Neuro-ophtalmologie · Série patients
Vous vous réveillez et une partie
d’un œil a disparu.
Le nerf optique a fait un AVC.
La neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique, ou NAION, est la lésion soudaine du nerf optique la plus fréquente après 50 ans. Elle est indolore, apparaît souvent dès le réveil, et un nouveau nom lui est désormais associé dans l’actualité : le sémaglutide. Voici ce qui se passe à l’intérieur du nerf, qui est à risque, et ce que disent les données sur la récupération de la vision.
de survenue
en 5 ans
(estimation de l’EMA)
Section 01 — Ce qui se passe réellement
Un embouteillage
au fond de l’œil.
Environ 1,2 million de fibres nerveuses quittent la rétine par une seule ouverture au fond de l’œil, la papille optique, large d’environ 1,5 à 2 mm. Elles se faufilent à travers un tamis de tissu conjonctif et se dirigent vers le cerveau. Le sang qui les maintient en vie arrive par de petites branches des artères ciliaires postérieures courtes. Si cet apport diminue, ne serait-ce que pendant quelques heures, les fibres de la tête du nerf gonflent et commencent à mourir.
C’est la NAION. Le mot « antérieure » signifie que la lésion se situe à l’avant du nerf, là où elle peut être vue : à l’examen, la papille paraît œdémateuse, souvent avec de petites hémorragies en flammèche à son bord. « Non artéritique » signifie que l’apport sanguin a failli pour des raisons vasculaires telles qu’une tension artérielle nocturne basse, une papille encombrée ou une maladie des petits vaisseaux, plutôt qu’à cause des artères enflammées de l’artérite à cellules géantes.
Un gonflement dans un espace étroit aggrave les choses. Une tête du nerf gonflée comprime ses propres capillaires, ce qui réduit encore le flux sanguin. Les cliniciens parlent d’un effet de type syndrome des loges, ce qui aide à expliquer pourquoi certains patients s’aggravent au cours des premiers jours ou semaines avant que les choses ne se stabilisent.
La NAION est une chute soudaine du flux sanguin vers l’avant du nerf optique. Elle provoque une perte de vision indolore dans un œil, souvent remarquée au réveil, généralement sous la forme d’une moitié supérieure ou inférieure manquante de la vision ou d’un assombrissement général. Elle touche surtout les personnes de plus de 50 ans ayant une petite papille optique encombrée et des facteurs de risque vasculaires tels que l’hypertension, le diabète ou l’apnée du sommeil. Aucun traitement n’a été démontré comme rétablissant la vision, mais une minorité non négligeable s’améliore spontanément. La première priorité est d’écarter l’artérite à cellules géantes, qui y ressemble, menace les deux yeux en quelques jours et nécessite immédiatement des stéroïdes à haute dose.
Section 02 — Interactif
Le « disque à risque » :
pourquoi une petite excavation compte.
Le facteur de risque anatomique le mieux établi de la NAION est une petite papille optique avec une excavation centrale faible ou absente. Toutes les fibres doivent encore passer par l’ouverture ; une petite papille les tasse donc étroitement. Déplacez le curseur du rapport cup/disc ci-dessous et basculez entre une papille normale, l’œdème aigu de la NAION et la papille pâle laissée des semaines plus tard.
Une papille encombrée est fréquente, et la plupart des personnes qui en ont une ne font jamais de NAION. C’est une prédisposition, et non un diagnostic. Elle explique deux choses que les patients demandent souvent. Premièrement, pourquoi l’autre œil est à risque : l’anatomie de la papille tend à être similaire dans les deux yeux. Deuxièmement, pourquoi le glaucome et la NAION paraissent si différents, bien que tous deux lèsent le nerf optique. Le glaucome agrandit l’excavation sur des années, tandis que l’œil le plus sujet à la NAION part généralement presque sans excavation.
Section 03 — L’affection d’urgence qui lui ressemble
Artéritique ou non :
la question qui
doit être posée en premier.
La neuropathie optique ischémique antérieure existe sous deux formes. La forme non artéritique représente la grande majorité, environ neuf cas sur dix. La forme artéritique est causée par l’artérite à cellules géantes (ACG), une inflammation des artères de moyen et gros calibre chez les personnes de plus de 50 ans. Elle est moins fréquente et bien plus dangereuse, car sans traitement le second œil peut être perdu en quelques jours.
