеренной разнице между глазами. Чем больше анизометропия — рефракционная разница между глазами, — тем больше выигрыш вблизи и тем больше потери стереозрения и бинокулярного комфорта.
| Стратегия | Цель ближнего глаза | Зона чёткого зрения ближнего глаза | Типичный компромисс |
|---|---|---|---|
| Оба глаза на даль | Эмметропия / слабая миопия | Даль; очки для чтения вблизи | Лучший бинокулярный баланс; наибольшая зависимость от очков для чтения |
| Мини-моновидение | около −1,0…−1,5 D | Примерно 65–100 см (компьютер, приборная панель) | Хорошо переносится; для мелкого шрифта очки для чтения часто всё ещё используются |
| Полное моновидение | около −2,0…−2,5 D | Примерно 40–50 см (чтение) | Больше чтения без очков; более выраженное снижение стереозрения и больше трудностей с адаптацией |
| Перекрёстное моновидение | Цель для близи в ведущем глазу | Как выше | Иногда выбирается намеренно или с учётом предшествующей рефракционной истории; в целом встречается реже |
Исследования псевдофакичного моновидения неоднократно показывали, что стереоострота снижается по мере роста анизометропии, а умеренные цели сохраняют больше полезного стереозрения. Hayashi и соавторы в American Journal of Ophthalmology сообщили, что модифицированный (с меньшей разницей) подход к моновидению обеспечивал хорошую бинокулярную зрительную функцию на разных расстояниях, а обзоры литературы по моновидению, включая широкий обзор Evans 2007 года в Ophthalmic and Physiological Optics, описывают снижение стереопсиса и бинокулярной суммации как основные, предсказуемые издержки метода.
Раздел 04 — Отбор пациентов
Кто обычно адаптируется,
а кому стоит подумать дважды.
Моновидение хорошо подходит многим и плохо — некоторым. Тщательный отбор важнее точного числа диоптрий.
У 64-летнего человека, который десять лет комфортно носил контактные линзы по схеме моновидения, развивается катаракта на обоих глазах. Поскольку мозг уже научился объединять глаз для дали и глаз для близи, хирургический план просто воспроизводит эту схему с монофокальными ИОЛ: ведущий глаз — на даль, парный глаз — на цель мини-моновидения. После операции пациент читает с телефона и водит машину без очков, а для долгого чтения мелкого шрифта держит очки для чтения.
Раздел 05 — Доказательства
Моновидение или мультифокальная ИОЛ:
что показывают исследования.
Очевидная альтернатива моновидению — мультифокальная, трифокальная ИОЛ или EDOF (ИОЛ с расширенной глубиной фокуса), которая даёт обоим глазам диапазон фокуса в одной оптике. Прямые сравнения указывают на устойчивый компромисс.
Иллюстративная визуализация направления результатов сравнительных исследований (Wilkins et al. 2013; Zhang et al. 2011; обзор Labiris et al. 2017) — см. литературу. Это не объединённые величины эффекта метаанализа.
В крупнейшем рандомизированном сравнении — исследовании Moorfields, опубликованном Wilkins и соавторами в Ophthalmology в 2013 году, — пациентов с двусторонней катарактой распределили на мультифокальные ИОЛ или монофокальное моновидение. Группа мультифокальных линз достигла большей независимости от очков, но чаще сообщала о нежелательных ореолах и засветах; в целом зрительная функция по оценке пациентов существенно между группами не различалась. Zhang и соавторы в Journal of Cataract & Refractive Surgery в 2011 году пришли к аналогичному выводу, сравнив дифракционные мультифокальные линзы с моновидением: оба подхода давали хорошее функциональное зрение с привычным компромиссом между независимостью вблизи и фотическими побочными эффектами.
Систематический обзор псевдофакичного моновидения Labiris и соавторов (International Journal of Ophthalmology, 2017) охарактеризовал метод как эффективную и менее затратную стратегию коррекции пресбиопии с высокой удовлетворённостью у правильно отобранных пациентов, отметив при этом различия в определениях и целях между исследованиями.
при −1,25 D
при −2,5 D
две разные цели
Раздел 06 — Ограничения, честно
Чего моновидение
не делает.