| Caractéristique | Non artéritique (NAION) | Artéritique (ACG) |
|---|---|---|
| Âge typique | Généralement 50–70 ans, parfois plus jeune | Presque toujours plus de 50 ans, plus souvent plus de 70 ans |
| Symptômes en dehors de l’œil | Généralement aucun | Nouveaux maux de tête, sensibilité du cuir chevelu, douleur de la mâchoire à la mastication, perte de poids, fièvre, raideur des épaules et des hanches |
| Perte de vision | Variable, souvent modérée | Souvent sévère ; de brefs épisodes de cécité peuvent précéder |
| Aspect de la papille | Œdémateuse, souvent hyperhémiée ; papille encombrée dans l’œil adelphe | Œdème souvent blanc crayeux ; l’excavation de l’œil adelphe peut être normale |
| Analyses de sang | VS et CRP généralement normales | VS et CRP généralement élevées ; les plaquettes peuvent être élevées |
| Traitement | Aucun traitement démontré ; prise en charge des facteurs de risque | Stéroïdes à haute dose instaurés immédiatement, avant les résultats de la biopsie |
Section 04 — Qui en est atteint
Facteurs de risque :
la papille, les vaisseaux
et la nuit.
On estime que la NAION touche environ 2 à 10 personnes pour 100 000 de plus de 50 ans chaque année dans les populations occidentales. Elle a rarement une cause unique. Généralement, plusieurs facteurs s’empilent sur une papille structurellement encombrée.
D’autres associations sont rapportées, avec des données plus faibles ou débattues. Elles comprennent certains médicaments (inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 comme le sildénafil, et l’amiodarone), une perte de sang importante ou une hypotension pendant une chirurgie et, rarement, la période suivant une chirurgie de la cataracte ou une autre chirurgie oculaire. Aucune de ces associations n’est une raison d’arrêter de vous-même un médicament prescrit. Chacune doit être discutée avec le médecin prescripteur, surtout si la NAION a déjà touché un œil.
Section 05 — La question du sémaglutide
Ozempic, Wegovy
et le nerf optique :
ce que l’on sait réellement.
En 2024, une étude rétrospective menée dans un seul centre de neuro-ophtalmologie à Boston a rapporté que les patients à qui du sémaglutide avait été prescrit avaient un risque de NAION nettement plus élevé que des patients appariés sous d’autres médicaments, aussi bien chez les personnes atteintes de diabète de type 2 que chez celles traitées pour un surpoids ou une obésité. Ces médicaments étant très largement utilisés, ce rapport a attiré beaucoup d’attention.
Les études rétrospectives ne peuvent pas prouver la causalité, et des travaux ultérieurs à partir de bases de données plus vastes ont donné des résultats contrastés, beaucoup trouvant une augmentation plus faible ou nulle. Les autorités de santé ont examiné les données. En juin 2025, le Comité pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC) de l’Agence européenne des médicaments a conclu que la NAION est un effet indésirable très rare du sémaglutide, pouvant toucher jusqu’à 1 personne sur 10 000 qui en prend, et a recommandé la mise à jour des informations sur le produit.
Section 06 — Les données sur la récupération
L’essai qui a arrêté
une chirurgie, et ce qu’il
nous a appris.
Au début des années 1990, la décompression de la gaine du nerf optique (découper une fenêtre dans la gaine entourant le nerf pour relâcher la pression) était un traitement répandu de la NAION. L’Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial (IONDT) a randomisé les patients entre chirurgie et surveillance attentive. Il a été arrêté prématurément. La chirurgie n’aidait pas et semblait causer un préjudice.
Proportions arrondies issues des résultats à 6 mois de l’IONDT (JAMA 1995). La longueur des barres est approximative ; voir les références pour la source primaire.
L’essai a laissé une seconde conclusion, plus encourageante. Sans traitement, une part substantielle des patients s’améliorait d’elle-même. Beaucoup de personnes s’attendent à ce que la NAION soit permanente et complète, mais l’acuité centrale récupère souvent en partie, même lorsqu’une bande de perte de champ subsiste. Depuis l’IONDT, les stéroïdes, les médicaments qui réduisent la coagulation ou améliorent le flux sanguin, les injections dans l’œil et les agents neuroprotecteurs ont tous été étudiés. Aucun n’a encore montré de bénéfice net et reproductible dans un essai randomisé de haute qualité.
chirurgie (IONDT, 6 mois)
en ~5 ans
de l’œdème papillaire
Section 07 — La suite
Le bilan,
et la protection de
l’autre œil.
La NAION est un diagnostic clinique. Il repose sur l’anamnèse, un examen avec dilatation des deux papilles optiques, un champ visuel et, de plus en plus, une OCT de la couche des fibres nerveuses. Le bilan vise à confirmer le schéma, à exclure les affections qui y ressemblent et à trouver les facteurs de risque encore modifiables.
| Étape | Pourquoi il est réalisé |
|---|---|
| VS, CRP, numération formule sanguine (plus de 50 ans) | Dépister une artérite à cellules géantes le jour même |
| Champs visuels et OCT | Cartographier le déficit, et suivre l’œdème et la perte ultérieure de fibres nerveuses |
| Tension artérielle, glycémie, lipides | Identifier et traiter les facteurs de risque vasculaires |
| Évaluation de l’apnée du sommeil | Fréquente, traitable et fortement associée à la NAION |
| Revue des médicaments | Examiner l’horaire des comprimés antihypertenseurs et les médicaments aux associations rapportées, avec le prescripteur |
| IRM (cas sélectionnés) | Si une douleur, un âge plus jeune, une progression ou des caractéristiques atypiques évoquent une névrite optique, une compression ou une autre cause |
Un homme atteint d’hypertension traitée et qui ronfle fort remarque au réveil que la moitié inférieure de la vision de son œil droit paraît « ombrée ». Il n’y a ni douleur ni maux de tête. Le médecin trouve une papille droite œdémateuse avec une petite hémorragie, et la papille gauche est petite, presque sans excavation. La VS et la CRP sont normales. Le diagnostic est une NAION. Rien ne l’inverse, mais une étude du sommeil montre une apnée obstructive du sommeil importante, et la dose du soir de son traitement antihypertenseur est revue avec son médecin. À trois mois, son acuité s’est améliorée de deux lignes. Le déficit du champ inférieur demeure, et l’objectif est désormais de protéger l’œil gauche.
Vivre avec une NAION signifie généralement s’adapter plutôt que perdre ses fonctions. Avec un bon œil, la plupart des personnes continuent de lire et, selon les règles locales, de conduire. La perte de champ de la moitié inférieure peut rendre les escaliers et les trottoirs plus difficiles. Les services de basse vision et l’habitude simple de balayer le regard vers le bas aident. L’étape à long terme la plus importante est la moins glamour : contrôler les risques vasculaires et liés au sommeil qui placent le second œil dans la même situation.
Section 08 — FAQ
Questions fréquentes
sur la NAION.
La neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (NAION) est une perte soudaine de l’apport sanguin à l’avant du nerf optique, là où il entre dans l’œil. La tête du nerf gonfle, des fibres nerveuses sont lésées et la vision baisse dans un œil, généralement sans douleur et souvent remarquée au réveil. C’est la neuropathie optique aiguë la plus fréquente chez les personnes de plus de 50 ans. « Non artéritique » signifie qu’elle n’est pas causée par une inflammation des artères, ce qui la distingue de la forme due à l’artérite à cellules géantes.
On l’appelle souvent un AVC du nerf optique, et la comparaison est juste en ce sens que le flux sanguin fait défaut et que des tissus sont lésés. Ce n’est pas la même chose qu’une occlusion de l’artère centrale de la rétine, qui bloque l’artère principale de la rétine elle-même et est traitée comme une urgence de type AVC. Les deux nécessitent une évaluation le jour même, car les distinguer, et écarter une artérite à cellules géantes, détermine la suite.
En partie. Dans l’Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial, environ quatre patients sur dix simplement observés s’étaient améliorés d’au moins trois lignes d’acuité à six mois. Une grande partie de la perte de champ visuel, souvent une bande manquante dans la moitié inférieure ou supérieure de la vision, tend à persister. L’œdème s’atténue en six à huit semaines environ et laisse une papille plus pâle.
Un lien a été rapporté et pris au sérieux. Une étude rétrospective de 2024 menée dans un centre américain a trouvé un risque de NAION plus élevé chez les patients à qui du sémaglutide avait été prescrit, et des études ultérieures ont donné des estimations contrastées et généralement plus faibles. En 2025, le comité de sécurité de l’Agence européenne des médicaments a conclu que la NAION est un effet indésirable très rare du sémaglutide, touchant jusqu’à environ 1 utilisateur sur 10 000. Toute personne sous ces médicaments qui remarque une perte de vision soudaine doit consulter un ophtalmologiste en urgence, et ne doit pas arrêter ni modifier le médicament sans en parler à son prescripteur.
Cela peut arriver. Dans le suivi à long terme de la cohorte de l’essai de décompression, environ 15 % des patients ont développé une NAION dans le second œil en cinq ans. Comme la papille optique encombrée qui prédispose à la NAION est généralement présente dans les deux yeux, la prise en charge de facteurs de risque tels que l’apnée du sommeil, la tension artérielle et le diabète compte pour protéger l’œil adelphe.
Il n’existe aucun traitement démontré qui rétablisse la vision. La chirurgie de décompression de la gaine du nerf optique a été testée dans un essai randomisé dans les années 1990 et a été arrêtée prématurément parce qu’elle n’aidait pas et pouvait avoir causé un préjudice. Les stéroïdes et d’autres médicaments ont été étudiés sans bénéfice net. La prise en charge consiste à écarter l’artérite à cellules géantes, qui est traitable et urgente, et à réduire les facteurs de risque vasculaires pour protéger l’autre œil.
Références et base de données probantes
Citations
évaluées par les pairs.
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