Моновидение снижает зависимость от очков, но редко устраняет её полностью. Знание ограничений заранее — это разница между довольным и разочарованным пациентом.
| Ограничение | Что это значит в повседневной жизни |
|---|---|
| Сниженное восприятие глубины | Тонкие стереоскопические задачи — вдеть нитку в иголку, некоторые виды спорта, точная ручная работа — могут ощущаться менее чёткими. |
| Ночное вождение | Поскольку один глаз слегка близорук, некоторые предпочитают ночью тонкие очки для дали, уравнивающие оба глаза. |
| Очень мелкий шрифт | При мини-моновидении для длительного чтения или очень мелкого текста часто всё ещё нужны очки для чтения. |
| Адаптация | Меньшинство так и не чувствует себя полностью комфортно с разницей между глазами; варианты — очки, лазерная докоррекция или, редко, замена ИОЛ. |
Раздел 07 — FAQ
Частые вопросы
о моновидении.
Моновидение (также называемое blended vision — смешанным зрением) — это стратегия планирования линз, а не особая линза. В оба глаза имплантируют стандартные монофокальные интраокулярные линзы, но их оптическая сила подбирается по-разному: один глаз, обычно ведущий, настраивается на чёткое зрение вдаль, а другой намеренно оставляют слегка близоруким, чтобы он фокусировался на расстоянии компьютера или чтения. Мозг учится использовать тот глаз, который в фокусе для текущей задачи.
Это зависит от хирурга и пациента. При распространённом подходе, который часто называют мини-моновидением, ближний глаз оставляют близоруким примерно на −1,0…−1,5 диоптрии; это даёт чёткое зрение примерно на расстоянии вытянутой руки и компьютера, при этом глаза остаются достаточно близкими, чтобы комфортно работать вместе. При полном моновидении цель составляет около −2,0…−2,5 диоптрии для расстояния чтения — ценой большей разницы между глазами, которую некоторым людям переносить труднее.
Наиболее подходящие кандидаты — люди, ранее успешно носившие контактные линзы по схеме моновидения. Подойти оно может и тем, кто хочет меньше зависеть от очков для чтения, но предпочитает монофокальную оптику мультифокальным или трифокальным линзам, например из-за ночного вождения или опасений по поводу ореолов. Как правило, к нему подходят с большей осторожностью у людей с косоглазием или слабым бинокулярным зрением в анамнезе, у тех, чья работа во многом зависит от точной оценки глубины, и у пациентов, которые не могут заранее опробовать такую схему.
Часто да. Если состояние глаз и рефракция позволяют, проба с контактными линзами, имитирующая запланированную разницу между глазами, даёт пациенту возможность испытать моновидение в повседневной жизни до имплантации линз. Это возможно не всегда, особенно при плотной катаракте, но когда возможно — это один из самых полезных способов предсказать, адаптируется ли мозг.
Универсально лучшего варианта нет. Рандомизированные и сравнительные исследования показали, что мультифокальные линзы, как правило, обеспечивают более полную независимость от очков для чтения, а моновидение с монофокальными линзами, как правило, позволяет избежать ореолов и засветов, связанных с дифракционной оптикой, и обычно обходится дешевле. В ряде сравнений удовлетворённость по оценке пациентов была в целом сопоставимой. Правильный выбор зависит от зрительных приоритетов, состояния глаз и готовности принять тот или иной компромисс.
Большинство тех, кто адаптируется, делают это в первые недели. Если дисбаланс остаётся некомфортным, варианты включают очки, уравнивающие глаза для конкретных задач, например ночного вождения, лазерную рефракционную докоррекцию или в некоторых случаях замену ИОЛ. Это одна из причин, по которым многие хирурги сначала оперируют глаз для дали, а затем подтверждают план, прежде чем окончательно определить цель для ближнего глаза.
Литература и доказательная база
Рецензируемые
источники.
Это руководство носит образовательный характер и не заменяет индивидуальную консультацию. Целевую рефракцию линз выбирает ваш хирург на основе вашей биометрии, состояния глаз и зрительных потребностей.
Читайте также
Связанные руководства
из Beyond Vision.
Начните писать здесь...
Моновидение при операции по удалению катаракты: монофокальные ИОЛ